CRRT連續(xù)性血液凈化

1、1連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化 Continuous Blood Purification 郭 偉2起源及發(fā)展史1941認識 ARF（急性腎功能衰竭）1943ARF 應用血液透析(IHD)1946ARF 應用腹膜透析(PD)3起源及發(fā)展史1960 Scribner 等提出 CRRT 概念1977 Kramer 等首次應用連續(xù)性血液濾過（CAVH）治療一例對利尿劑抵抗的水腫患者 至此，腎臟替代治療開始由間歇轉為持續(xù)，由透析轉為超濾，強化了調整水鹽代謝的功能4起源及發(fā)展史1977Continuous arteriovenous hemofiltrationCAVH1983Continuous ve

2、novenous hemofiltrationCVVHArteriovenous slow continuous ultrafiltra-tionAVSCUFvenovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF1984Continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD1986Continuous venovenous hemodialysisCVVHD5起源及發(fā)展史1986Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDFContinuous venovenous hem

3、odiafiltrationCVVHDF1995Continuous high flux dialysisCHFDHigh volume hemofiltrationHVHF1997Continuous pladmafiltration adsorptionCPFA6起源及發(fā)展史 上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質的血液凈化技術。 CRRT治療已用于非腎臟疾病 命名為連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification,CBP）更為確切7血液凈化溶質清除原理 彌

4、散 Diffusion 對流 Convection 吸附 Adsorption8彌散 經由半透膜兩側的血液及透析液中的分子，在限定的空間內自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側轉運至低濃度一側。 腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜 應用于透析（dialysis）中9彌散模式圖10彌散清除率 清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側物質濃度差有關 對血液中小分子溶質（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質（細胞因子等）因為血液中小分子溶質的濃度高，膜內外濃度差大，其次，同樣的膜對小分子溶質阻力小11對流 在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動，液體中

5、的溶質也隨之通過半透膜，這種方法即為對流 人的腎小球以對流清除溶質和水分 應用于血液濾過（hemofiltration）中12對流模式圖13對流清除率 C=SQuf=SLpATMP S為篩過系數，與膜的特點，溶質大小有關，小分子溶質S為1 Quf為超濾率 LP為膜的超濾系數，與膜的材料及結構有關，大于20為高通量膜 A為膜的面積 TMP(Pbin+Pbout)/2P膠體 (Pdin+Pdout)/214彌散與對流的比較 透析對小分子溶質清除好于濾過 應用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質清除已接近透析方式 透析無法達到濾過對中大分子溶質的清除效果 血液濾過為等滲脫水，血流動力學穩(wěn)定 因此，臨

6、床中多使用血液濾過模式back15吸附 溶質吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果 應用于血液灌流等模式中16全血吸附活性炭膽紅素、藥物陽離子交換樹脂鉀離子多粘菌素內毒素、細胞因子聚乙烯亞胺包被大孔珠 低分子量毒素聚丙烯酰胺多孔珠脂蛋白17血漿吸附陽離子交換樹脂鉀免疫吸附細胞因子、TNF微粒解毒系統(tǒng)脂蛋白18全血與血漿對比 優(yōu)點：無需分離血漿，操作簡單 缺點：血小板破壞，生物相容性差19吸附的清除率 對某些溶質或特定溶質起作用 與溶質濃度關系不大 與溶質和吸附物質的化學親和力及吸附面積有關20小分子物質 氯化鈉氯化鈉 Sodium Chloride 58.5 尿素

7、尿素 Urea 60 磷酸磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐肌酐 Creatinine 113 尿酸尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖葡萄糖 Glucose 180 21中分子物質多肽多肽 Peptide A 778 維生素維生素B12 Vitamin B12 1355菊糖菊糖 Inulin 5200 微球蛋白微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素肝素 Heparin 11200肌球蛋白肌球蛋白 Myoglobin 17000因子因子D Factor D 24000白介素白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶蛋白酶 Pepsin 3500

8、0腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 22大分子量物質前白蛋白前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白白蛋白 Albumin 66000 血紅蛋白血紅蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原凝血酶原 Prothrombin 68000轉鐵蛋白轉鐵蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白免疫球蛋白G IgG 160000纖維蛋白原纖維蛋白原 Fibrinnogen 341000纖維連接蛋白纖維連接蛋白 Fibronectin (dimer) 450

9、000 23CBP臨床實施 建立血管通路 血泵應用 血液濾過器 置換液 抗凝 液體平衡的管理24CVVH 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過血液濾過：指血液通過濾過器時，大部分體內水分、電解質、中小分子物質通過膜被除去，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排出體內廢物和過多水分的目的。25CVVH 模式圖261、建立血管通路 首選雙腔中心靜脈導管。動脈孔在遠心端，靜脈孔在近心端，相距23毫米，血液再循環(huán)量小于10。常用穿刺部位有股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50150ml/min。 其他：內瘺、人工血管、肘正中靜脈等271、建立血管通路 CAVH：建立動脈靜脈通路。依靠動靜

10、脈壓力差驅動血液 優(yōu)點：大大簡化醫(yī)療設備，患者耐受好 缺點：驅動壓低、超濾量小、溶質清除能力有限。低血壓病人不能應用。動脈插管并發(fā)癥發(fā)生率高282、血泵應用 單泵。提供0500ml/min轉速。如Gambro Bp10 床旁血濾機。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。293、血液濾過器 多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜 濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質），高通量、抗高壓，濾器內容積較?。?060ml） 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜304、置換液 概念：濾過液中溶質底濃度幾乎與血漿

11、相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補充與細胞外液相似的液體，稱置換液。 電解質成分應接近血漿成分 無成品，需自行配置，個別血透機可以制備31實用CVVH置換液配方生理鹽水 3000ml 5%葡萄糖 100ml5%碳酸氫鈉 200ml25%硫酸鎂 1.6ml10%氯化鉀 12ml注射用水 900ml葡萄糖酸鈣單獨靜脈泵入，以免與碳酸氫鈉形成沉淀32置換液補充途徑 前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入 后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入 前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大3334355、抗凝 常規(guī)應用肝素抗凝法 首劑量10003000U，經動脈管路

12、，此后，515U/Kg/hr 4個小時檢測一次APTT時間，使延長并達到正常值的兩倍36其他抗凝方法 體外枸掾酸抗凝法 低分子肝素 前列環(huán)素 前列環(huán)素類似物 蛋白酶抑制劑 無肝素，鹽水沖洗376、液體平衡的管理 每小時計算液體平衡 平衡同期入量（置換液量靜脈輸液量口服量）同期出量（同期超濾液量尿量引流量其他液體丟失量） 平衡量由醫(yī)生根據治療目的和患者的循環(huán)情況掌握38Prisma39SCUF緩慢連續(xù)性超濾40CVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析41CVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過42其他模式 高容量血液濾過HVHF43高容量血液濾過HVHF 只有在超濾量在大于只有在超濾量在大于75升升/ /

13、天的血液濾過才能稱為天的血液濾過才能稱為HVHF。 Ronco C. & Bellomo R 目的：目的：更好地維持敗血癥更好地維持敗血癥患者患者的血液動力學的穩(wěn)定性；的血液動力學的穩(wěn)定性；清除機體中許多分子量較大的毒素，如清除機體中許多分子量較大的毒素，如TNF ，IL1等炎等炎癥介質。癥介質。 臨床應用：臨床應用：高容量血液濾過能有效地糾正高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由等由炎癥介質引發(fā)的內環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動力炎癥介質引發(fā)的內環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動力學的穩(wěn)定性和機體器官功能。學的穩(wěn)定性和機體器官功能。44其他模式 連續(xù)性高通量透析CHFD4

14、5吸附器濾過器其他模式 連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA血流血漿血漿血流46其他模式 雙重濾過濾過器2濾過器1血流血漿血流棄液47其他模式 血液灌流活性炭血流血流48血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附49血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附50血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維

15、生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附51血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附52血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附53血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP

16、清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附54CRRT與血液透析、腹膜透析比較血液透析腹膜透析CRRT血液動力學穩(wěn)定性+水的清除+代謝性酸中毒的糾正+腸內和腸外營養(yǎng)支持+溶質清除率小分子+ 大分子+血管通路的并發(fā)癥+對抗凝的需要+復雜性+55CBP的應用 嚴重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率 致病性介質危及生命。病因療法未見療效時已死亡 應用CBP，維持內環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件，爭取時間56CBP可能提供的臨床療效 無尿，維持水電解質平衡、控制氮質血癥 無尿，仍能給予藥物及營養(yǎng) 穩(wěn)定血流動力學 消除各類水腫 控制高熱及高代謝 不斷清除致病

17、性物質57CBP的適應癥58一、容量負荷過多 維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫 少尿而又需要大量補液時，如TPN、或各種藥物治療 慢性水腫，如腹水、腎性水腫59二、清除溶質 急性腎衰 伴有心血管功能障礙 伴有腦水腫 伴有高分解代謝 有合并癥 需要靜脈營養(yǎng)60急性腎衰透析指征 實驗室檢查 血鉀6.5mmol/L 原腎功能正常因急性腎衰竭致血肌酐442umolL或血尿素氮21.4mmolL HCO3-15mmol/L 臨床癥狀 高分解代謝狀態(tài)：血尿素氮每日上升量8.9mmolL或血肌酐每日上升量176.8umol/L。-無高分解代謝狀態(tài)，但無尿2天或少尿4天以上

18、少尿2天以上，并伴有 體液過多，如浮腫、肺水腫、胸水 惡心、嘔吐 神經、精神癥狀61三、酸堿和電解質紊亂 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 高或低鈉血癥 高或低鉀血癥 其他62四、非腎臟疾病 SIRS、ARDS、MODS 急性壞死性胰腺炎 擠壓綜合征 心肺旁路 藥物或毒物中毒、肝性腦病63CBP的并發(fā)癥64技術性并發(fā)癥 血管通路不暢 血流下降和體外循環(huán)凝血 管道連接不良 氣栓 水、電解質平衡障礙 濾器功能喪失65臨床并發(fā)癥 出血 血栓 感染 生物相容性和過敏反應 低溫 營養(yǎng)丟失66病例 50歲男性，肺炎導致低血壓、重度呼吸衰竭，已行機械通氣。胸片顯示雙肺浸潤影，診斷ARDS。幾天后，少尿，Cr升至2.9mg/dl。FiO2100%，PEEP為15mmHg，SpO290。水腫，體重增加20Kg。K4.3mEq/l,BUN110mg/dl.SBP90100mmHg,大劑量升壓藥。PAWP24mmHg。應用利尿劑，上12小時尿160ml。Plt33000/mm367病例討論 病人表現(xiàn)為水負荷過多、邊緣的氧合狀態(tài)、休克、電解質紊亂。尿少，但需要清除水和電解質。 IHD休克病人禁忌 高分解代謝，CAVH和PD不能提供足夠的清除率。Plt低，動脈穿刺易出血。 CVVH，CVVHDF可以在血壓穩(wěn)定下盡量脫水以改善氧合，充分的離子清除率有利于足量營養(yǎng)支