嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治

1、嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治來源n2013中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議 中華醫(yī)學(xué)會兒科免疫學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會兒科保健學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會兒科消化學(xué)組 中華兒科雜志編委會 機理n食物過敏是由免疫機制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，其中牛奶蛋白過敏(cows milk protein allergy，CMPA)多見于嬰幼兒，n為牛奶蛋白引起的異?；蜻^強的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)。 患病情況nCMPA患病率報道不一，約為2%7.5%。中國部分城市的研究顯示，0-3歲嬰幼兒CMPA患病率約為0.83%-3.5%。 nCMPA癥狀無特異性，?？衫奂岸嗥鞴傧到y(tǒng)，如皮膚、胃腸道及呼吸系統(tǒng)等，甚至可

2、發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)。多數(shù)CMPA患兒預(yù)后較好，約85%-90%的CMPA患兒在3歲左右出現(xiàn)臨床耐受。 臨床表現(xiàn)n輕中度CMPA （大于等于1項）胃腸道：反復(fù)反流、嘔吐、腹瀉、便秘(伴或不伴肛周皮疹)、便血；皮膚：濕疹樣表現(xiàn)、紅斑、風(fēng)團、血管性水腫；呼吸系統(tǒng)：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息；一般情況：持續(xù)腸痙攣( 3h/d，3次/周，持續(xù) 3周)。臨床表現(xiàn)n重度CMPA ： （大于等于1項）胃腸道：由于拒食、腹瀉、嘔吐或反流造成生長障礙、中到大量的便血造成血紅蛋白下降、蛋白丟失性腸病、內(nèi)鏡或組織學(xué)證實的腸病或潰瘍性結(jié)腸炎；皮膚：嚴重滲出性濕疹樣表現(xiàn)伴有生長障礙、低蛋白性貧血或缺鐵性貧血；呼吸系統(tǒng)：伴

3、有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞；嚴重過敏反應(yīng)：癥狀進展迅速、累及兩個以上器官系統(tǒng)，尤其是心血管系統(tǒng)，出現(xiàn)如血壓下降及心律失常等表現(xiàn)，甚至過敏性休克。病史采集：nCMPA癥狀多樣，通常無特異性，最常累及消化道、皮膚黏膜和呼吸道。n病史應(yīng)重點詢問牛奶攝入與臨床表現(xiàn)的關(guān)系，包括癥狀出現(xiàn)的年齡、進食后癥狀出現(xiàn)的時間、癥狀是否均與進食牛奶有關(guān)、停食牛奶后癥狀是否有改善、最近一次出現(xiàn)癥狀的時間等。n家長記錄連續(xù)2周內(nèi)的飲食日記可提供更為可靠的病史資料。n目前認為牛奶蛋白過敏高危兒包括：本身具有特應(yīng)質(zhì)、或合并其他過敏性疾病、或具有過敏性疾病家族史者(如濕疹、哮喘、變應(yīng)性鼻炎、其他食物過敏等)。體格檢查

4、： 除注意皮膚、消化道等靶器官的體征外，還應(yīng)關(guān)注全身的健康情況，如貧血、營養(yǎng)不良以及生長發(fā)育落后等。皮膚點刺試驗(skin prick test)n可采用新鮮牛奶或者商品化牛奶蛋白過敏原提取液進行皮膚點刺，但新鮮牛奶點刺試驗還存在標準化、感染等問題，需要謹慎對待。當陽性對照(組胺；10mg/ml)丘疹平均直徑d【(最長徑+與之垂直橫徑)/2】3m，陰性對照(生理鹽水)丘疹平均直徑2歲CMPA患兒由于食物來源豐富，可滿足生長發(fā)育需要，故可進行無奶飲食。配方奶替代n(1)氨基酸配方：氨基酸配方不含肽段、完全由游離氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫原性。對于牛奶蛋白合并多種食物過敏、非lgE介導(dǎo)的胃

5、腸道疾病、生長發(fā)育障礙、嚴重牛奶蛋白過敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推薦使用氨基酸配方。/An(2)深度水解配方：深度水解配方是將牛奶蛋白通過加熱、超濾、水解等特殊工藝使其形成二肽、三肽和少量游離氨基酸的終產(chǎn)物，大大減少了過敏原獨特型抗原表位的空間構(gòu)象和序列，從而顯著降低抗原性，故適用于大多數(shù)CMPA患兒/A。6月齡患兒可選用大豆蛋白配方；但對于有腸絞痛癥狀者不推薦使用。/Dn(4)其他動物奶：考慮營養(yǎng)因素及交叉過敏反應(yīng)的影響，故不推薦采用未水解的驢乳、羊乳等進行替代治療/D。牛奶特異性口服免疫療法：n是指給CMPA患兒服用小劑量的牛奶蛋白以刺激機體產(chǎn)生免疫耐受，此方法是目前治療食物過敏的研究

6、熱點，但尚未廣泛用于臨床。藥物對癥治療 n多?？坪献鳎浩つw科、呼吸科、耳鼻咽喉科及消化科醫(yī)生 n常用的藥物包括腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、肥大細胞膜穩(wěn)定劑、抗組胺藥以及白介素-5抗體等。n對于牛奶蛋白誘發(fā)的嚴重過敏反應(yīng)因可危及生命，迅速處理十分重要。腎上腺素首選。 隨訪n家庭教育n牛奶蛋白回避通常需持續(xù)3一6個月，在決定是否恢復(fù)常規(guī)飲食前應(yīng)進行再評估，包括SPT或slgE、牛奶蛋白激發(fā)試驗。對于重癥CMPA患兒，再評估時IgE仍處于高水平時，建議不再進行牛奶蛋白激發(fā)試驗，應(yīng)繼續(xù)進行飲食回避 CMPA預(yù)防：n1.母親妊娠及哺乳期干預(yù)：無證據(jù)顯示母親妊娠期回避牛奶和雞蛋會減少子代過敏性

7、疾病發(fā)生率；而母親哺乳期飲食干預(yù)除可短時降低濕疹的發(fā)生率或嚴重程度外，并不能減少后期其他過敏性疾病的發(fā)生。不推薦限制母親妊娠期、哺乳期飲食以預(yù)防CMPAT（ / A）n2.純?nèi)巳槲桂B(yǎng)：對于人乳喂養(yǎng)能否預(yù)防或延緩過敏性疾病仍存爭議。目前認為對于特應(yīng)性疾病高危兒，純?nèi)巳槲桂B(yǎng)至少4個月，有助于降低2歲內(nèi)兒童特應(yīng)性皮炎及牛奶過敏的累積發(fā)病率（/B）。CMPA預(yù)防：n3.部分水解配方：與純?nèi)巳橄啾?，水解配方對于預(yù)防高危兒CMPA不具優(yōu)勢；但對于不能純?nèi)巳槲桂B(yǎng)的高危兒，與普通牛奶蛋白配方相比，采用部分水解配方可預(yù)防或推遲嬰幼兒早期特應(yīng)性皮炎和CMPA的發(fā)生（I/A）。不推薦用大豆蛋白或其他動物乳預(yù)防嬰兒CMPA（V/D）。n