中風(fēng)后肩手綜合征的康復(fù)治療

1、中風(fēng)后肩手綜合征的康復(fù)治療【摘要】我國(guó)每年新發(fā)中風(fēng)患者200萬(wàn)人，每年直接醫(yī)療支出超過(guò)97億元人民幣。因中風(fēng)死亡人數(shù)已超過(guò)全國(guó)總死亡人數(shù)的20，其中23有不同程度的殘疾和勞動(dòng)能力的喪失，需要長(zhǎng)期護(hù)理，無(wú)法重返社會(huì)。這嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，也給家庭社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。中風(fēng)后患者存有各種功能障礙，如偏癱、失語(yǔ)、情感障礙等。其中肩手綜合征較為常見(jiàn)，發(fā)病率為12.5-70，僅有15的病人能夠完全恢復(fù)的病人能夠完全恢復(fù)以前的正?；顒?dòng)功能。有研究表明，中風(fēng)后肩手綜合征不僅疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限給患者帶來(lái)疼痛，而且還影響上肢功能，手功能和日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)。本論文通過(guò)闡述中西醫(yī)的各種康復(fù)手段，對(duì)肩

2、手綜合征的臨床療效做一個(gè)綜述。主要有其發(fā)病機(jī)制，如何對(duì)其功能評(píng)定和治療。其中治療包括中醫(yī)針灸、推拿以及西醫(yī)的物理治療法和作業(yè)治療法?！娟P(guān)鍵詞】中風(fēng) 肩手綜合征 康復(fù)治療一、 理論鏈接（一） 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)肩手綜合征是偏癱后突然出現(xiàn)的手腫脹疼痛的繼發(fā)性并發(fā)癥。根據(jù)Davis等的統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率約占偏癱患者的12.5，常在中風(fēng)后1-3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，而由Braus報(bào)告的發(fā)生率甚至高達(dá)27。嚴(yán)重的疼痛將影響患者進(jìn)行全面康復(fù)，如果不予以治療，將導(dǎo)致永久性手及手指的畸形，影響手的功能，甚至有更嚴(yán)重的后果，其發(fā)生，不但嚴(yán)重阻礙上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，也是其殘存的功能再次喪失。11、 分期標(biāo)準(zhǔn)期（早期），肩部疼痛、活

3、動(dòng)受限，同側(cè)手腕、手指腫脹，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升等血管運(yùn)動(dòng)性改變，手指多呈伸直位，屈曲時(shí)受限，被動(dòng)屈曲時(shí)引起疼痛。期（后期），肩手的自發(fā)痛和手的腫脹消失，皮膚萎縮，手的小肌肉萎縮日趨明顯。手指活動(dòng)范圍日益受限；期（末期或后遺癥期）疼痛腫脹完全消失，手的皮膚和肌肉明顯萎縮，手指完全攣縮，畸形僵硬。22、 診斷標(biāo)準(zhǔn)肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)康復(fù)研究中心制定的標(biāo)準(zhǔn)：癱手部疼痛、皮膚潮熱、發(fā)涼、發(fā)紫，伴肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，掌指關(guān)節(jié)局部無(wú)外傷、感染等；X線及其它相關(guān)檢查排除肩周炎、關(guān)節(jié)肌肉病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等疾病。3、 病因病機(jī)中風(fēng)后肩手綜合征的西醫(yī)的發(fā)病機(jī)制尚未明了，目前一般認(rèn)為：

4、腦血管病急性發(fā)作影響血管運(yùn)動(dòng)中樞，可直接引起患肢的交感神經(jīng)興奮性增高及血管的痙攣性反應(yīng)，產(chǎn)生局部組織營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)肩胛周?chē)褪滞蟛克[、疼痛；而疼痛刺激又進(jìn)一步經(jīng)末梢感覺(jué)神經(jīng)傳至脊髓，引起脊髓中間神經(jīng)元的異常興奮，造成血管運(yùn)動(dòng)性異常的一種惡性循環(huán)的病變，其誘因?yàn)椋海?）患肢長(zhǎng)時(shí)間處于非良肢位；（2）過(guò)度掌屈位；（3）患肢未進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；（4）患肢輸液時(shí)滲漏至血管周?chē)M織誘發(fā)水腫；（5）手的過(guò)度牽拉或意外損傷誘發(fā)水腫疼痛。3（二） 中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)的病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，本虛則指肝腎不足，氣血虧虛，標(biāo)實(shí)多為風(fēng)、痰、瘀血、郁熱相因?yàn)榛?。祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖然沒(méi)有肩手綜合征的病名，但對(duì)本病的臨床

5、表現(xiàn)、治療很早就有記載。如靈樞經(jīng)脈中描述：“項(xiàng)不可以顧，肩似拔，臑似折頸、頜、肩、臑臂外后兼痛”及臂厥是類(lèi)似本病的表現(xiàn)5。中風(fēng)后肩手綜合征是由于風(fēng)痰瘀血內(nèi)阻經(jīng)脈，加之局部多靜少動(dòng)，氣血運(yùn)行更加不暢，肌膚經(jīng)脈失于濡養(yǎng)所致。其基本病機(jī)為氣血淤滯，脈絡(luò)閉阻，屬中醫(yī)痹癥，血痹范疇。氣血凝滯，經(jīng)脈受阻，不通則痛，則肩、肘、腕等關(guān)節(jié)疼痛?！把焕麆t為水”，水性趨下，泛溢肌膚，則腕背及手指水腫。若病情遷延，瘀阻日久，氣血津液不能濡養(yǎng)肢體關(guān)節(jié)，可出現(xiàn)肢體痿軟、關(guān)節(jié)攣縮。6二、 康復(fù)治療（一） 現(xiàn)代康復(fù)治療1、 藥物治療類(lèi)固醇激素和非甾體類(lèi)抗炎藥物，類(lèi)固醇激素以低劑量口服為主，多口服強(qiáng)的松30d,持續(xù)2-3周或

6、更長(zhǎng)時(shí)間，也有使用可的松200d的報(bào)道，少部分患者需重復(fù)用藥。張守效等用雙氯芬酸鈉50飯后服用，消炎痛25mg，均每日3次；強(qiáng)的松10mg每日早頓服，加用紅外線或熱療20min，同時(shí)每晚用溫水清潔患側(cè)上肢皮膚，均勻涂以扶他林乳膠劑，療效優(yōu)于局部熱療或熱敷的對(duì)照組7。2、 物理治療（1） 運(yùn)動(dòng)療法功能訓(xùn)練使大腦接受外周傳入的信息和向外周傳出的沖動(dòng)增多，整個(gè)大腦皮質(zhì)的功能都增強(qiáng)。上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可保持上肢各關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)度，增加肌肉和韌帶的彈性和力量，防止關(guān)節(jié)脫位、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮以及骨質(zhì)疏松。通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還可以增強(qiáng)患者的自信心，使之自覺(jué)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。王文威等在中風(fēng)的常規(guī)

7、治療和護(hù)理基礎(chǔ)上，給予激活生理性肩-手泵機(jī)制的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，治療一個(gè)月后，患者上肢的疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、水腫和運(yùn)動(dòng)功能與治療前比較有明顯改善8。說(shuō)明激活生理性肩-手泵機(jī)制的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法對(duì)消除手背水腫，緩解疼痛，防止手背肌肉萎縮，促進(jìn)中風(fēng)后肩手綜合征的康復(fù)有重要意義。朱毅等采用辯證針刺治療，并予穴位注射，其中治療組再加用神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)9。在治療中采用拮抗肌逆轉(zhuǎn)的特殊技術(shù)，首先穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)的訓(xùn)練模式，在等張收縮時(shí)，治療師在相反的兩個(gè)方向分別給予足夠阻力以阻止運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生，即在相反方向上做交替的等張模式。研究結(jié)果表明神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)結(jié)合穴位注射或單純應(yīng)用穴位注射治療中風(fēng)后肩手綜合征都能取得很好的療效

8、。能夠有效緩解疼痛的程度和頻度，減輕腫脹，提高上肢的運(yùn)動(dòng)功能。（2） 理療畢聯(lián)洋等運(yùn)用微波結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療肩手綜合征的方法，其療效明顯優(yōu)于單純運(yùn)動(dòng)治療法10。運(yùn)用微波照射肩關(guān)節(jié)局部，利用微波的熱效應(yīng)使肩部血管擴(kuò)張，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)血液循環(huán)，達(dá)到活血化瘀的作用，從而減輕肩關(guān)節(jié)炎癥水腫，降低肌張力。李媛等將30例肩手綜合征患者隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組兩組11。對(duì)照組給予腕踝針治療，觀察組采取纏指法配合腕踝針治療，治療30天后比較兩組療效。其中纏指法的具體方法為用一直徑2-3mm線繩由患側(cè)遠(yuǎn)端向近端繞拇指，然后是其它的手指，纏繞開(kāi)始時(shí)，在手指甲處做成一小環(huán)，然后快速有力的向近端繞至指根部不能再纏為之。纏完后

9、迅速將指端繩環(huán)處拉開(kāi)纏繞的線繩。將每個(gè)手指纏完一遍后開(kāi)始纏手，同樣在掌指關(guān)節(jié)處做一小環(huán)，然后由掌指關(guān)節(jié)一并纏繞，到達(dá)拇指根部時(shí)使拇指內(nèi)收，把拇掌指關(guān)節(jié)一并纏繞，直至腕關(guān)節(jié)。同樣的，纏完后迅速的將指端繩環(huán)處拉開(kāi)纏繞的線繩?？山虝?huì)患者家屬操作，以節(jié)省治療時(shí)間。腕踝針刺激的部位為皮下淺表層，經(jīng)過(guò)調(diào)整使針刺引起的弱沖動(dòng)引起強(qiáng)反應(yīng)，適合對(duì)病灶部位興奮控制，使肌痙攣緩解，血循環(huán)恢復(fù)，疼痛也隨之消除。3、 作業(yè)療法作業(yè)療法是以經(jīng)過(guò)治療師選擇的以有目的的運(yùn)動(dòng)或作業(yè)作為治療手段，幫助殘疾軀體最大限度地改善和提高自理，工作及休閑娛樂(lè)等方面的功能水平，提高生活質(zhì)量。其活動(dòng)可選擇磨砂板。插棒等作業(yè)活動(dòng)。（二） 傳統(tǒng)中

10、醫(yī)治療方法1、 針灸程麗等采用點(diǎn)刺井穴放血與常規(guī)針刺相結(jié)合的治療方法，并與常規(guī)針刺的對(duì)照組進(jìn)行觀12察。常規(guī)針刺取患側(cè)上肢曲池、外關(guān)、合谷、中渚、勞宮等穴。治療組另用三棱針取少商、商陽(yáng)、中沖、關(guān)沖、少澤穴點(diǎn)刺出血。兩個(gè)療程后，治療組總有效率96.4，對(duì)照組總有效率81.9，兩組比較有顯著性差異。臨床研究發(fā)現(xiàn)，十二井穴刺絡(luò)放血對(duì)中風(fēng)患者的顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)有雙向調(diào)節(jié)作用。對(duì)于改善腦循環(huán)障礙，增加腦血流量，減輕中風(fēng)后遺癥均有重要作用?，F(xiàn)代研究證實(shí)，刺血療法有擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量和改善血管彈性的作用，并通過(guò)神經(jīng)-體液的綜合調(diào)節(jié)，對(duì)神經(jīng)肌肉的生理功能有良好的調(diào)節(jié)作用。此外，研究表明，中風(fēng)后肩手綜合征的

11、患者在進(jìn)行功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，結(jié)合皮下浮刺治療亦有明顯療效。因?yàn)樵谄は赂〈?，與皮膚關(guān)系很密切，由于“肺合皮毛”，且“肺朝百脈”，肺氣通過(guò)宣發(fā)機(jī)能把衛(wèi)氣和津液輸布于體表，故浮刺能促使經(jīng)脈氣血運(yùn)行，將體內(nèi)的病邪從皮膚驅(qū)除。2、 推拿司井夫等治療組采用推拿結(jié)合正確肢體擺放治療，對(duì)照組采用中藥熏洗結(jié)合正確肢位擺放治療13。兩組病例在治療前后各進(jìn)行患肢肩關(guān)節(jié)疼痛程度，上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，肩關(guān)節(jié)疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），偏癱側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分采用簡(jiǎn)化Fugi-Meyer法。治療前，疼痛評(píng)分兩組 間患者比較，兩組差異無(wú)顯著性，說(shuō)明兩組疼痛具有可比性；治療后，治療組的評(píng)分明顯低于對(duì)照組，兩組差異有顯著

12、性，說(shuō)明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。疼痛和水腫是肩手綜合征尚處于早期的標(biāo)志，也是治療可能有效的標(biāo)志。因此，減輕疼痛，促進(jìn)體液回流，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能是肩手綜合征的主要治療目的。推拿治療可促進(jìn)周?chē)艿氖湛s和舒張，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，放松痙攣肢體，改善血液循環(huán)，促進(jìn)病變組織修復(fù)，防止肌肉萎縮 。三、 結(jié)語(yǔ)綜上所述，中風(fēng)后肩手綜合征其發(fā)病原因尚未完全明了，治療亦沒(méi)有特效療法，也沒(méi)有統(tǒng)一的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。目前對(duì)肩手綜合征的治療應(yīng)采取早期治療的方法，盡量采用綜合療法而非單一療法可能會(huì)取得更好療效。早期介入康復(fù)治療對(duì)腦血管疾病患者功能的恢復(fù)具有關(guān)鍵性意義。早期正確肢體擺放，以維持肩關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系，解除疼痛，增加患者關(guān)節(jié)

13、活動(dòng)范圍。臨床上要對(duì)肩手綜合征進(jìn)行分期評(píng)定，隨時(shí)調(diào)整治療方法。通過(guò)對(duì)肩手綜合征患者上肢疼痛、水腫、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等的三期評(píng)定，對(duì)患者實(shí)施更有針對(duì)性的治療方法，從而更大可能的使患者恢復(fù).四、 參考文獻(xiàn)1劉欽剛譯：循序漸進(jìn)偏癱患者的全面康復(fù)治療 3062繆鴻石、紀(jì)樹(shù)榮 腦卒中的康復(fù)評(píng)定治療 北京 華夏出版社 1996 1503Patricia MP.step to follow .Hong Kong:spring-Verlag Hong kong 19914羅文舒、巨刺加絡(luò)刺治療腦卒中后肩手綜合征的臨床研究 中醫(yī)中藥 2009（6）：59-605倪歡歡 腦卒中后肩手綜合征中西醫(yī)研究進(jìn)展 中華現(xiàn)代中醫(yī)學(xué) 2010.6（4）:206-2086張丹丹、李金波 刺絡(luò)拔罐配合針灸治療腦卒中后肩手綜合征 吉林中醫(yī)藥 2009.29（9）：796-7977張守效、梁秋蘭、李鳳娟等雙氯芬酸納治療腦血管病后肩手綜合征19例療效觀察 公企醫(yī)刊 1997.10（4）：19-208王文威 潘翠環(huán)等運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中后肩手綜合征的療效觀察 中國(guó) 康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志 2010.25（7）：667-6699朱毅 徐丹 程潔 神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)結(jié)合穴位注射治療肩手綜合征