6b2術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)改進(jìn)

1、術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)改進(jìn)一、項(xiàng)目背景術(shù)后由于手術(shù)直接或間接的損傷，患者常常出現(xiàn)不同程度的疼痛。術(shù)后強(qiáng)烈的疼 痛應(yīng)激可導(dǎo)致患者循環(huán)、呼吸功能紊亂及代謝、內(nèi)分泌功能失調(diào)，增加圍手術(shù)期并發(fā) 癥的發(fā)生率，嚴(yán)重時(shí)可影響患者病情的轉(zhuǎn)歸。有效的鎮(zhèn)痛不僅能促進(jìn)患 者早期康復(fù)， 減輕患者的痛苦，而且能防止疼痛對(duì)患者的心理、行為等身心方面產(chǎn)生遠(yuǎn)期的不良 影響。術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅是治療患者疾病的手段，更是患者的權(quán)利，為保證鎮(zhèn)痛效果，我 們對(duì)導(dǎo)致中重疼痛的原因進(jìn)行研究分析并改進(jìn)，進(jìn)而減少或杜絕中重度疼痛的發(fā)生。二、成立QC小組針對(duì)上述問(wèn)題，麻醉科，疼痛科決定成立一個(gè)QC小組對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛不全的原因 進(jìn)行調(diào)查分析，以減少或杜絕中重度疼痛

2、的發(fā)生，保證鎮(zhèn)痛效果，提高患者舒適度。 QC小組成員如下：組長(zhǎng)：王有日副組長(zhǎng)：萬(wàn)文志、呂劍成員：姜本大石海軍石崇來(lái)馬志強(qiáng)肖本珍陳全福羅顯舜潘希林質(zhì)控員：萬(wàn)文志三、PDCAi程（一）、制定時(shí)間表召開(kāi)QC小組成立及協(xié)調(diào)會(huì)，制定計(jì)劃如下:8910 II12131415161718協(xié)調(diào)會(huì)議T學(xué)習(xí)專家指南亦現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查rwikl制定新制度整改措施T亦新制度流程實(shí)施落實(shí)-1-1效果檢杳工T（二）、（現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研）及原因分析組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)術(shù)后鎮(zhèn)痛專家指南，QC小組成員對(duì)鎮(zhèn)痛不全的原因 進(jìn)行了調(diào)查，分析與總結(jié)，發(fā)現(xiàn)有以下因素可導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛不全（見(jiàn)圖2）。麻醉醫(yī)師的原因1. 術(shù)前評(píng)估不足，未認(rèn)真了解患者病史，選擇

3、合適的藥物，實(shí)現(xiàn)給藥的個(gè)體化。2. 未及時(shí)隨訪，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者疼痛加重，給予早期干預(yù)，以致患者出現(xiàn)嚴(yán)重 疼痛。手術(shù)的原因1-手術(shù)的大小，手術(shù)越大，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，組織損傷越重，術(shù)后中重疼痛的發(fā) 生率越高2. 手術(shù)類(lèi)型，骨科手術(shù)時(shí)神經(jīng)支配豐富的骨膜的損傷，胸科手術(shù)時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì) 傷口的牽拉，均需調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量方可改善鎮(zhèn)痛效果?；颊咦陨碓?患者情緒緊張、焦慮，缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心，往往出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全。2患者既往有嚴(yán)重疼痛史，可出現(xiàn)疼痛過(guò)敏，或心理畏懼導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不全鎮(zhèn)痛藥 物，裝置的原因1鎮(zhèn)痛藥物出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，以致患者不得不放棄鎮(zhèn)痛而致鎮(zhèn)痛不全。2鎮(zhèn)痛泵故障，鎮(zhèn)痛泵移位導(dǎo)致鎮(zhèn)痛失敗。1.加強(qiáng)人員培訓(xùn)

4、，術(shù)前認(rèn)真做好評(píng)估，充分了解患者病史，根據(jù)患者的具體情 況選擇合適的藥物及合適的劑量，實(shí)現(xiàn)用藥的個(gè)體化。2.加強(qiáng)術(shù)后隨訪，當(dāng)患者疼痛程度逐漸加重時(shí)應(yīng)積極干預(yù)，避免嚴(yán)重疼痛的 發(fā)生3.根據(jù)手術(shù)的方式，手術(shù)的類(lèi)型選擇合適的藥物及合適的劑量，避免用藥的 單一化，教條化4.熟悉各種藥物的藥理特點(diǎn)，對(duì)常見(jiàn)的并發(fā)癥應(yīng)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，以防 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而致鎮(zhèn)痛失敗。5. 選用合適的鎮(zhèn)痛泵，穿刺完成后應(yīng)牢固固定，以免應(yīng)泵故障或泵移位而致鎮(zhèn)痛 失敗。6. 向患者進(jìn)行宣教，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，采用看電視，聽(tīng)音樂(lè)等方式 分散注意力而提高鎮(zhèn)痛效果。（四）、效果檢查通過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)

5、水平，同時(shí)完善隨訪機(jī)制，及 時(shí)反 饋鎮(zhèn)痛效果，不斷改進(jìn)鎮(zhèn)痛措施。8 9、10月份的鎮(zhèn)痛效果與7月份進(jìn)行 持續(xù)對(duì)比分 析，數(shù)據(jù)見(jiàn)表1,圖3,圖4。表1: 710月術(shù)后鎮(zhèn)痛效果構(gòu)成情況月份總鎮(zhèn)痛例數(shù)輕度疼痛或無(wú)痛例數(shù)中度疼痛例數(shù)重度疼痛例數(shù)7月306108月263209月1900010月1361250（五）、成效分析通過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)水平，實(shí)現(xiàn)給藥的個(gè)體化，同時(shí)加 強(qiáng)隨訪，對(duì)可能出現(xiàn)中重度疼痛的患者及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，在患者的配合下。術(shù)后鎮(zhèn)痛效 果不斷改善，輕度疼痛或無(wú)痛的比例不斷上升，中重度疼痛的比例不斷下降，術(shù)后需要輔助鎮(zhèn)痛的患者少。不足之處：1.部分醫(yī)務(wù)人員未認(rèn)真執(zhí)行隨訪，以致患者的鎮(zhèn)痛效果反饋不及時(shí)，術(shù)后疼痛 未得到有效干預(yù)。2限于經(jīng)濟(jì)原因，我科目前使用的鎮(zhèn)痛泵只有機(jī)械泵一種，機(jī)械泵的輸注參數(shù)是 固定的，但患者鎮(zhèn)痛不滿意時(shí)，唯有通過(guò)改變藥物濃度來(lái)改善鎮(zhèn)痛效果，可操作性不 強(qiáng)。（六）下一步的改進(jìn)措施1. 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，嚴(yán)格隨訪制度，對(duì)不隨訪或不認(rèn)真隨訪的人員予以處 罰。2. 與設(shè)備科聯(lián)系引進(jìn)電子泵，對(duì)部分患者推薦使用電子泵，以改善鎮(zhèn)痛效果。3. 與藥劑科聯(lián)系引進(jìn)鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)少的鎮(zhèn)痛新藥，探索恰當(dāng)?shù)挠盟幗M 合，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效益/風(fēng)險(xiǎn)的最大化。4. 加強(qiáng)與手術(shù)科室的