人感染H7N9禽流感流行病學個案調(diào)查表

1、人感染h7n9禽流感流行病學個案調(diào)查表一、病例一般情況1.病例姓名： 家長姓名(若是兒童，請?zhí)顚?: 2.性別： 男 女 3.民族： 4.出生日期：年/月/日(如出生日期不詳，則實足年齡：歲或月)5.身份證號碼:(或家長身份證號碼)6.戶籍： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道) 村(棟) 組(單元) 號7.現(xiàn)住址： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道) 村(棟) 組(單元) 號8.學習或工作單位： 9.聯(lián)系電話:(1)手機: (2)家庭電話: (3)其他聯(lián)系人電話:10.職業(yè)： 幼托兒童 散居兒童 學生 教師 保育保姆餐飲業(yè) 商業(yè)服務 工人 民工 農(nóng)民 牧民 漁(船)民 干部職員 離退人員 家務 待業(yè) 醫(yī)療

2、機構(gòu)工作人員 其他二、 病例的發(fā)病與就診經(jīng)過1.發(fā)病日期：年/月/日2.請?zhí)顚懸韵戮驮\情況: 就診次數(shù)就診單位就診日期治療天數(shù)診斷結(jié)果是否隔離入住院時間門診/住院病歷號轉(zhuǎn) 歸1234三、病例的臨床表現(xiàn)1.首發(fā)癥狀(描述)：2.臨床表現(xiàn):發(fā)熱：體溫(范圍) 入院時 ，最高 ；咳嗽咳痰咽痛頭痛流涕胸悶氣促呼吸困難寒戰(zhàn) 乏力肌肉酸痛 關(guān)節(jié)酸痛結(jié)膜炎惡心嘔吐腹瀉腦膜刺激征 3.其他臨床表現(xiàn)(描述): 四、病例居住環(huán)境及暴露情況1.病例居住地點(村莊/居民樓)周圍環(huán)境描述:2. 病例居住地是否能見到候鳥或野禽: 經(jīng)常見到 偶然見到 從未見過 不知道 其他3. 病例居住地周圍最近一月是否有死亡候鳥或野禽:

3、 是 否 不知道4.病例居住地點(村莊/居民區(qū))動物飼養(yǎng)或病死情況: 有 無養(yǎng)殖場/戶名稱動物種類飼養(yǎng)數(shù)量病/死數(shù)量病/死時間處理方式處理時間參與處理人員數(shù)量待添加的隱藏文字內(nèi)容25.是否證實禽畜h7n9型禽流感感染或相關(guān)環(huán)境中檢出病毒:是 否 證實中 不知道五、病例家禽飼養(yǎng)情況1.家中禽畜飼養(yǎng)情況:動物種類飼養(yǎng)數(shù)量飼養(yǎng)方式（圈養(yǎng)、散養(yǎng)、養(yǎng)殖場）備注2.近期內(nèi)病例家中病死動物情況:動物種類飼養(yǎng)數(shù)量病死數(shù)量發(fā)病/死亡時間死亡原因處理方式3.是否證實禽畜h7n9型禽流感感染或相關(guān)環(huán)境中檢出病毒:是 否 證實中 不知道3.1 環(huán)境/病死禽畜采樣情況:采樣種類采樣時間采樣地點采樣份數(shù)檢測結(jié)果檢測單位4

4、.病例家庭成員與禽畜接觸方式:序號姓名性別年齡發(fā)病與否接觸禽畜種類接觸方式1飼養(yǎng)打掃禽畜舍宰殺烹飪食用無2飼養(yǎng)打掃禽畜舍宰殺烹飪食用無3飼養(yǎng)打掃禽畜舍宰殺烹飪食用無六、病例生活習慣、既往健康史1.是否有慢性疾病，若有(醫(yī)生已經(jīng)診斷,可多選) 哮喘慢性支氣管炎其他慢性肺部疾病冠心病糖尿病腎病免疫缺陷其他慢性疾病: 2.一年內(nèi)是否接種流感疫苗： 是 否2.1如有，最后一次接種日期：年/月/日3.是否曾注射免疫球蛋白： 是 否 記不清3.1如有，最后一次接種日期：年/月/日七、病例發(fā)病前的暴露情況1.病前2周內(nèi)是否接觸禽畜類及其他動物： 是 否 不知道1.1 若接觸，則接觸動物種類: 動物名稱為：

5、（可填多種動物）1.2 接觸方式: 飼養(yǎng) 打掃、清洗禽畜舍 接觸動物分泌物 購買加工生鮮禽畜肉職業(yè)運輸 收集或運輸禽畜類糞便 收集或賣雞蛋 清洗禽畜毛買賣活禽、活畜 宰殺禽畜類 食用 處理/掩埋禽畜類1.3 接觸時間:1.4接觸禽畜后是否洗手：每次均洗 偶爾洗一次 從不洗手1.5若未接觸過禽畜類，是否在病前2周內(nèi)到過：飼養(yǎng)場 農(nóng)貿(mào)市場 河/湖/塘邊 濕地 公園 其他2.病前2周內(nèi)是否接觸病死禽畜類： 是 否 不知道2.1若接觸，則接觸種類：動物名稱為： （可填多種動物） 未接觸 不清楚 其他2.2若接觸，則接觸方式（可多選）: 宰殺、加工病死動物 接觸病死禽畜排泄物 接觸病死禽畜分泌物直接接觸

6、病死禽畜 食用病死禽畜肉 其他2.3 累計接觸時間: 小時2.4 若食用病死禽畜肉，則所食用時是否熟透: 是 否 不知道3.病前2周內(nèi)，若參與宰殺、加工病死禽畜類，則主要方式（可多選）: 捕捉或固定病死禽畜類 燙洗死禽畜 拔除禽畜毛接觸死禽畜血液 清洗/接觸死禽畜內(nèi)臟 刀切病死禽畜肉 清洗、處理禽畜肉3.1 接觸病死禽畜期間，手部傷口情況: 無傷口 未愈合舊傷口 處理過程造成傷口3.2處理病死禽畜類時是否采取防護措施及其他預防措施（可多選）: 帶手套 穿防護鞋 帶口罩 服用抗病毒藥物 無任何防護措施3.3處理病死禽畜后是否洗手：每次均洗 偶爾洗一次 從不洗手 其他八、實驗室檢查1.血常規(guī)：第1次檢查:月日，wbc: 109/l；n %；l % 檢測單位:第2次檢查:月日，wbc: 109/l；n %；l % 檢測單位:第3次檢查:月日，wbc: 109/l；n %；l % 檢測單位:2.線檢查：第1次檢查:月日 結(jié)果： 檢測單位: 第2次檢查:月日 結(jié)果： 檢測單位: 第3次檢查:月日 結(jié)果： 檢測單位: 3.ct檢查第1次檢查:月日 結(jié)果： 檢測單位: 第2次檢查:月日 結(jié)果： 檢測單位:4.其他檢查：5.病原學和血清學檢查:標本類型采集時間檢測方法/檢測結(jié)果/檢測單位/檢測時間九、 轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況1.病例出院診斷：1. 2. 3. 4. 2.最終診斷： 確診病例 疑似病例