非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)的圍術(shù)期治療[權(quán)威資料]

1、非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)的圍術(shù)期治療 【摘 要】目的：總結(jié)非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)的圍術(shù)期治療經(jīng)驗和方法。方法：對2005年8月到2012年6月在我院接受opcab術(shù)85例60歲以上高危患者進(jìn)行臨床分析和研究。結(jié)果：60歲以上高?；颊咝蟹求w外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)效果滿意，術(shù)后79例康復(fù)出院。結(jié)論：非體外循環(huán)下冠脈搭橋與體外循環(huán)下搭橋術(shù)具特別的優(yōu)勢，主動脈球囊反搏對非體外循環(huán)下手術(shù)具有重要的作用。 【關(guān)鍵詞】冠心病；非體外循環(huán)；冠狀動脈搭橋 【】r654 【】a 【】1004-7484（2012）12-0489-01 目前冠心病的發(fā)病率逐漸升高，60歲以上高危患者的病情逐漸加重，術(shù)前用藥，手術(shù)方法和術(shù)后

2、重癥icu的治療起到越來越重要的作用，非體外循環(huán)下冠脈搭橋能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，我們通過對85例60歲以上的高?；颊哌M(jìn)行臨床研究，報告如下： 1 資料及方法 1.1 一般資料：收集2005年8月到2012年6月在我院接受opcab的60歲以上的高?；颊吖?5例，男50例，女35例，年齡60-75歲，平均年齡（63.24.8），冠狀動脈造影提示2支血管病變者32例（37.6%），三支血管病變63例（62.4%），左主干狹窄26例，心功能3級35例，心功能4級5例，超聲心電圖檢查提示射血分?jǐn)?shù)（ef）最低24%，最高72%，平均（45.76.3）%。 1.2手術(shù)方法：術(shù)中采用胸部正中切口，采

3、用深部心包吊線的方法，并采用心臟穩(wěn)定器固定靶血管周圍心肌，術(shù)中充分暴露手術(shù)視野，根據(jù)病情給予小劑量肝素化11.5ms/kg或常規(guī)劑量肝素3mg/kg，麻醉下控制心率在65次/min左右，收縮壓在80-120mmhg，術(shù)中采用co2：吹霧器，對準(zhǔn)靶血管吹氣，吹氣要適度、適量，創(chuàng)造無血手術(shù)野。采用乳內(nèi)動脈、大隱靜脈為血管移植物，將移值血管橋與靶血管進(jìn)行嚴(yán)密吻合。 2 結(jié)果 非體外循環(huán)下冠脈搭橋能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，我們通過對85例60歲以上的高?；颊哌M(jìn)行臨床研究，全組病歷行左乳內(nèi)動脈搭橋吻合85支，行大隱靜脈橋吻合116支，其中5例術(shù)中改為體外循環(huán)下冠脈搭橋，主動脈球囊反搏16例，術(shù)后79

4、例康復(fù)出院。住重癥監(jiān)護(hù)室時間4.53.4d，住院時間28.2士15.6d。隨訪個6月-5 年，3例心絞痛復(fù)發(fā)，余者心絞痛癥狀均消失，活動耐受力明顯增加，生活質(zhì)量明顯提高，大部分復(fù)查超聲心動圖，提示左室收縮功能均有明顯的改善。 3 討論 冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，冠狀動脈旁路移植術(shù)是治療冠心病的有效方法，能明顯改善患者生存質(zhì)量，能夠明顯降低病死率，提高生活質(zhì)量。冠狀動脈旁路移植術(shù)是選擇人體自身的動脈、靜脈，或者其他血管代用品作旁路，將主動脈的血流引向冠狀動脈狹窄以遠(yuǎn)的缺血區(qū)域的心肌，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長壽命的目的1 。非體外循環(huán)下冠

5、脈搭橋?qū)τ谀挲g較大，合并其他系統(tǒng)疾病的高?；颊咂鸬街匾淖饔?。 3.1術(shù)前治療：常規(guī)給予單硝酸異山梨脂、阿托伐他汀、硝苯地平、依那普利、阿卡波糖、二甲雙胍等藥物擴冠、控制高血壓、高血糖及高血脂。術(shù)前5-7天開始停用阿司匹林及氯比格雷等抗血小板聚集類藥物，改用低分子肝素抗凝治療。對長期吸煙及慢性阻塞性肺部疾病患者給予霧化吸入、呼吸功能鍛煉改善肺功能。因此術(shù)前要做好體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的相關(guān)準(zhǔn)備，以免因準(zhǔn)備不充分而致嚴(yán)重后果。臨床經(jīng)驗表明：應(yīng)該盡早使用效果比較好，可以明顯減低死亡率2，因為年紀(jì)大于60歲以上的高危冠心病患者，合并高血壓、糖尿病及慢性肺部疾病等高危險因素，國外研究表明高?；颊呤褂胦pcabg

6、更為受益3。 3.2術(shù)中手術(shù)方法：對術(shù)前急性心肌缺血或旁路移植術(shù)畢血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，不應(yīng)該為了追求opcab的成功率而喪失挽救患者的機會4。對于年紀(jì)大于60歲以上的高危冠心病患者年齡大、病情重，8例在搬動心臟過程中出現(xiàn)室顫被迫改施體外循環(huán)，術(shù)中翻動心臟易發(fā)生室性心律失常、血壓驟降等情況，需緊急改行體外循環(huán)，體外循環(huán)使高齡患者cabg手術(shù)風(fēng)險性增加，高危冠心病患者的手術(shù)風(fēng)險遠(yuǎn)大于普通冠心病患者。對嚴(yán)重心功能不全患者行手術(shù)治療前，須仔細(xì)觀察冠狀動脈造影片，對于左主干存在嚴(yán)重狹窄而又缺乏足夠的側(cè)支保護(hù)，心功能較差的病人，在不停跳手術(shù)時，術(shù)中搬動心臟應(yīng)十分輕柔，既要充分暴露靶血管，又要盡可能地減

7、少對血流動力學(xué)的影響；如出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、室顫應(yīng)及時果斷的改用體外循環(huán)。本組8例高?；颊咴诎釀有呐K過程中出現(xiàn)室顫被迫改施體外循環(huán)，術(shù)后取得滿意效果。對于年紀(jì)較大，心功能較差的高危患者，吻合順序采用先行大隱靜脈一主動脈吻合、乳內(nèi)動脈一左前降支吻合，按順序行大隱靜脈與對角支、中間支、鈍緣支、左心室后支和后降支吻合，使病變部位心肌盡快得到血液灌注5。對于心肌缺血嚴(yán)重或者靶血管閉塞的的高?；颊撸捎孟却顦蚧謴?fù)血流灌注，從而可以明顯提高手術(shù)的成功率。對于右側(cè)冠狀動脈主干狹窄未閉塞者，行非體外循環(huán)下冠脈搭橋選擇后降支吻合更加安全。 3.3術(shù)后治療：手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用硝酸甘油0.22.0ug/（min/kg）靜

8、脈泵入4872 h，根據(jù)血壓調(diào)整mbp70-90mmhg，收縮壓90-140mmhg，術(shù)后及時進(jìn)行血糖監(jiān)測，術(shù)后均給予低分子肝素抗凝、阿司匹林及氯比格雷片等藥物進(jìn)行抗凝治療。老年患者心肌對缺血的耐受能力一直是心血管外科醫(yī)師爭論的焦點，年齡不是人類心肌對缺血耐受能力的主要影響因素；但認(rèn)為在體外低氧或相似的缺血環(huán)境中，老年患者的心肌收縮功能恢復(fù)較年輕患者降低，加強心肌保護(hù)對需行cabg的老年患者是有益的67。iabp是最常用的左心輔助裝置，對有嚴(yán)重左心室功能低下的患者，iabp對于衰竭的心臟是一種強有力的輔助措施，目前療效優(yōu)于藥物。使用iabp可以顯著減少cabg術(shù)后病人死亡率，住院天數(shù)，術(shù)后低心

9、排綜合癥，在很大程度上為off-pumpcabg提供了安全保障，同時iabp輔助有利于術(shù)后心肌血流灌注，改善左心室舒張功能8。 對60歲以上的高危冠心病患者只要適應(yīng)證和禁忌證掌握得當(dāng)，能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，高?；颊叩氖中g(shù)風(fēng)險明顯大于普通冠心病患者，但是非體外循環(huán)手術(shù)避免了cpb、低溫及缺血再灌注損傷及全身炎癥反應(yīng)引起的器官功能損害，對于60歲以上的高?；颊叻求w外循環(huán)行冠脈搭橋術(shù)手術(shù)可以取得明顯的效果。 參考文獻(xiàn)： 1 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)m.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：2238. 2 吳清玉.冠狀動脈外科學(xué)m.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：201. 3 ai-ruz

10、zehs，nakarnurak，athanasiou t，eta1.doesoff-pumpcoronary artery bypass（opcab）surgery improve the outcome in highrisk patients：a comparative study of 1398 highrisk patientsj.eur j cardio-thorac surg，2003。23（1）：50-55。 4 胡盛壽.臨床微創(chuàng)心臟外科技術(shù)m.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2005：52-53。 5 李京悻，顧承雄，韋華，等.心功能不全冠心病患者非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的療效分

11、析j.中華胸心血管外科雜志，2011，18（2）：157-159. 6 loubani m。ghosh s.galifianes m.the ageing human myocardium：tolerance to isehemiaand responsiveness to ischemic preconditioning.jthorac cardiovasc surg2003126（1）143-147. 7 mariani j.ou r，bailey m，et a1.tolerance to ischemia and hypoxia is reduced in aged human myocardium.j thorac cardiovasc surg，2000120（4）：660-667. 8 suzuki t，okabe m，handa m，et a1.usefulness of preoperative intraaortic balloon pumptherapy during off-pump coronary