疑難病例討論

1、. 外二科疑難病例討論患者男性，51歲，因摔傷頭部、左肩等處后頭暈頭痛1小時(shí)入院。初步診斷：1、雙側(cè)顳葉腦挫裂傷 2、顱底骨折；3、雙肺挫裂傷4、左側(cè)鎖骨骨折； 5、左側(cè)第2-9肋骨骨折；6、全身多處軟組織擦傷。入院情況：病人訴1小時(shí)前摔傷頭部、左肩等處，頭部先著地，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)一過性神志不清，清醒后對(duì)受傷情況不能回憶。受傷后感頭暈頭痛；感惡心，無(wú)嘔吐。下全身多處擦傷創(chuàng)面少許滲血。入院查體：強(qiáng)迫體位，神志清楚，面色蒼白，表情痛苦，左顴部可見一面積約3.03.0cm2軟組織紅腫，局部血腫形成不明顯，觸痛明顯，無(wú)波動(dòng)感；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm大小，對(duì)光反射靈敏，左外耳鼻見少許血性液體流出，

2、口腔內(nèi)少許積血；胸部對(duì)稱，胸廓擠壓綜合征陽(yáng)性；左側(cè)胸背部少許青瘀，左胸叩壓痛明顯；骨擦音骨擦感明顯；左胸呼吸音略弱，右側(cè)胸部檢查無(wú)叩壓痛，雙肺暫未檢及明顯干濕性啰音；左肩部明顯腫脹，局部皮膚少許青淤，左鎖骨前皮膚觸壓痛（+）；局部骨擦音，骨擦感明顯，左鎖骨肩峰端彈性隆起不明顯，局部壓痛（+），左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左上肢無(wú)明顯麻木，末梢血運(yùn)好。 入院檢查：急診頭顱及顱底CT平掃及顱底重建示：1、疑似雙側(cè)顳葉腦挫裂傷，建議復(fù)查；2、左側(cè)顳巖骨、蝶骨骨折并蝶竇及左側(cè)乳突氣房積液；3、考慮右側(cè)中耳乳突炎癥；4、雙側(cè)篩竇及上頜竇炎癥；鼻中隔偏曲；5、左側(cè)眼眶外側(cè)壁改變：陳舊性骨折？骨瘤？6、左側(cè)淚腺后方占

3、位性影：考慮脂肪瘤。胸部攝片示：1、左側(cè)第2-9肋骨骨折；左側(cè)鎖骨骨折；2、肺挫裂傷。腹部B超暫未見異常。 病情演變：2017/5/5入院當(dāng)天（12:40）：患者有頭暈頭痛，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm大小，對(duì)光反射靈敏，有 左耳漏，訴左肩部輕度疼痛伴輕度腫脹，左腰背部輕度疼痛，左側(cè)背部有皮下捻發(fā)感。醫(yī)囑暫禁食，絕對(duì)臥床休息，中流量吸氧4L/min，及抗炎抗破、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、消腫鎮(zhèn)痛、測(cè)八聯(lián)重癥監(jiān)護(hù)治療。（13:30）：患者訴左肩部及左腰背部中度疼痛，疼痛評(píng)分6分，遵囑曲馬多100mg肌注，并實(shí)施疼痛護(hù)理。（14:40）：檢驗(yàn)科電話報(bào)告危急值D二聚體28.19mg/l，報(bào)告醫(yī)生，遵囑地塞米

4、松10mg靜推。2017/5/6入院第2天復(fù)查胸部CT示：1 左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，左側(cè)第2-10肋骨多發(fā)骨折伴左側(cè)液氣胸（肺壓縮約10%）、胸壁挫傷積氣，右側(cè)少量胸腔積液；2 左肺下葉肺挫裂傷、膨脹不全； 頭顱CT平掃示：1 雙側(cè)顳葉稍高密度影消失；2 左側(cè)顳巖骨、蝶骨骨折并蝶竇、左側(cè)乳突氣房積液，蝶竇積液較前增多； 3雙側(cè)篩竇及上頜竇炎癥；鼻中隔偏曲；雙側(cè)鼻骨骨折；患者仍有輕度頭暈頭痛，左肩部輕度腫脹及疼痛，左腰背部輕度疼痛，無(wú)左耳漏。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm大小，對(duì)光反射靈敏，停禁食，改流質(zhì)飲食，遵囑超聲霧化吸入。無(wú)明顯呼吸困難癥狀，生命體征平穩(wěn)，spo2:95-99%201

5、7/5/7入院第3天：患者有咳嗽咳痰，患者痰液粘稠，難以自行咳出，咳嗽時(shí)胸背部疼痛加重。15:00患者spo2:89%，經(jīng)口吸痰，并加強(qiáng)鎮(zhèn)痛。神志清醒，嘴唇紫紺，四肢末梢紅潤(rùn)，遵囑采取動(dòng)脈血行血?dú)夥治觯髠?cè)胸壁寬膠布外固定。spo2可上升至93%。 19:00患者spo2:88%，嘴唇紫紺，輕度呼吸困難，急請(qǐng)呼吸?？茣?huì)診，遵囑文丘里面罩吸氧，F(xiàn)iO2%：35%，乙酰半胱氨酸po。血?dú)夥治鼋Y(jié)果如下： 檢驗(yàn)項(xiàng)目 提示 結(jié)果 單位 參考值 pH() 7.450 7.357.45 PCO2(二氧化碳分壓) 40.0 mmHg 3548 PO2(氧分壓) 55.0 mmHg 83108 葡萄糖(電極法)

6、 6.60 mmol/L 3 .66.1 HCO3(實(shí)際碳酸氫根) 27.8 mmol/L 21.427.3 SBC(標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根) 27.4 mmol/L 2227 BE（細(xì)胞外剩余堿) 3.8 mmol/L -3+3 BEb(全血剩余堿) 3.5 mmol/L -3+3 SO2%(血氧飽和度) 90.0 9299 A-aDO2(肺泡-動(dòng)脈氧分壓差) 161.0 mmHg 9.215 pAO2(動(dòng)脈血氧分壓) 215.0 mmHg 89132 a/A(動(dòng)脈肺泡氧分壓比) 0.25 00.75 RI(呼吸指數(shù)) 3.0 0.80.8 TempP(體溫) 36.7 36.537.5 FIO2(吸

7、氧百分比) 37.0 % 晚夜間spo2:90%-97%2017/5/8入院第4天：目前診斷明確：重度復(fù)合傷：1、雙側(cè)顳葉腦挫裂傷；2、顱底骨折；3、雙側(cè)鼻骨骨折；4、雙肺挫裂傷并少量液氣胸；5、左側(cè)鎖骨骨折；6、左側(cè)第2-10肋骨骨折；7、全身多處軟組織擦傷?；颊咴V輕度頭暈，無(wú)頭痛，左肩輕度腫脹及輕度疼痛，左腰背部輕度疼痛。生命體征：BP:131-151/91-104mmhg,R:18-20次/min,HR:68-89次/min, spo2:94%-99%.擬第二天全身麻醉下行左鎖骨，左第2-10肋骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，完善術(shù)前準(zhǔn)備，留置導(dǎo)尿。并改鼻導(dǎo)管中流量吸氧，4L/min。仍有咳

8、嗽咳痰，中等量白泡沫痰夾雜血絲。2019/5/9入院第5天：手術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，鼻導(dǎo)管吸氧，4L/min，spo2:94%能自行咳嗽咳痰，咳出少許白黏痰。術(shù)后半小時(shí)spo2:89%，改用文丘里面罩，禁食，鼓勵(lì)深呼吸，spo2上升至98%.晚夜間訴痰難以咳出，遵囑霧化吸入?；颊咝g(shù)后左胸部切口及左肩部切口輕度疼痛，切口敷料干潔。2017/5/10-5/12入院第6-8天：患者生命體征平穩(wěn)，BP:112-152/67-104mmhg,R:18-20次/min,HR:68-89次/min, spo2:94%-99%.改中流量吸氧，并拔除尿管，鎮(zhèn)痛泵。仍有咳嗽咳痰，中等量白泡沫痰，7日未解大便，遵

9、囑開塞露塞肛，果導(dǎo)口服，并行紅外線及低頻電磁療手術(shù)切口。2017/5/13-5/15入院第9-11天：間斷停吸氧，spo2:88%-98%.Tmax:38.2,遵囑恬倩10ml口服。BP：113-161/85-90mmhg, R:18-20次/min, HR:88-110次/min.停吸氧。解黃色軟便一次。請(qǐng)呼吸專科會(huì)診，復(fù)查胸部CT.2017/5/16入院第12天：停心電監(jiān)護(hù)，并行左側(cè)胸腔穿刺抽液，共計(jì)引流出暗紅色液體480ml，患者呼吸平順，無(wú)不適，予中流量吸氧，穿刺點(diǎn)敷料干潔。2017/5/17-5/22：患者生命體征平穩(wěn)， 已下地行走，有咳嗽咳痰，少量白粘痰，二便正常。2017/5/2

10、3：患者出院。護(hù)理診斷：護(hù)理措施：一：體位護(hù)理患者顱腦損傷，可抬高床頭15-30度，顱底骨折致使腦脊液外露，頭偏向左側(cè)，避免腦脊液反流引起顱內(nèi)感染，左側(cè)鎖骨，多發(fā)肋骨骨折，以平臥位及右側(cè)臥位為主。二顱腦損傷的護(hù)理意識(shí)狀態(tài)的改變是反映病情的輕重，重型顱腦外傷患者均存在不同程度的意識(shí)障礙，密切觀察可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)神智、血壓、呼吸、瞳孔、血氧飽和度、頭痛、嘔吐、肌力、尿量等情況，防遲發(fā)性顱內(nèi)出血。血容量補(bǔ)充生命體征平穩(wěn)后，補(bǔ)液速度均勻，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，特別是脫水藥和鎮(zhèn)靜藥的使用，準(zhǔn)確記錄出入量，病情穩(wěn)定予太高床頭30度，以防顱內(nèi)高壓。做好基礎(chǔ)護(hù)理，防追床及二次損傷。三：閉合性多

11、發(fā)肋骨骨折的護(hù)理1、 急救護(hù)理病人入院后。立即通知值班醫(yī)生到場(chǎng)，由3人將病人平托置搶救床上，測(cè)量生命體征，備齊急救用品，如胸帶、胸穿包、胸腔閉式引流瓶等。但要注意根據(jù)病情安置合適的體位，如沒有明顯休克表現(xiàn)，一般給予半臥位?？剐菘酥委煟憾喟l(fā)肋骨骨折失血1000ml-4000ml，應(yīng)迅速建立靜脈輸液通道，擴(kuò)容。但伴有嚴(yán)重肺挫傷病人應(yīng)注意控制輸液速度，以防引起肺水腫誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。給予氧氣吸入，緩解呼吸困難，維持血氧飽和度在90%-100%，保證各種要臟器的氧供。2、 病情觀察給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，記錄每小時(shí)尿量。密切觀察病人意識(shí)、瞳孔、血氧飽和度、面色的變化。觀察有無(wú)連枷胸。

12、連枷胸是指多根多出肋骨骨折時(shí) ，局部胸壁可因失去完整肋骨的支撐而軟化，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)，軟化的胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)，該區(qū)胸壁向外膨出。觀察有無(wú)皮下氣腫、氣胸、血胸相應(yīng)體征，如皮下捻發(fā)音、胸壁膨隴、呼吸困難、面色蒼白、脈細(xì)數(shù)、血壓下降等。3、 疼痛的護(hù)理肋骨骨折的病人疼痛相當(dāng)嚴(yán)重，用遵循按時(shí)給藥、足程足量、超前鎮(zhèn)痛的原則，以達(dá)到疼痛控制的目的，減輕肋骨骨折和肢體骨折所至的痛苦，及時(shí)跟蹤病人的疼痛情況及鎮(zhèn)痛效果以保證有效的呼吸和肢體功能鍛煉需要，促進(jìn)健康，同時(shí)多于病人聊天、肢體位置放置舒適，讓病人看電視等分散病人注意力。4、 治療（1）若胸壁軟化范圍較小，須局部壓迫包扎，加強(qiáng)止痛，防治呼吸系

13、統(tǒng)并發(fā)癥，改善缺氧及二氧化碳蓄積。（2）大塊胸壁軟化或兩側(cè)胸壁有多發(fā)肋骨骨折時(shí)，因反常呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸道分泌物增多或血痰阻塞氣道。可至呼吸困難，甚至呼吸循環(huán)衰竭，徐采取緊急措施：清除呼吸道分泌物，以保證呼吸道通暢。對(duì)咳嗽無(wú)力。不能有效排痰或呼吸衰竭者，要做氣管插管或氣管切開，以利吸痰、給氧和施行輔助呼吸。對(duì)胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行局部處理：1、包扎固定;適用于現(xiàn)場(chǎng)或較小范圍的胸壁軟化。用厚敷料壓蓋于胸壁軟化區(qū)，用胸帶包扎固定胸廓，或粘貼膠布固定。2、牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化或包扎固定不能湊效者。用無(wú)菌巾鉗經(jīng)胸壁夾住中央處游離段肋骨，再用繩帶吊起，做重力牽引，重量約2-3kg，使浮動(dòng)的胸壁復(fù)位，

14、固定時(shí)間為1-2周。另一方法在傷測(cè)胸壁放置牽引支架，把巾鉗固定在鐵絲支架上。3、內(nèi)固定法：適用于錯(cuò)位較大，病情嚴(yán)重的病人。切開胸壁以不銹鋼絲固定。出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，必須立即氣管插管或正壓通氣，以呼吸肌輔助呼吸。四：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理保持床單位整潔，協(xié)助翻身，預(yù)防壓瘡，勤擦身更衣，保持皮膚清潔干燥，做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。五：心里護(hù)理病人大多是意外傷害引起，加上受傷后疼痛、呼吸困難、有瀕危感，因此護(hù)士應(yīng)陪伴在病人身邊，講解與本病有關(guān)的知識(shí)和治療措施，消除病人的緊張、恐懼心理，使病人有安全感，樹立信心，主動(dòng)配合治療。六：飲食護(hù)理飲食對(duì)病人極為重要，創(chuàng)傷后由于蛋白分解代謝增加，環(huán)境改變，打破了原有的飲食

15、習(xí)慣，影響食欲，影響營(yíng)養(yǎng)的吸收。因此應(yīng)指導(dǎo)幫助病人定制適宜的食譜，保證有充足的蛋白質(zhì)，維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收。同時(shí)多飲水，并進(jìn)行必要的解釋。七：出院健康宣教指導(dǎo)病人深呼吸、吹氣球、鍛煉肺活量，幫助肺復(fù)張，加強(qiáng)患側(cè)上肢功能鍛煉，之一飲食調(diào)節(jié)，保持良好心態(tài)，保證充足睡眠，禁止吸煙，喝酒以促進(jìn)健康。知道病人按時(shí)復(fù)查。護(hù)理措施1、積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，介紹麻醉方式、手術(shù)方式和手術(shù)前準(zhǔn)備的必要性，消除病人和家屬的顧慮，積極配合治療2、心理護(hù)理：多發(fā)肋骨骨折伴肺挫傷病情較重，變化快，患者和家屬精神負(fù)擔(dān)大；患者因特殊原因墜樓，因氣體交換功能受阻，局部疼痛，產(chǎn)生 焦慮、恐懼感，情緒波動(dòng)較大，護(hù)士與病人及家屬的

16、交談中，多一些關(guān)心、安慰，在疾病知識(shí)教育時(shí)要 注意方法和語(yǔ)氣，鼓勵(lì)病人積極配合治療，使病人有一種心理依賴，有安全感及戰(zhàn)勝疾病的信心，安心住院治療。3、體位護(hù)理：術(shù)后返回病房，根據(jù)麻醉方式采取相應(yīng)臥位，全麻術(shù)后注意呼吸和血氧變化，保持呼吸道通暢，麻醉清醒，血壓平穩(wěn)后予半臥位，床頭抬高30-45度，以緩解呼吸困難和利于引流。予以防褥氣墊床，每2小時(shí)協(xié)助病人健側(cè)翻身，向病人及家屬講解定期翻身的重要性。4、病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征，注意觀察神志、血氧飽和度、瞳孔、面色的變化。記錄出入量，尤其是觀察胸廓起伏，口唇甲床色澤，血氧飽和度，呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，定時(shí)聽診雙肺呼吸音，注意有無(wú)呼吸音減弱及呼吸

17、窘迫現(xiàn)象，注意有無(wú)氣管偏移，注意有無(wú)反常呼吸，觀察切口敷料滲血滲液情況，注意體溫變化。5、呼吸道的護(hù)理：（1）吸氧，根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量，選擇合適的吸氧方式，使血氧飽和度維持95%以上，同時(shí)注意加強(qiáng)氣道濕化。（2）保持呼吸道通暢，血壓平穩(wěn)取3045半臥位，鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽排痰，指導(dǎo)病人做有效咳嗽：護(hù)士將五指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲，指腹和大小魚際肌著落，腕關(guān)節(jié)均勻用力，由下至上，由外向內(nèi)，有節(jié)律的叩拍病人背部，指導(dǎo)者用雙掌壓住病人胸壁兩側(cè)然后囑病人深呼吸用力咳嗽，將痰咳出。如痰液黏稠、傷口劇痛，不能咳出時(shí)，給予化痰藥物超聲霧化吸入，每日2次。6、疼痛的護(hù)理：術(shù)后患者常因深呼吸，體位變換，咳嗽

18、等活動(dòng)加劇疼痛，患者因懼怕疼痛而拒絕咳嗽，容易產(chǎn)生肺不張，肺炎，甚至窒息，以至加重病情。向患者解釋疼痛的原因及持續(xù)時(shí)間，予以舒適的體位，指導(dǎo)教會(huì)患者腹式呼吸或縮唇呼吸，以緩解胸式呼吸引起的胸痛，咳嗽時(shí)雙手按壓胸壁，以保護(hù)骨折部位，減少胸壁震動(dòng)引起的疼痛，吸氣時(shí)雙手放松，咳嗽時(shí)雙手加壓。有計(jì)劃地進(jìn)行操作，動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)多次的不良刺激，病人活動(dòng)時(shí)保持管道與身體同步，及時(shí)評(píng)估病人的疼痛程度，前瞻性的使用鎮(zhèn)痛藥，以增加病人的舒適度，減少并發(fā)癥7、胸腔閉式引流護(hù)理：保持胸腔引流通暢，保證有效引流，觀察引流管水柱的波動(dòng)，幅度為4-6 cm，若水柱波動(dòng)不明顯，可擠壓引流管，評(píng)估肺膨脹情況觀察引流瓶?jī)?nèi)有無(wú)

19、氣體溢出，引流瓶每日更換，嚴(yán)格無(wú)菌操作。水封瓶液面要低于胸 腔出血平面40-60 cm,引流管下口浸入液面下3-4 cm，觀察引流物的性狀、顏色、量及引流速度并作詳細(xì)記錄，以掌握病情的動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。胸腔積血500 ml為小量血胸。積血量5001500 ml為中量血胸。積血量超過1500 ml為大量血胸，經(jīng)常做導(dǎo)管擠壓，擠壓時(shí)從胸腔部向水封瓶進(jìn)行，防止血性液逆流。注意管道是否彎曲、扭曲、受壓和血性液的波動(dòng)流出。搬動(dòng)病 人時(shí)，應(yīng)先夾閉導(dǎo)管再搬動(dòng)，防止引流液逆流。對(duì)躁動(dòng)者應(yīng)加約束帶，并注意觀察傷口有無(wú)紅腫、滲血、滲液。翻身、搬運(yùn)過程中用2把止血鉗垂直方向夾閉，防止引流液逆流，

20、以免引流管脫落。8、外固定的護(hù)理：患者拔除胸腔閉式引流管后胸壁予以膠布固定或腰圍固定，注意觀察膠布固定及腰圍固定的松緊度，以及膠布和腰圍邊緣皮膚情況，防止皮膚過敏或破損。9、石膏的護(hù)理：（1）抬高患肢；2）觀察患肢末梢血循環(huán)及感覺：皮膚顏色、溫度、是否腫脹、活動(dòng)度、有無(wú)麻木、疼痛等，并與健側(cè)對(duì)比。3）保持有效固定，觀察是否過緊、過松；預(yù)防傷口感染，觀察有無(wú)感染征象，如發(fā)熱、石膏內(nèi)發(fā)出腐臭氣味等；指導(dǎo)未固定關(guān)節(jié)的功能鍛煉。10、指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直: （1）制動(dòng)的關(guān)節(jié)肌肉做“等長(zhǎng)收縮”運(yùn)動(dòng)（關(guān)節(jié)在制止不動(dòng)的狀態(tài)下，做肌肉收縮活動(dòng)），指導(dǎo)進(jìn)行受傷臂肌的舒縮運(yùn)動(dòng)，用力握拳和

21、充分屈伸手指的動(dòng)作，但禁止做前臂的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)， 防止肌肉萎縮、軟組織粘連。（2）未制動(dòng)的關(guān)節(jié)至少每日做23次活動(dòng)，以防僵硬?；顒?dòng)方式如下：肩關(guān)節(jié)：前屈、后伸、內(nèi)收、外展、外旋、內(nèi)旋等。肘關(guān)節(jié)：前屈、后伸。尺橈關(guān)節(jié)：旋前、旋后。腕關(guān)節(jié)：背屈、掌伸、橈偏、尺偏。髖關(guān)節(jié)：前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、膝關(guān)節(jié)：前屈、后伸、外旋、內(nèi)旋。踝關(guān)節(jié)：背屈、跖屈。跗骨關(guān)節(jié)：足內(nèi)翻、足外翻。脊柱：前屈、后伸、左右側(cè)屈。（3）及時(shí)移動(dòng)下滑身體，以防病人上體前傾影響呼吸。移動(dòng)時(shí)3名護(hù)士，一人扶病人背部及健側(cè)，另外兩人分別站在床兩側(cè)，雙手同時(shí)插入病人腰部及大腿下，一起用力抬病人上移。 再將床單兩角固定于靠背頂端，防止床褥下滑。另外，在腘窩部墊一軟枕，或用半褥卷成卷，中間穿一粗布