非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程

1、.非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程為進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、保障醫(yī)療安全，做好對非計(jì)劃再次手術(shù)的管理和評價，嚴(yán)格控制非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率，特制定本制度。 一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)，非醫(yī)源性因素即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。 二、非計(jì)劃再次手術(shù)由醫(yī)管部、學(xué)術(shù)委員會協(xié)作管理，醫(yī)管部負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的監(jiān)控，定期落實(shí)、督導(dǎo)非計(jì)劃再次手術(shù)的管理，學(xué)術(shù)委員會負(fù)責(zé)組織再次手術(shù)調(diào)查、評估，制定有針對性的干預(yù)措施。 三、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管

2、理制度及手術(shù)分級管理規(guī)范，術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的全面評估。 四、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)時，科室必須及時填寫非計(jì)劃再次手術(shù)審批表，并主動上報(bào)醫(yī)管部。擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報(bào)，急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報(bào)并在術(shù)后2小時內(nèi)書面上報(bào)。審批表原則上由首次手術(shù)的術(shù)者填寫，由其上一級醫(yī)師高級職稱人員或科室主任簽字確認(rèn)。非工作時間包括節(jié)假日的急診手術(shù)，須經(jīng)科主任審核同意后，由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前口頭報(bào)告總值班，總值班接到報(bào)告后做好相應(yīng)記錄，由其組織協(xié)調(diào)手術(shù)事宜，必要時報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。手術(shù)科室須將非計(jì)劃再次手術(shù)審批表于次日，逢周末或節(jié)假日后的首個工作日報(bào)送醫(yī)管部。醫(yī)管部在接到審批表后即刻通告學(xué)術(shù)委員會，由學(xué)術(shù)委員

3、會責(zé)成有關(guān)科室在5個工作日內(nèi)對非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行調(diào)查、評估，并將評估結(jié)果反饋醫(yī)管部。 五、非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、處置預(yù)案及醫(yī)患溝通方案。 六、手術(shù)科、各手術(shù)科室設(shè)非計(jì)劃再次手術(shù)記錄本，按要求記錄。非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)后，各手術(shù)科室必須上報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表，對再次手術(shù)原因進(jìn)行分析，并提出整改措施。七、手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。 八、醫(yī)院將對 非計(jì)劃再次手術(shù)的管理與控制作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)，對非計(jì)劃再次手術(shù)的評估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評價、授權(quán)的重要依據(jù)。一年內(nèi)出現(xiàn)兩次及以上的非計(jì)劃再次手術(shù)

4、，手術(shù)醫(yī)生將給予降級授權(quán)的處罰。 九、本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行 附件：一、非計(jì)劃再次手術(shù)管理流程 附件：二、非計(jì)劃再次手術(shù)審批表 附件：三、非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表 附件一： “非計(jì)劃再次手術(shù)”管理流程科室上報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)審批表醫(yī)管部學(xué)術(shù)委員會核實(shí)患者情況后通報(bào)持續(xù)信息發(fā)布相關(guān)臨床、醫(yī)技部門醫(yī)管部護(hù)理部院長跟蹤再次手術(shù)過程監(jiān)管術(shù)中文件監(jiān)管術(shù)后會診、護(hù)理、合并癥治療預(yù)后科室總結(jié)持續(xù)改進(jìn)案例討論、總結(jié)、改進(jìn)措施、持續(xù)改進(jìn)指示必要時配合科室上報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表附件二： 天水四七醫(yī)院 非計(jì)劃再次手術(shù)審批表科室： 姓 名性 別年 齡住院號病情摘要 報(bào)告醫(yī)師： 年 月 日第一次手術(shù)情況手術(shù)名稱手術(shù)時間麻醉方式手術(shù)醫(yī)師再次手術(shù)的原因和目的再次手術(shù)名稱再次手術(shù)準(zhǔn)備情況科室意見： 科主任簽字： 年 月 日 醫(yī)管部意見： 醫(yī)務(wù)部主任簽字： 年 月 日學(xué)術(shù)委員會意見： 主任簽字： 年 月 日 填寫日期：附件三： 天水四七醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表科室： 姓 名科室住院號入 院 時 間入 院 診 斷首次手術(shù)時間再次手術(shù)時間