中風后肩手綜合征的康復治療

1、中風后肩手綜合征的康復治療【摘要】我國每年新發(fā)中風患者200萬人，每年直接醫(yī)療支出超過97億元人民幣。因中風死亡人數(shù)已超過全國總死亡人數(shù)的20，其中23有不同程度的殘疾和勞動能力的喪失，需要長期護理，無法重返社會。這嚴重影響了患者的生存質量，也給家庭社會帶來了沉重負擔。中風后患者存有各種功能障礙，如偏癱、失語、情感障礙等。其中肩手綜合征較為常見，發(fā)病率為12.5-70，僅有15的病人能夠完全恢復的病人能夠完全恢復以前的正?；顒庸δ?。有研究表明，中風后肩手綜合征不僅疼痛、腫脹，關節(jié)活動受限給患者帶來疼痛，而且還影響上肢功能，手功能和日常生活活動能力的恢復。本論文通過闡述中西醫(yī)的各種康復手段，對肩

2、手綜合征的臨床療效做一個綜述。主要有其發(fā)病機制，如何對其功能評定和治療。其中治療包括中醫(yī)針灸、推拿以及西醫(yī)的物理治療法和作業(yè)治療法。【關鍵詞】中風 肩手綜合征 康復治療一、 理論鏈接（一） 現(xiàn)代醫(yī)學的認識肩手綜合征是偏癱后突然出現(xiàn)的手腫脹疼痛的繼發(fā)性并發(fā)癥。根據(jù)Davis等的統(tǒng)計，其發(fā)生率約占偏癱患者的12.5，常在中風后1-3個月內發(fā)生，而由Braus報告的發(fā)生率甚至高達27。嚴重的疼痛將影響患者進行全面康復，如果不予以治療，將導致永久性手及手指的畸形，影響手的功能，甚至有更嚴重的后果，其發(fā)生，不但嚴重阻礙上肢運動功能的恢復，也是其殘存的功能再次喪失。11、 分期標準期（早期），肩部疼痛、活

3、動受限，同側手腕、手指腫脹，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升等血管運動性改變，手指多呈伸直位，屈曲時受限，被動屈曲時引起疼痛。期（后期），肩手的自發(fā)痛和手的腫脹消失，皮膚萎縮，手的小肌肉萎縮日趨明顯。手指活動范圍日益受限；期（末期或后遺癥期）疼痛腫脹完全消失，手的皮膚和肌肉明顯萎縮，手指完全攣縮，畸形僵硬。22、 診斷標準肩手綜合征的診斷標準參照中國康復研究中心制定的標準：癱手部疼痛、皮膚潮熱、發(fā)涼、發(fā)紫，伴肩、肘、腕關節(jié)活動受限，掌指關節(jié)局部無外傷、感染等；X線及其它相關檢查排除肩周炎、關節(jié)肌肉病、類風濕性關節(jié)炎及肩關節(jié)活動受限等疾病。3、 病因病機中風后肩手綜合征的西醫(yī)的發(fā)病機制尚未明了，目前一般認為：

4、腦血管病急性發(fā)作影響血管運動中樞，可直接引起患肢的交感神經興奮性增高及血管的痙攣性反應，產生局部組織營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)肩胛周圍和手腕部水腫、疼痛；而疼痛刺激又進一步經末梢感覺神經傳至脊髓，引起脊髓中間神經元的異常興奮，造成血管運動性異常的一種惡性循環(huán)的病變，其誘因為：（1）患肢長時間處于非良肢位；（2）過度掌屈位；（3）患肢未進行被動或主動運動；（4）患肢輸液時滲漏至血管周圍組織誘發(fā)水腫；（5）手的過度牽拉或意外損傷誘發(fā)水腫疼痛。3（二） 中醫(yī)學的認識中醫(yī)學認為中風的病機多為本虛標實，本虛則指肝腎不足，氣血虧虛，標實多為風、痰、瘀血、郁熱相因為患4。祖國醫(yī)學雖然沒有肩手綜合征的病名，但對本病的臨床

5、表現(xiàn)、治療很早就有記載。如靈樞經脈中描述：“項不可以顧，肩似拔，臑似折頸、頜、肩、臑臂外后兼痛”及臂厥是類似本病的表現(xiàn)5。中風后肩手綜合征是由于風痰瘀血內阻經脈，加之局部多靜少動，氣血運行更加不暢，肌膚經脈失于濡養(yǎng)所致。其基本病機為氣血淤滯，脈絡閉阻，屬中醫(yī)痹癥，血痹范疇。氣血凝滯，經脈受阻，不通則痛，則肩、肘、腕等關節(jié)疼痛?！把焕麆t為水”，水性趨下，泛溢肌膚，則腕背及手指水腫。若病情遷延，瘀阻日久，氣血津液不能濡養(yǎng)肢體關節(jié)，可出現(xiàn)肢體痿軟、關節(jié)攣縮。6二、 康復治療（一） 現(xiàn)代康復治療1、 藥物治療類固醇激素和非甾體類抗炎藥物，類固醇激素以低劑量口服為主，多口服強的松30d,持續(xù)2-3周或

6、更長時間，也有使用可的松200d的報道，少部分患者需重復用藥。張守效等用雙氯芬酸鈉50飯后服用，消炎痛25mg，均每日3次；強的松10mg每日早頓服，加用紅外線或熱療20min，同時每晚用溫水清潔患側上肢皮膚，均勻涂以扶他林乳膠劑，療效優(yōu)于局部熱療或熱敷的對照組7。2、 物理治療（1） 運動療法功能訓練使大腦接受外周傳入的信息和向外周傳出的沖動增多，整個大腦皮質的功能都增強。上肢被動運動和主動運動，可保持上肢各關節(jié)的正?；顒佣龋黾蛹∪夂晚g帶的彈性和力量，防止關節(jié)脫位、肌肉萎縮、關節(jié)攣縮以及骨質疏松。通過運動訓練還可以增強患者的自信心，使之自覺進行主動運動，促進疾病的恢復。王文威等在中風的常規(guī)

7、治療和護理基礎上，給予激活生理性肩-手泵機制的運動訓練方法，治療一個月后，患者上肢的疼痛、關節(jié)活動度、水腫和運動功能與治療前比較有明顯改善8。說明激活生理性肩-手泵機制的運動訓練方法對消除手背水腫，緩解疼痛，防止手背肌肉萎縮，促進中風后肩手綜合征的康復有重要意義。朱毅等采用辯證針刺治療，并予穴位注射，其中治療組再加用神經肌肉本體促進技術9。在治療中采用拮抗肌逆轉的特殊技術，首先穩(wěn)定逆轉的訓練模式，在等張收縮時，治療師在相反的兩個方向分別給予足夠阻力以阻止運動產生，即在相反方向上做交替的等張模式。研究結果表明神經肌肉本體促進技術結合穴位注射或單純應用穴位注射治療中風后肩手綜合征都能取得很好的療效

8、。能夠有效緩解疼痛的程度和頻度，減輕腫脹，提高上肢的運動功能。（2） 理療畢聯(lián)洋等運用微波結合運動療法治療肩手綜合征的方法，其療效明顯優(yōu)于單純運動治療法10。運用微波照射肩關節(jié)局部，利用微波的熱效應使肩部血管擴張，促進肩關節(jié)血液循環(huán)，達到活血化瘀的作用，從而減輕肩關節(jié)炎癥水腫，降低肌張力。李媛等將30例肩手綜合征患者隨機分為對照組、觀察組兩組11。對照組給予腕踝針治療，觀察組采取纏指法配合腕踝針治療，治療30天后比較兩組療效。其中纏指法的具體方法為用一直徑2-3mm線繩由患側遠端向近端繞拇指，然后是其它的手指，纏繞開始時，在手指甲處做成一小環(huán)，然后快速有力的向近端繞至指根部不能再纏為之。纏完后

9、迅速將指端繩環(huán)處拉開纏繞的線繩。將每個手指纏完一遍后開始纏手，同樣在掌指關節(jié)處做一小環(huán)，然后由掌指關節(jié)一并纏繞，到達拇指根部時使拇指內收，把拇掌指關節(jié)一并纏繞，直至腕關節(jié)。同樣的，纏完后迅速的將指端繩環(huán)處拉開纏繞的線繩。可教會患者家屬操作，以節(jié)省治療時間。腕踝針刺激的部位為皮下淺表層，經過調整使針刺引起的弱沖動引起強反應，適合對病灶部位興奮控制，使肌痙攣緩解，血循環(huán)恢復，疼痛也隨之消除。3、 作業(yè)療法作業(yè)療法是以經過治療師選擇的以有目的的運動或作業(yè)作為治療手段，幫助殘疾軀體最大限度地改善和提高自理，工作及休閑娛樂等方面的功能水平，提高生活質量。其活動可選擇磨砂板。插棒等作業(yè)活動。（二） 傳統(tǒng)中

10、醫(yī)治療方法1、 針灸程麗等采用點刺井穴放血與常規(guī)針刺相結合的治療方法，并與常規(guī)針刺的對照組進行觀12察。常規(guī)針刺取患側上肢曲池、外關、合谷、中渚、勞宮等穴。治療組另用三棱針取少商、商陽、中沖、關沖、少澤穴點刺出血。兩個療程后，治療組總有效率96.4，對照組總有效率81.9，兩組比較有顯著性差異。臨床研究發(fā)現(xiàn)，十二井穴刺絡放血對中風患者的顱內血流動力學有雙向調節(jié)作用。對于改善腦循環(huán)障礙，增加腦血流量，減輕中風后遺癥均有重要作用。現(xiàn)代研究證實，刺血療法有擴張腦血管，增加腦血流量和改善血管彈性的作用，并通過神經-體液的綜合調節(jié)，對神經肌肉的生理功能有良好的調節(jié)作用。此外，研究表明，中風后肩手綜合征的

11、患者在進行功能訓練的基礎上，結合皮下浮刺治療亦有明顯療效。因為在皮下浮刺，與皮膚關系很密切，由于“肺合皮毛”，且“肺朝百脈”，肺氣通過宣發(fā)機能把衛(wèi)氣和津液輸布于體表，故浮刺能促使經脈氣血運行，將體內的病邪從皮膚驅除。2、 推拿司井夫等治療組采用推拿結合正確肢體擺放治療，對照組采用中藥熏洗結合正確肢位擺放治療13。兩組病例在治療前后各進行患肢肩關節(jié)疼痛程度，上肢運動功能評定，肩關節(jié)疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS），偏癱側上肢運動功能評分采用簡化Fugi-Meyer法。治療前，疼痛評分兩組 間患者比較，兩組差異無顯著性，說明兩組疼痛具有可比性；治療后，治療組的評分明顯低于對照組，兩組差異有顯著

12、性，說明治療組療效優(yōu)于對照組。疼痛和水腫是肩手綜合征尚處于早期的標志，也是治療可能有效的標志。因此，減輕疼痛，促進體液回流，恢復運動功能是肩手綜合征的主要治療目的。推拿治療可促進周圍血管的收縮和舒張，擴大關節(jié)活動度，放松痙攣肢體，改善血液循環(huán)，促進病變組織修復，防止肌肉萎縮 。三、 結語綜上所述，中風后肩手綜合征其發(fā)病原因尚未完全明了，治療亦沒有特效療法，也沒有統(tǒng)一的療效判斷標準。目前對肩手綜合征的治療應采取早期治療的方法，盡量采用綜合療法而非單一療法可能會取得更好療效。早期介入康復治療對腦血管疾病患者功能的恢復具有關鍵性意義。早期正確肢體擺放，以維持肩關節(jié)正常解剖關系，解除疼痛，增加患者關節(jié)

13、活動范圍。臨床上要對肩手綜合征進行分期評定，隨時調整治療方法。通過對肩手綜合征患者上肢疼痛、水腫、肌力、關節(jié)活動度等的三期評定，對患者實施更有針對性的治療方法，從而更大可能的使患者恢復.四、 參考文獻1劉欽剛譯：循序漸進偏癱患者的全面康復治療 3062繆鴻石、紀樹榮 腦卒中的康復評定治療 北京 華夏出版社 1996 1503Patricia MP.step to follow .Hong Kong:spring-Verlag Hong kong 19914羅文舒、巨刺加絡刺治療腦卒中后肩手綜合征的臨床研究 中醫(yī)中藥 2009（6）：59-605倪歡歡 腦卒中后肩手綜合征中西醫(yī)研究進展 中華現(xiàn)代中醫(yī)學 2010.6（4）:206-2086張丹丹、李金波 刺絡拔罐配合針灸治療腦卒中后肩手綜合征 吉林中醫(yī)藥 2009.29（9）：796-7977張守效、梁秋蘭、李鳳娟等雙氯芬酸納治療腦血管病后肩手綜合征19例療效觀察 公企醫(yī)刊 1997.10（4）：19-208王文威 潘翠環(huán)等運動療法對腦卒中后肩手綜合征的療效觀察 中國 康復醫(yī)學雜志 2010.25（7）：667-6699朱毅 徐丹 程潔 神經肌肉本體促進技術結合穴位注射治療肩手綜合征