雙腔氣管導(dǎo)管插管定位相關(guān)知識(shí)

1、目前市售的雙腔導(dǎo)管多為Robertshaw 雙腔導(dǎo)管,分為左支型和右支型兩種。左支型約600多元，而右支型要900多元。均為一次性。許多醫(yī)院在清洗和經(jīng)氣體消毒后重復(fù)使用。但遇肺癌病人用后，堅(jiān)決扔掉。Robertshaw 雙腔導(dǎo)管1. 可棄性Robertshaw雙腔導(dǎo)管，由透明塑料（PVC）制成，“D”型管腔大而光滑，無(wú)小舌鉤，有左右型。2. 外徑型號(hào)最小26（相當(dāng)內(nèi)徑ID-4mm）；28（ID-4.5）；35(ID-5.0)；37（ID-5.5）；39（ID-6.0）；41（ID-6.5），目前最小為37號(hào)以上。3. Robertshaw 雙腔導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)為：1)無(wú)小舌鉤，插入容易；2)管腔為“D

2、”型，易通過(guò)呼吸管；3)支氣管氣囊為蘭色，光纖支鏡定位識(shí)別方便；4) X線可顯示導(dǎo)管位置；5)透過(guò)透明塑料管可觀察呼吸濕化器在管腔內(nèi)來(lái)回移動(dòng)，易清除氣管分泌物；6)右支型設(shè)計(jì)更為貼妥合理，可保證右上肺葉通氣。查看原圖雙腔管的插入方法1. 導(dǎo)管選擇 為男性DLT 3941F，女性DLT 3537F。2. 確仔細(xì)檢查DLT，包括氣囊是否漏氣，氣管的氣囊可注氣1520ml，支氣管氣囊注氣3ml作檢查。然后在導(dǎo)管外涂潤(rùn)滑劑，置入支氣管導(dǎo)蕊，并將雙腔管變彎曲至所需角度。3. 左手置入喉鏡，暴露聲門(mén)后，右手握導(dǎo)管送入聲門(mén)下4cm左右（藍(lán)色套囊已在聲門(mén)下），即可拔氣管導(dǎo)蕊，并緩慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其支氣管腔朝向正

3、確方向送入，深度為2931cm(平均293cm)，或遇到阻力提示導(dǎo)管尖端已進(jìn)入氣管。4.雙腔插管完成后，將氣管和支氣管套囊充氣，開(kāi)始手法通氣，雙側(cè)肺膨脹均衡，雙側(cè)都可聽(tīng)到呼吸音，而且不漏氣。雙腔導(dǎo)管定位方法1.核對(duì)氣管導(dǎo)管位置(1)雙腔導(dǎo)管插入后，將導(dǎo)管氣囊充氣；(2)迅速用手控人工呼吸，可見(jiàn)呼氣未CO2波形，二側(cè)胸廓活動(dòng)良好，二肺呼吸音清晰；(3)如果發(fā)現(xiàn)二側(cè)肺呼吸音不一致，氣道阻力大，估計(jì)雙腔導(dǎo)管插入過(guò)深，雙腔導(dǎo)管的氣管腔開(kāi)口可能在主氣管或隆凸部，則將導(dǎo)管退出23cm。2.核對(duì)左側(cè)支氣管導(dǎo)管的位置 (1)鉗夾右側(cè)接口通氣連接管,并移去帽蓋；(2)支氣管氣囊緩慢注氣,直至左肺不出現(xiàn)漏氣，注氣

4、量一般不超過(guò)ml；(3)重新松開(kāi)右側(cè)鉗夾,蓋好帽蓋；(4)聽(tīng)診二肺呼吸音清晰，吸氣壓不超過(guò)2kPa(20mmH2O),表示支氣管氣囊無(wú)部分或全部堵塞對(duì)側(cè)氣管、主支氣管腔。3.核對(duì)雙側(cè)通氣情況 (1)鉗夾右側(cè)連接管，應(yīng)顯示左肺呼吸音良好，右肺無(wú)呼吸音，且氣道壓不超過(guò)4 kPa(40mmH2O);(2)鉗閉左側(cè)通氣連接管，情況反之。4.雙腔導(dǎo)管位置的聽(tīng)診鑒別（兩肺呼吸音變化）_位置不當(dāng) 進(jìn)入左支氣管過(guò)深 未進(jìn)入左支氣管 進(jìn)入中支氣管_大小氣囊均充氣鉗閉右側(cè) 左肺有呼吸音 左右肺均有呼吸音 右肺有呼吸音大小氣管均充氣鉗閉左側(cè) 呼吸音全無(wú)或極低 呼吸音全無(wú)或極低 呼吸音全無(wú)或極低小氣囊放氣鉗閉左側(cè) 左

5、肺有呼吸音 左右肺均有呼吸音 右肺有呼吸音_雙腔插管的定位方法查看原圖纖維支氣管鏡定位采用小號(hào)纖維支氣管鏡(直徑小于5mm),指引雙腔插管插管及定位,是胸外科單肺通氣技術(shù)中一大進(jìn)步。采用一般雙腔插管插管技術(shù),其精確定位率僅52%。而采用纖維支氣管鏡協(xié)助定位，則精確程度大大提高。具體操作方法如下：如使用左支型雙腔插管，在按常規(guī)方法插入后，再將纖維支氣管鏡引入氣管腔，可見(jiàn)到隆凸部，蘭色的支氣管氣囊上緣正在隆凸之下見(jiàn)到，并無(wú)支氣管氣囊“疝”見(jiàn)到。然后纖維支氣管鏡通過(guò)支氣管腔檢查，應(yīng)見(jiàn)到左上葉開(kāi)口。當(dāng)使用右支型雙腔插管時(shí)，一定要注意右上葉開(kāi)口，以保證右上葉通氣。纖維支氣管鏡有多種型號(hào)，外徑在5.6、4

6、.9和3.6mm。4.9mm外徑的光纖維支氣管鏡可通過(guò)37F雙腔插管，而3.6mm可通過(guò)所有管徑的雙腔插管，一般推薦，盡可能選用較大口徑的纖維支氣管鏡為好。查看原圖雙腔插管的呼吸管理要求是使通氣肺的功能殘氣量保持正常，肺血管阻力達(dá)到最低水平。1. 在病人側(cè)臥位后，雙腔管的位置須重新審核，并及時(shí)糾正。2. 使用高濃度氧吸入可減少低氧血癥。肺通氣在FiO21.0時(shí)，肺內(nèi)分流量為25%30%,平均PaO2在150210mmHg。如單肺麻醉不超過(guò)2h，以高濃度氧吸入為好。3. 通氣側(cè)的肺VT應(yīng)為1012ml/kg,對(duì)PaO2和分流影響最小。4.維持PaCO2為353mmHg，低碳酸血癥會(huì)增加通氣肺的肺

7、血管阻力，增加分流和降低PaO2。單肺通氣后，PaO2可能持續(xù)下降，直到45min后才可能恢復(fù)，因此血?dú)饣蜓躏柡隙葢?yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。5.單肺通氣時(shí)應(yīng)用PEEP，防止發(fā)生肺萎陷。雙肺通氣時(shí)，應(yīng)先手法通氣，使雙肺逐步完全膨脹，然后轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣，并開(kāi)始單肺通氣，每隔3045min進(jìn)行雙肺通氣1015min，以上方法可避免肺萎陷所致的低氧血癥。6. 當(dāng)確診雙腔插管移位，而無(wú)法使用光纖鏡糾正時(shí)，開(kāi)胸后可將雙腔插管的前端用手指推至合適位置。7. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氣道峰值壓力，氣道峰壓力突然增高，提示外科操作導(dǎo)致雙腔插管移位引起通氣不足。此外聽(tīng)診下，肺呼吸音聽(tīng)診是重要的。雙腔插管通氣期間低氧血癥的處理1.首先排除供氧不足

8、（低FIO2）或通氣障礙（雙腔插管移位堵塞支氣管）等因素。2.核實(shí)雙腔插管位置，并以光纖鏡糾正，在右支型雙腔插管時(shí)，必須保證右上葉不堵塞。3.在確定雙腔插管位置正常時(shí)而出現(xiàn)PaO2下降，對(duì)非通氣側(cè)行CPAP是處理低氧血癥較可靠的方法，但應(yīng)注意在CPAP前應(yīng)將萎陷肺膨脹，大多數(shù)病人PaO2可望恢復(fù)正常，合適CPAP為 510cmH2O， 15cmH2O并無(wú)有利。當(dāng)然亦可采用HFPV。4.對(duì)健肺行PEEP，在下肺施行PEEP 10cmH20,可增加FRC，改變下肺V/Q之比。5.上述二種方法相結(jié)合，上肺用CPAP 510cmH2O,下肺用PEEP 510 cmH2O，可獲得較高的PaO2。6.在上

9、述方法均無(wú)效時(shí)，則停止單肺通氣，改用二肺通氣，待情況改善后，再施行單肺通氣。如施行全肺切除，宜及早結(jié)扎肺動(dòng)脈，使分流減少，從而終止低氧血癥。今天聽(tīng)了一個(gè)教授有關(guān)雙腔支氣管導(dǎo)管插管法的講座，感受頗深；于是晚上又到查了一下相關(guān)的資料?，F(xiàn)在我就給大家談?wù)勛约旱男牡冒?。單肺通氣成功的理想?biāo)準(zhǔn)：1）雙腔氣管導(dǎo)管或支氣管阻斷導(dǎo)管的位置理想；2)能達(dá)到有效分隔雙側(cè)肺的目的；3)能保證適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾?。盡管實(shí)施單肺通氣時(shí)，由于未通氣側(cè)肺存有分流，可能導(dǎo)致低氧血癥，并且長(zhǎng)時(shí)間的肺萎陷會(huì)引起一定的肺損傷，但如果雙腔氣管導(dǎo)管或支氣管阻斷導(dǎo)管的位置理想，通過(guò)提高吸入氧濃度和調(diào)整通氣方式，多能獲得適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾希嬲?/p>

10、由于分流而不能實(shí)施單肺通氣的情況所占的比例并不高，臨床上單肺通氣時(shí)出現(xiàn)低氧血癥多數(shù)是因?qū)Ч苓x擇不當(dāng)或位置不良所致；另外，適當(dāng)時(shí)間內(nèi)的肺萎陷引起的肺損傷是有限的，且可通過(guò)間斷鼓肺減輕長(zhǎng)時(shí)間肺萎陷引起的肺損傷。所以成功實(shí)施單肺通氣的關(guān)鍵之一是雙腔支氣管導(dǎo)管或支氣管阻斷導(dǎo)管的位置放置和理 想位置的維持。、插管準(zhǔn)備：、雙腔管的正確塑形：兩側(cè)腔中線平面呈冠狀面，導(dǎo)管支氣管部分在冠狀平面往左(左側(cè)管)或往右(右側(cè)管)彎曲，主管相當(dāng)于插管后的口咽位置(約外13處)略前曲，管芯和導(dǎo)管外壁涂少量石臘油。塑形的目的是便于插入氣管和推進(jìn)時(shí)易于到位。、左、右側(cè)支氣管吸痰管，分別在兩吸痰管上作雙腔管左、右側(cè)深度標(biāo)記。、

11、如果術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)支氣管不在正常位置，即氣管、左、右側(cè)支氣管中線平面不在冠狀面， 應(yīng)適當(dāng)調(diào)整使雙腔管在進(jìn)入支氣管前兩腔中線平面與其一致。、雙腔管插管法及其力學(xué)分析：見(jiàn)下表：查看原圖雙腔管管端位置判定聽(tīng)診法：聽(tīng)診法是判定雙腔管管端位置首要和必不可少的方法，但其準(zhǔn)確率有限。大量臨床實(shí)踐表明聽(tīng)診法只能判定兩肺是否分隔和支氣管套囊是否阻塞上葉支氣管口，不能排除過(guò)淺(部分小套囊在支氣管口以外)和過(guò)深(導(dǎo)管支氣管套囊以下部分超過(guò)上葉支氣管口近側(cè)緣)兩種情況，過(guò)淺容易跳管，過(guò)深在體位變化和術(shù)者牽拉時(shí)易出現(xiàn)上葉通氣不良，故聽(tīng)診法不能完全判定導(dǎo)管的正確位置。吸痰管通暢實(shí)驗(yàn)：理論上講，如果雙腔管側(cè)孔正對(duì)另一側(cè)支氣管

12、口，則吸痰管在該側(cè)導(dǎo)管腔內(nèi)通過(guò)超過(guò)導(dǎo)管深度后會(huì)無(wú)阻力進(jìn)入該側(cè)支氣管腔，基于此我們?cè)谂R床上采用“吸痰管通暢實(shí)驗(yàn)”判斷導(dǎo)管位置取得良好效果。具體做法：插管時(shí)偏深，在保證病人不缺氧前提下，聽(tīng)插管側(cè)呼吸音，如上肺無(wú)呼吸音則緩慢退管至上葉呼吸音清晰，然后以標(biāo)有對(duì)側(cè)雙腔管管腔深度標(biāo)記的吸痰管通過(guò)，當(dāng)吸痰管到達(dá)雙腔管側(cè)孔位置時(shí)再往前，如遇較大阻力則逐漸退雙腔管，至吸痰管無(wú)阻力往前，表明雙腔管側(cè)孔正對(duì)另一側(cè)支氣管口。此法結(jié)合聽(tīng)診法，將雙腔管位置判定的準(zhǔn)確率大大提高。但必須注意，吸痰管通過(guò)時(shí)用力要輕，遇有阻力不可強(qiáng)行通入，且不適用于導(dǎo)管選擇太小和插管操作不當(dāng)引起雙腔管扭曲的情況。纖支鏡定位：纖支鏡下定位是最準(zhǔn)確

13、的雙腔管位置判定方法。早在1986年Smith等已強(qiáng)調(diào)了纖支鏡在雙腔支氣管導(dǎo)管插管定位中的重要性。鏡體外徑36和42mm的纖支鏡可通過(guò)F35及以上型號(hào)所有雙腔管管腔，外徑56mm時(shí)不能通過(guò)所有雙腔管管腔。纖支鏡定位時(shí)先從雙腔管側(cè)腔進(jìn)入看通暢情況和隆突與導(dǎo)管的相對(duì)位置，并予以調(diào)整，再?gòu)闹髑贿M(jìn)入看上葉支氣管口證實(shí)導(dǎo)管位置正確。定位以后如有體位改變或牽拉明顯的情況，應(yīng)再次定位。其他方法：根據(jù)身高與雙腔管插入深度回歸方程判斷：準(zhǔn)確性差，偏差大，不宜單獨(dú)用于管端定位，實(shí)際應(yīng)用中僅供參考，這里就不多講了。常見(jiàn)錯(cuò)位原因與處理 查看原圖1， 由于左肺只有兩葉，且左側(cè)支氣管較長(zhǎng)，可容許的插管深度范圍較大，插管成

14、功率較高。只要不是動(dòng)到左主支氣管的開(kāi)胸手術(shù)，無(wú)論是開(kāi)左胸還是右胸，我一般都選用左支氣管插管的雙腔管。如開(kāi)左胸需右肺單肺通氣時(shí)，則通過(guò)插管在氣管內(nèi)的開(kāi)口進(jìn)行，而左支氣管插管的套囊起到防止氣體進(jìn)入左肺的作用。2，雙腔插管的定位首先都要熟悉術(shù)前病人的纖支鏡結(jié)果，注意各支氣管開(kāi)口的位置，有無(wú)異常，痰或者分泌物的量，結(jié)合胸片結(jié)果，和術(shù)前對(duì)雙側(cè)各位置聽(tīng)診的結(jié)果，做到心里有數(shù)1，聽(tīng)診法，這個(gè)最常用，也是最實(shí)用，簡(jiǎn)單的說(shuō)就是夾住一側(cè)，聽(tīng)診兩側(cè)各位置的呼吸音情況，然后松開(kāi)，再聽(tīng)診各位置的呼吸音來(lái)做判斷。主要是當(dāng)手術(shù)側(cè)被夾上的時(shí)候，聽(tīng)診手術(shù)側(cè)有無(wú)呼吸音及健側(cè)有無(wú)開(kāi)口被堵塞。聽(tīng)診法是判定雙腔管管端位置首要和必不可少

15、的方法，但其準(zhǔn)確率有限，Smith報(bào)道盡管通過(guò)仔細(xì)聽(tīng)診確認(rèn)雙腔管已正確到位，但纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)其錯(cuò)位率為48%，廣州報(bào)道聽(tīng)診法錯(cuò)位率為36.1-54.3%3,4，我們大量的臨床實(shí)踐亦表明聽(tīng)診法只能判定兩肺是否分隔和支氣管套囊是否阻塞上葉支氣管口，不能排除過(guò)淺（部分小套囊在支氣管口以外）和過(guò)深（導(dǎo)管支氣管套囊以下部分超過(guò)上葉支氣管口近側(cè)緣）兩種情況，過(guò)淺容易跳管，過(guò)深在體位變化和術(shù)者牽拉時(shí)易出現(xiàn)上葉通氣不良，故僅聽(tīng)診法不能判定導(dǎo)管的正確位置。2， 吸痰管通暢實(shí)驗(yàn)：理論上講，如果雙腔管側(cè)孔正對(duì)另一側(cè)支氣管口，則吸痰管在該側(cè)導(dǎo)管腔內(nèi)通過(guò)超過(guò)導(dǎo)管深度后會(huì)無(wú)阻力進(jìn)入該側(cè)支氣管腔，基于此我們?cè)谂R床上采用“吸

16、痰管通暢實(shí)驗(yàn)”判斷導(dǎo)管位置取得良好效果。具體做法：插管時(shí)偏深，在保證病人不缺氧前提下，聽(tīng)插管側(cè)呼吸音，如上肺無(wú)呼吸音則緩慢退管至上葉呼吸音清晰，然后以標(biāo)有對(duì)側(cè)雙腔管管腔深度標(biāo)記的吸痰管通過(guò)，當(dāng)吸痰管到達(dá)雙腔管側(cè)孔位置時(shí)再往前，如遇較大阻力則逐漸退雙腔管，至吸痰管無(wú)阻力往前，表明雙腔管側(cè)孔正對(duì)另一側(cè)支氣管口。此法結(jié)合聽(tīng)診法，將雙腔管位置判定的準(zhǔn)確率大大提高。但必須注意，吸痰管通過(guò)時(shí)用力要輕，遇有阻力不可強(qiáng)行通入，且不適用于導(dǎo)管選擇太小和插管操作不當(dāng)引起雙腔管扭曲的情況。3， 纖支鏡定位：纖支鏡下定位是最準(zhǔn)確的雙腔管位置判定方法。早在1986年Smith等已強(qiáng)調(diào)了纖支鏡在雙腔支氣管導(dǎo)管插管定位中的重要性。鏡體外徑3.6和4.2mm的纖支鏡可通過(guò)F35及以上型號(hào)所有雙腔管管腔，外徑5.6mm時(shí)不能通過(guò)所有雙腔管管腔。雙腔管插管后，由于目前采用的雙腔管幾乎均為進(jìn)口，其設(shè)計(jì)并非針對(duì)國(guó)人，加上氣管支氣管的徑線值變異較大，故應(yīng)據(jù)選用的雙腔管型號(hào)，針對(duì)病人具體情況決定最佳位置，以?xún)煞斡行Х指?，不影響上肺通氣和?duì)側(cè)肺通氣，小套囊不易脫出為原則。我們選用左She