不穩(wěn)定型心絞痛的治療與分析

1、不穩(wěn)定型心絞痛的治療與分析 摘要 目的：分析研究低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛的機(jī)制和效果。方法：在常規(guī)應(yīng)用抗心絞痛藥物的基礎(chǔ)上加用低分子肝素。結(jié)果：顯效36例，占75；有效10例，占20.8；無(wú)效2例，占4.2?？傆行蕿?5.8（46例）。結(jié)論：低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛，療效顯著。 關(guān)鍵詞 不穩(wěn)定型心絞痛；低分子肝素 中圖分類(lèi)號(hào)r541 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼c 文章編號(hào)1673-7210（2008）05（a）-185-02 除勞力型心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱(chēng)為不穩(wěn)定型心絞痛（ua）1。不穩(wěn)定心絞痛是介于心絞痛和心肌梗死之間的一種不穩(wěn)定的心肌缺血綜合征，是冠心病的一種類(lèi)型。由于其易發(fā)展成為急性心肌梗

2、死或猝死而日益受到重視。我院自2006年8月以來(lái)應(yīng)用低分子肝素（lmwh）治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛48例，效果滿(mǎn)意，報(bào)道如下： 1資料與方法 1.1一般資料 48例ua患者均為住院患者，病程13個(gè)月，男32例，女16例，年齡最大78歲，最小41歲，平均54.6歲；所有患者均符合who冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型，并經(jīng)心電圖和心肌酶普檢查排除心肌梗死。低危組3例，中危組18例，高危組27例。 1.2臨床分組1 低危組：是指新發(fā)或是原有勞力型心絞痛惡化加重，發(fā)作時(shí)st段下移1 mm，持續(xù)時(shí)間20 min；中危組：是指就診前1個(gè)月內(nèi)（但48 h內(nèi)未發(fā)作）發(fā)作1次或數(shù)次靜息心絞痛和梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)s

3、t段下移1 mm，持續(xù)時(shí)間20 min；高危組：就診前48 h內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛st段下移1 mm，發(fā)作持續(xù)時(shí)間20 min。 1.3 治療方法 吸氧，消心痛10 mg，每6小時(shí) 1次；阿司匹林100 mg，每日1次；硝苯地平10 mg，每日4次；倍他樂(lè)克12.525.0 mg，每日2次，5%葡萄糖500 ml內(nèi)加硝酸甘油針10 mg，靜脈點(diǎn)滴每分鐘810滴，每日1次。低分子肝素0.4 ml，臍周腹部皮下注射，每12小時(shí) 1次，連用7 d。 1.4觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括每天胸痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、心電圖變化。 1.5療效判斷 參照國(guó)內(nèi)外常用抗心絞痛的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2。顯效：胸痛癥狀消失，下移

4、的st段恢復(fù)正?；虼笾抡?，或倒置的t波恢復(fù)直立。有效：胸痛發(fā)作頻率、程度、時(shí)間明顯減少，心電圖改善明顯。無(wú)效：仍有頻繁胸痛發(fā)作，心電圖無(wú)變化或改善不明顯，甚至病情惡化或猝死。 2結(jié)果 顯效36例，占75；有效10例，占20.8；無(wú)效2例，占4.2?？傆行蕿?5.8（46例）。 3討論 3.1不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制 不穩(wěn)定型心絞痛與勞力型心絞痛的主要差別在于冠狀動(dòng)脈內(nèi)的不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血，斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙，表面上有血小板聚集或刺激冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致缺血性心絞痛，雖然也可以因勞力負(fù)荷誘發(fā)，但勞力負(fù)荷中止后胸痛并不緩解1。 3.2不穩(wěn)定型心絞痛與

5、不典型性心肌梗死的關(guān)系 冠心病不穩(wěn)定型心絞痛（ua），又稱(chēng)為梗死前綜合征，由于其易發(fā)展成為急性心肌梗死（amz）或猝死。而備受重視。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在老年急性心肌梗死的病例中，不穩(wěn)定型心絞痛可占30.2，無(wú)癥狀型可高達(dá)42，而典型的疼痛者僅占20 3。分析本組治療結(jié)果顯示，總有效率為95.8，2例無(wú)效，發(fā)展為心肌梗死，占4.2。遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于30.2的發(fā)病率。因此，有效治療不穩(wěn)定型心絞痛是預(yù)防心肌梗死的關(guān)鍵。 3.3低分子肝素的作用機(jī)制 低分子肝素鈉注射液是由肝素鈉經(jīng)亞硝酸控制解聚制備而得，其與普通肝素相比，平均分子量為4 000左右，與at-結(jié)合，加強(qiáng)at-對(duì)xa因子的滅活，對(duì)凝血酶抑制作用較弱，具有抗凝

6、作用較弱而抗栓作用較強(qiáng)的特點(diǎn)。半衰期約為普通肝素的兩倍，皮下注射較肝素吸收快，生物利用度高。另外低分子肝素還能促進(jìn)血管釋放組織型纖溶酶原激活因子，發(fā)揮纖溶作用，也能與血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，增強(qiáng)抗栓作用。低分子肝素用于不穩(wěn)定型心絞痛抗血栓形成，具有以下特點(diǎn)：低分子肝素分子量低，抗凝血因子a活性強(qiáng)，這樣就使抗血栓作用和致出血作用相分離，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險(xiǎn)4，ua患者若無(wú)用藥禁忌證，均應(yīng)常規(guī)使用硝酸酯類(lèi)、-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。其主要作用是擴(kuò)張外周血管，減低心臟前后負(fù)荷，抑制心肌收縮力，減慢心律，從而減少心臟耗氧量。擴(kuò)張和(或)解除冠脈痙

7、攣，改善冠脈血流量，增加缺血心肌供血，達(dá)到緩解心絞痛和心肌缺血的目的，但對(duì)于伴有血栓機(jī)制參與的ua患者效果較差。近年來(lái)對(duì)ua血栓形成機(jī)制的新認(rèn)識(shí)，使對(duì)抗凝和抗血小板治療更為重視。低分子肝素（lmwh）是一種新型抗凝藥物，已被廣泛應(yīng)用于臨床。lmwh是普通肝素（sh）通過(guò)化學(xué)分解、酶催化裂解等方法制得的分子量比較小的肝素片段。隨著分子量的降低，lmwh在體內(nèi)與抗凝血酶（at-）、血漿蛋白、血小板、血管內(nèi)皮等的結(jié)合力上與sh相比在藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)上有許多優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用lmwh可以發(fā)揮更高的抗凝、抗血栓作用，而血小板減少所致出血的發(fā)生率明顯降低。本組資料顯示低分子肝素（lmwh）治療不穩(wěn)定型心絞痛（u

8、a）在減輕臨床癥狀及心電圖的改善方面優(yōu)于硝酸甘油，與硝酸甘油對(duì)照組比較有顯著差異。而且出血危險(xiǎn)小，使用方便，適用于在各級(jí)醫(yī)院推廣，尤其適用于在基層實(shí)驗(yàn)室條件不完善的醫(yī)院廣泛推廣。 參考文獻(xiàn) 1吳在德,吳肇漢.外科學(xué)m.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.7,281-282. 2趙玉杰,玄軍,閻素華.5-單硝酸異山梨醇酯治療勞力性心絞痛j.新藥與臨床,1996,15(1):34-36. 3姜以振.腹痛型急性心梗34例臨床分析j.實(shí)用內(nèi)科雜志，1991，11（2）：10. 4楊寶峰,蘇定馮.藥理學(xué)m.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003.292296. 5王彥君.麝香保心丸治療不穩(wěn)定型心絞痛46例療效觀察j.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（35）：90. 6于愛(ài)華，張亞芳，楊文紅.纖溶酶對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察j.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(9):64. 7何惠玉.冠心寧注射治療不穩(wěn)定