全球哮喘處理和預(yù)防策略PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1全球哮喘處理和預(yù)防策略全球哮喘處理和預(yù)防策略 無(或2次/周)日間癥狀 無日?；顒雍瓦\動受限 無夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒 無需(或2次/周)接受緩解藥物治療 肺功能正?；蚪咏?無哮喘急性加重以哮喘臨床控制為核心的哮喘治療模式第1頁/共69頁Am J Respir Crit Care Med 2010,165:A489流行病學(xué)流行病學(xué)第2頁/共69頁嚴(yán)重哮喘嚴(yán)重哮喘36%中度哮喘中度哮喘31%輕度哮喘輕度哮喘33%Robertson, Pediatr Pulmonol, 2010哮喘死亡與疾病嚴(yán)重度的關(guān)系哮喘死亡與疾病嚴(yán)重度的關(guān)系第3頁/共69頁第4頁/共69頁哮喘的定義哮喘的定

2、義v 氣道的慢性炎癥性疾患v 多種細(xì)胞和細(xì)胞組份參與v 慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加v 廣泛、多變的可逆性氣流受限v 反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀v 常在夜間和或清晨發(fā)作、加劇，可自行/經(jīng)治療緩解第5頁/共69頁哮喘病理生理學(xué)支氣管高反應(yīng)性平滑肌增生/體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多炎癥細(xì)胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應(yīng)氣道分泌物增加上皮損傷細(xì)胞增生 （平滑肌細(xì)胞、黏液腺）基質(zhì)蛋白沉積增加基底膜增厚血管新生平滑肌平滑肌功能障礙功能障礙氣道氣道炎癥炎癥氣道重塑氣道重塑第6頁/共69頁哮喘病理生理學(xué)Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2010氣道炎癥氣道炎癥平滑肌

3、平滑肌功能障礙功能障礙氣道氣道重塑重塑沙美特羅LABA氟替卡松ICS支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性增生炎癥介質(zhì)釋放炎癥細(xì)胞浸潤/活化粘膜水腫細(xì)胞的增殖上皮損傷基底膜增厚哮喘加重哮喘加重第7頁/共69頁上皮細(xì)胞黏膜下層平滑肌氣道腔第8頁/共69頁IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8GM-CSFC-kitIL-6Th-2Th-1Th-0B細(xì)胞樹突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞 ICS+LABA介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞許多的細(xì)胞及組分在哮喘疾病中起作許多的細(xì)胞及組分在哮

4、喘疾病中起作用用淋巴細(xì)胞是主要的調(diào)控細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞Th1/Th2細(xì)胞因子失衡第9頁/共69頁哮喘發(fā)病機制哮喘發(fā)病機制炎 癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)第10頁/共69頁導(dǎo)致哮喘發(fā)作的因素v變應(yīng)原v空氣污染物v呼吸道感染v運動和通氣過度v氣候改變v二氧化硫v食物添加劑、藥物第11頁/共69頁導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險因素宿主因素遺傳易感性特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別種族/裔屬環(huán)境因素室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原職業(yè)致敏物吸煙空氣污染呼吸系感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟因素家

5、庭結(jié)構(gòu)食物和藥物肥胖第12頁/共69頁肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（黏液分泌 水腫 血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘的發(fā)病金字塔第13頁/共69頁氣道炎癥氣道炎癥氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng)氣道重塑氣道重塑哮喘癥狀哮喘癥狀第14頁/共69頁哮喘病人哮喘病人正常人正常人氣道炎癥氣道炎癥第15頁/共69頁哮喘時的上皮損傷及基膜重塑哮喘哮喘正常正常第16頁/共69頁Holloway et al. Asthma and Rhinitis. 2010.管腔管腔上皮下上皮下基底膜基底膜平滑肌平滑肌第17頁/共69頁上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤血管擴張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP, Expert P

6、anel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991. 氣道平滑肌 哮喘時的氣道形態(tài)學(xué)改變第18頁/共69頁肺功能檢查肺功能檢查 診斷哮喘診斷哮喘 哮喘評價：哮喘評價： 氣氣 流流 受受 阻阻 導(dǎo)導(dǎo) 致致 各各 種種 癥癥 狀狀Global Initiative for Asthma 第19頁/共69頁第20頁/共69頁咳嗽喘息呼吸困難 尤其： 活動后 吸入冷空氣后 夜間 感冒后 突然發(fā)作性 胸悶 呼吸時產(chǎn)生 哮鳴音 尤其： 間歇性或多變 活動后出現(xiàn) 夜間發(fā)作?提示哮喘的核心癥狀第21頁/

7、共69頁Global Initiative for Asthma 第22頁/共69頁第23頁/共69頁Global Initiative for Asthma (2009)第24頁/共69頁Global Initiative for Asthma (2010)60040020000123456時間時間 (days)PEF (L)after bdbefore bd uncontrolled asthma with within and between-day variation note response of a reduced morning PEF to a bronchodilator

8、(bd)第25頁/共69頁第26頁/共69頁第27頁/共69頁病史病史典型典型反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽多與接觸刺激性因素有關(guān)。癥狀可緩解有節(jié)律性波動規(guī)律不典型不典型體檢體檢異常異常哮鳴音呼氣相延長無異常無異常 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)肺功能肺功能通氣功能PEF監(jiān)測阻塞性障礙正常舒張試驗激發(fā)試驗排除其他肺部疾病陽性變異率 正常陰性陽性陰性COPD ？第28頁/共69頁第29頁/共69頁第30頁/共69頁第31頁/共69頁Neville et al. Eur Respir J 201002,0004,0006,0008,00012410,000病人數(shù)BTS guidelines step未得到控制需要升級治

9、療的%*5354.6%67.6%55.4%n=15,649BTS, British Thoracic Society(每日使用每日使用 短效短效 2-激動劑激動劑2次表示病情未得到控制次表示病情未得到控制)第32頁/共69頁持續(xù)有癥狀持續(xù)有癥狀體力活動有限體力活動有限每天有癥狀每天有癥狀影響活動和睡眠影響活動和睡眠頻繁頻繁每周每周1次次每個月每個月 2次，但次，但 30%60 - 80% 預(yù)計值預(yù)計值變異率變異率 30%80% 預(yù)計值預(yù)計值變異率變異率20 - 30%治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級癥狀夜間癥狀FEV1或峰流速重度持續(xù)（第4級）中度持續(xù)（第3級）輕度持續(xù)（第2級）間歇狀態(tài)（第1級）每

10、周每周1次，次，發(fā)作間歇無癥狀發(fā)作間歇無癥狀GINA 2010 每個月每個月 2次次80% 預(yù)計值預(yù)計值變異率變異率 20%第33頁/共69頁重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重程度分級嚴(yán)重程度分級中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作病人目前癥狀及病人目前癥狀及肺功能肺功能原設(shè)定的治療級別原設(shè)定的治療級別重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重

11、度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重程度分級嚴(yán)重程度分級中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作病人目前癥狀及病人目前癥狀及肺功能肺功能原設(shè)定的治療級別原設(shè)定的治療級別第34頁/共69頁第35頁/共69頁第36頁/共69頁第37頁/共69頁全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2010年)第38頁/共69頁加吸入長效加吸入長效 2 2激動劑激動劑加倍劑量吸入激素加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿加緩釋茶堿加抗白三烯藥物加抗白三烯藥物 傳統(tǒng)認(rèn)

12、為：傳統(tǒng)認(rèn)為：吸入低劑量激素吸入低劑量激素+SABA+SABAGINA2010第39頁/共69頁達(dá)到哮喘控制的時間達(dá)到哮喘控制的時間Woolcock, ERS 2000Woolcock, ERS 2000100 % 改善改善年年月月日日周周無夜間癥狀無夜間癥狀PEF amFEV1氣道高反氣道高反應(yīng)應(yīng) 不需使用短效不需使用短效 2 2激動劑激動劑第40頁/共69頁第41頁/共69頁快速緩解用藥快速緩解用藥長期控制用藥長期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年)第42頁/共69頁輕度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)舒利迭50/100 bid-50/250 bid舒利迭50/250 bid間歇發(fā)作輔舒酮

13、125必可酮250或 1噴qd輔舒酮125必可酮250或 1噴,bidICS+LABA萬托林按需使用輔舒酮125必可酮250或 1-2噴,qd若控制不好，此建議僅供參考，具體詳見GINA 2002第43頁/共69頁 一 級 二 級 三 級 四 級 降 級 治 療 間 斷 發(fā) 作 輕 度 持 續(xù) 中 度 持 續(xù) 嚴(yán) 重 持 續(xù) 適級開始治療適級開始治療 哮喘控 制至少 3個月降級治療Global Initiative for Asthma (2009)第44頁/共69頁第45頁/共69頁平滑肌平滑肌功能障礙功能障礙氣道炎癥氣道炎癥氣道重塑氣道重塑支氣管狹窄支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性平滑肌

14、增生平滑肌增生炎性介質(zhì)釋放炎性介質(zhì)釋放炎癥細(xì)胞的浸潤炎癥細(xì)胞的浸潤/ /活化活化血管滲漏增加，粘膜水腫血管滲漏增加，粘膜水腫炎性介質(zhì)釋放炎性介質(zhì)釋放上皮損傷增生上皮損傷增生基底膜增厚及結(jié)構(gòu)細(xì)胞增殖基底膜增厚及結(jié)構(gòu)細(xì)胞增殖哮喘癥狀哮喘癥狀/ /病情加重病情加重氟替卡氟替卡松松ICSICS 沙美沙美特羅特羅 LABALABAJohnson. Curr Allergy Clin Immunol 2010第46頁/共69頁b b2 2激動劑激動劑增高增高細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)cAMPcAMP水平，可水平，可激活激活蛋白激酶蛋白激酶A（PKAPKA）及）及有絲分有絲分裂素活化蛋白激酶裂素活化蛋白激酶(MAPK)(

15、MAPK)，從而加速糖皮質(zhì)激素受體核轉(zhuǎn)移，從而加速糖皮質(zhì)激素受體核轉(zhuǎn)移 2激動劑激動劑 2-受體受體皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素GRE胞核胞核類固醇反應(yīng)基因類固醇反應(yīng)基因mRNA蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素受體受體熱休克熱休克蛋白蛋白90MAPK蛋白激酶蛋白激酶A cyclic AMP皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 與與 2-2-激動劑的相互作用激動劑的相互作用第47頁/共69頁第48頁/共69頁ICS吸入激素與吸入長效吸入激素與吸入長效 2受體激動劑受體激動劑聯(lián)合聯(lián)合治療是今后治療是今后15年哮喘的最佳治療方案年哮喘的最佳治療方案第49頁/共69頁教育教育評價和監(jiān)評價和監(jiān)護護哮喘哮喘避免誘因避免誘因急性發(fā)作的急性發(fā)作

16、的 治療計劃治療計劃規(guī)律隨訪規(guī)律隨訪Global Initiative for Asthma 建立個建立個人診治人診治計劃計劃第50頁/共69頁哮喘管理的六個方面1.教育患者教育患者2.評估和監(jiān)測嚴(yán)重程度評估和監(jiān)測嚴(yán)重程度3.避免接觸危險因素避免接觸危險因素4.建立長期醫(yī)療計劃：建立長期醫(yī)療計劃：成人和兒童成人和兒童5.建立急性發(fā)作的處理建立急性發(fā)作的處理計劃計劃6.定期隨訪定期隨訪第51頁/共69頁第52頁/共69頁哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)n最少的最少的( (最好沒有最好沒有) )慢性癥狀慢性癥狀n最少的最少的( (不經(jīng)常不經(jīng)常) )發(fā)作發(fā)作n沒有急診沒有急診n最少的最少的( (最好沒有最好沒有) )按需使用按需使用 2 2受體激受體激動劑動劑n沒有活動限制沒有活動限制( (包括運動包括運動) )n晝夜晝夜PEFPEF變異小于變異小于20%20%n( (接近接近) )正常正常PEFPEFn最少的最少的( (或沒有或沒有) )藥物治療不良反應(yīng)藥物治療不良反應(yīng)PEF：峰值呼氣流速：峰值呼氣流速第53頁/共69頁第54頁/共69頁第55頁/共69頁第56頁/共69頁第57頁/共69頁第58頁/共69頁第59頁/共69頁第60頁/共69頁第61頁/共69頁第62頁/共69頁接診評估病史、體檢