第三節(jié)腦血栓形成

1、第三節(jié)第三節(jié)腦血栓形成腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT)1腦梗塞（CI），是各種原因?qū)е履X部血液循環(huán)障礙，局部腦組織發(fā)生缺氧、缺血性壞死或軟化，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一種急性腦血管病 。約占全部腦卒中的70%。2腦血流中斷的主要原因 CRP=C反應(yīng)蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.LDL-C黏附分子黏附分子巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的氧化的LDL-C斑塊破裂斑塊破裂平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞CRP斑

2、塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定和血栓形成和血栓形成斑塊形成斑塊形成炎癥炎癥/氧化氧化內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能受損卒中卒中/TIA事件事件單核細(xì)胞單核細(xì)胞3根據(jù)起病方式和病情進(jìn)展情況，腦梗塞分類：可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損：腦缺血所致的神經(jīng)癥狀和體征在3周內(nèi)完全恢復(fù)；進(jìn)展型缺血性腦卒中：腦缺血所致的神經(jīng)癥狀在起病6h-2周仍逐漸加重；完全型缺血性腦卒中：起病6h內(nèi)癥狀達(dá)高峰。4根據(jù)病理機(jī)制，腦梗死分類：動(dòng)脈血栓性、栓塞性、腔隙性腦梗死等類型。5根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)分類：腔梗、大面積、分水嶺、出血性、多發(fā)性、無癥狀性。腦血栓形成，是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上形成管腔內(nèi)血栓，使動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，造成該動(dòng)脈供血區(qū)

3、血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺血缺氧、壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀的一種急性腦血管病。腦梗死最常見的類型。生理狀況下，血管內(nèi)血液不會(huì)凝固。病理情況下，導(dǎo)致血栓形成的常見因素血管內(nèi)壁損害；血管壁彈性減弱；血液粘稠度增高；高血凝狀態(tài)；當(dāng)有上述病因存在時(shí)，血壓低下，血流緩慢為發(fā)病誘因。常見病因腦動(dòng)脈粥硬化：最主要病因。動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位：大血管（ 500m ）的分叉處及彎曲處。高血壓糖尿病高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。非動(dòng)脈硬化性病因動(dòng)脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌病毒螺旋體感染等）少見病因：藥源性血液系統(tǒng)疾病彌漫性血管內(nèi)凝血高凝狀態(tài)等 ）腦淀粉樣血管病Moyamoya病夾層動(dòng)脈瘤等。四四病理生理病理生理

4、約4/5的腦梗死發(fā)生于前循環(huán)，1/5發(fā)生于后循環(huán)。 腦缺血性病變病理分期：超早期：1-6h，病變區(qū)腦組織無明顯改變；急性期：6-24h，缺血區(qū)腦組織輕度腫脹；壞死期：24-48h，缺血區(qū)腦組織明顯水腫，變軟，灰白質(zhì)交界不清；軟化期：3d-3w，病變區(qū)變軟液化。恢復(fù)期：3-4W后，中風(fēng)囊形成。腦組織對(duì)缺血缺氧損害極敏感阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變1min神經(jīng)元功能活動(dòng)停止 腦缺血5min腦梗死神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性 輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失完全缺血神經(jīng)元膠質(zhì)C內(nèi)皮C均壞死 急性腦梗死病灶：中心壞死區(qū)-完全缺血腦細(xì)胞死亡； 周圍缺血半暗帶(IP)存在側(cè)支循環(huán)&部分血供。IP可逆性的腦細(xì)胞損傷是急

5、性腦梗死患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)。治療時(shí)間窗(TTW)缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性有時(shí)間限制（6H）。腦血流再通超過此時(shí)間窗，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷。再灌注損傷機(jī)制：l自由基(free radical)“瀑布式”連鎖反應(yīng)l 神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載l 興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用&酸中毒等l搶救缺血半暗帶l關(guān)鍵是超早期溶栓（一）一般特點(diǎn)（一）一般特點(diǎn)1多見于中、老年人；2既往史；3多于靜態(tài)發(fā)??；4癥狀發(fā)生后一般經(jīng)歷進(jìn)行性加重過程而達(dá)高峰，多數(shù)經(jīng)數(shù)小時(shí)甚至1-3d達(dá)高峰；5多意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，以神經(jīng)系統(tǒng)的局限性癥狀為主。（二）腦梗死的臨床綜合征（二）腦梗死的臨床綜合征 病變血管依次為：頸

6、內(nèi)A、大腦中A、大腦后A、大腦前A和椎-基底A。1頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征側(cè)支循環(huán)代償良好時(shí)側(cè)支循環(huán)代償不良好時(shí)（2）大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征皮層支閉塞中央支閉塞主干閉塞（3）大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征單側(cè)近端閉塞單側(cè)遠(yuǎn)端閉塞2椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死（1）椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征椎動(dòng)脈閉塞基底動(dòng)脈主干閉塞椎-基底動(dòng)脈不同部位的旁中央支和長旋支閉塞大腦腳綜合征中腦被蓋綜合征腦橋外側(cè)綜合征腦橋內(nèi)側(cè)綜合征閉鎖綜合征延髓背外側(cè)綜合征（2）大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞中央支閉塞（3）小腦梗死1.血液常規(guī)和生化檢查2.頭顱CT檢查：發(fā)病24-48h后梗塞區(qū)呈邊界不清的低密度灶；2周后，可呈等密度灶；

7、5周后，梗死灶為邊緣清楚的持久性低密度灶。3.頭顱MRI檢查：一般發(fā)病612小時(shí)后，則可顯示T1低信號(hào)、T2高信號(hào)的梗死灶，并能發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的小病灶。4.腦血管造影5.B超多普勒斷層掃描和TCD檢查 6.腰穿CSF檢查（一）診斷要點(diǎn)（一）診斷要點(diǎn)1.年齡、既往史；2.常于安靜休息時(shí)發(fā)??；3.發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)；4.大多數(shù)發(fā)病時(shí)無明顯頭痛和嘔吐，一般發(fā)病后1-2天內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙；5.有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和/或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征；6.CT檢查早期多正常，24-48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶；CSF多正常。（一）急性期治療（一）急性期治療治療腦血栓形成的

8、關(guān)鍵：發(fā)病后極早恢復(fù)血流。治療原則：調(diào)整血壓、血糖，防治并發(fā)癥；防止血栓的繼續(xù)擴(kuò)延及減少梗塞范圍；對(duì)大面積梗塞應(yīng)減輕腦水腫或手術(shù)治療防治腦疝。一般措施維持呼吸功能，控制體溫，營養(yǎng)支持，防治并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理：吸氧、吸痰、氣管插管、物理降溫、鼻飼營養(yǎng)、清潔口腔、定時(shí)翻身拍背、導(dǎo)尿、沖洗膀胱、應(yīng)用抗生素、制酸劑等。（2）調(diào)整血壓腦梗塞急性期及高血壓性腦病的血壓調(diào)整：應(yīng)維持在發(fā)病前平時(shí)所測的或患者年齡應(yīng)有的稍高水平：速尿40mg iv st！腦梗塞血壓200/120mmHg時(shí)，因易引起出血性梗死，選用緊急降血壓，使血壓維持在185/105mmHg左右為宜：硝酸甘油25mg+5GS500ml ivgtt

9、 10-100g/min；硝普鈉25mg NS500ml ivgtt st, 5-8滴/分，避光；蘇卡（佩爾）20mg NS 500ml ivgtt st，20滴/分； 波依定2.5-5mg, bid；洛汀新 10mg qd-bid;拜心同 10mg qd;利他林 10mg bid-tid。腦分水嶺區(qū)腦梗死：主要由低血壓和血容量減少所致，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液，必要時(shí)用升壓藥。多巴胺80mg NS 250ml ivgtt st；間羥胺40mg NS 250ml ivgtt st；（3）控制高血糖非糖尿病患者的血糖宜控制在正常范圍內(nèi)；糖尿病患者的空腹血宜控制在6.7mmol/L左右，餐后血糖10mmol/L

10、。急性期宜使用胰島素，不用口服降糖藥，不用GS液；格列齊特 40-80mg bid;拜糖平(降餐后血糖) 50mg tid;2超早期溶栓治療）目的：溶解血栓，盡快恢復(fù)梗死半暗帶區(qū)的血液循環(huán)。）溶栓時(shí)間窗：起病3h內(nèi)，3-6h慎重選擇病例，適于超早期患者和進(jìn)展型卒中。）溶栓適應(yīng)癥：主要適用于年齡75歲以下、癱瘓肢體肌力3級(jí)以下、無明顯意識(shí)障礙、用藥時(shí)血壓低于180/110mmHg的動(dòng)脈血栓性腦梗死患者。）溶栓禁忌癥：有出血傾向、CT檢查可見腦部大片低密度灶、深昏迷、嚴(yán)重心、肝、腎疾病者。 ）藥物：尿激酶-萬UNS 20mlivqd7-10天；尿激酶100-150萬UNS 100mlivgttqd

11、5-10天，1h內(nèi)滴完；t-PA和rt-PA：0.9mg/kg，總量90mg，首劑為總量的1/10， iv，；余量NS 100ml，ivgtt，1h內(nèi)滴完；使用在小時(shí)內(nèi)。使用最初24小時(shí)內(nèi)不能再用抗凝劑和抗血小板藥物，24小時(shí)后CT顯示無出血，可用抗凝和抗血小板治療。 3降纖治療）通過降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成。）適應(yīng)癥：防止血栓進(jìn)展，適用于進(jìn)展型卒中，主用于合并高纖維蛋白原血癥的患者。3）藥物：降纖酶：首劑10NS 100ml igvtt qd, 第三、五天5UNS250ml ivgtt qd 共用3次；4抗凝治療1）目的：在于防止血栓擴(kuò)展和新血栓形成2）適應(yīng)證：進(jìn)展

12、型卒中、TIA/腦栓塞尤為心源性者，可防止復(fù)發(fā)或發(fā)展為完全性卒中。TIA發(fā)作頻數(shù)、程度嚴(yán)重、發(fā)作癥狀逐次加重且無明顯抗凝治療禁忌者，及早用；腦梗塞最好在起病后數(shù)天甚至-周后用；3）禁忌癥：凡有全身性出血傾向、肝腎功不全和嚴(yán)重高血壓、年齡過高、不合作、無條件行凝血酶元和凝血時(shí)測定者忌用。4）藥物速避凝： 小時(shí)用，0.4mliHQ12h 10 天。 華法林：伴慢性房顫用，1#Qd1年。服藥期間查BT、CT、TT、PLT、FB等。5抗血小板聚集治療發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)對(duì)無選擇的急性腦梗死病人給予，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，但在進(jìn)行溶栓及抗凝治療時(shí)不要同時(shí)應(yīng)用，以免增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。阿斯匹林：防治缺血性中風(fēng)的一

13、線藥，小劑量為宜。50-300mg Qd,終身服用；效不好時(shí)，用抵克利得250mg Qd-Bid。6血液稀釋療法 適應(yīng)癥：血液粘度過高、血容量不足患者，適量補(bǔ)充血容量即能改善其循環(huán)狀況。10低分子右旋糖酐500mlivgtt,Qd 7-10天,皮試（）。7擴(kuò)血管治療 適應(yīng)癥：梗死灶小、無明顯腦水腫者。禁忌癥：出血性梗死或低血壓者。8脫水降顱壓 適應(yīng)癥：大面積腦梗死有明顯顱內(nèi)高壓者。20甘露醇125250ml ivgtt快！Tid-qid； 速尿2040mgivTid-qid ；9腦保護(hù)治療(1)鈣通道拮抗劑：適用于腦缺血期（1周），最好在6小時(shí)內(nèi)用。 尼莫地平或尼卡地平 2040mg Tid；

14、 尼莫通10mg+NS 500ml ivgtt Qd10d； 西比靈5mg QN。(2)胞二磷膽堿：適用于腦再灌注期： 胞二磷膽堿0.5-1.0g0.9%NS250-500ml,ivgtt,qdl0-14d。（3）其他腦保護(hù)劑：ATP、腦復(fù)康等。10高壓氧艙療法：適用于收縮壓控制在160mmHg以下的患者，腦水腫消退后，用2個(gè)大氣壓的高壓氧艙治療1.52hqdl0d。11中醫(yī)中藥治療：活血化瘀治法治療缺血性腦血管病。丹參20ml NS 250ml ivgtt qd;燈盞花 40-60ml NS 250ml ivgtt qd;血栓通 6-10ml NS 250ml ivgtt qd;銀可絡(luò) 80mg tid。12外科治療 如頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)、開顱減壓術(shù)等對(duì)急性腦梗死病人有一定療效。大面積腦梗死和小腦梗死而有腦疝征象者，宜行開顱減壓治療。 ( (二二) )恢復(fù)期治療恢復(fù)期治療1.康復(fù)治療：生命體征穩(wěn)定后，宜早期進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范及個(gè)體化的康復(fù)治療，有助于神經(jīng)功能恢