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文檔簡介

1、.醫(yī)療安全（不良）事件報告表不良事件類別醫(yī)療安全事件發(fā)生時間2015 5 22涉及人員及科室麻醉科事件經(jīng)過術中麻醉機報警，顯示氣道壓異常增高，檢查發(fā)現(xiàn)氣管導管有折疊現(xiàn)象?？赡茉斐傻挠绊懣赡軐е禄颊吆粑h(huán)障礙原因分析1、 使用普通氣管導管，無彈力支持容易折疊2、 手術中患者覆蓋后很難觀察氣管導管情況處理情況1、 將氣管導管理順，用膠帶固定防止折疊2、 觀察氣道壓恢復正常。意見與建議1、 可考慮使用加強型氣管導管減少折疊概率2、 科室加強培訓上報序列號無法提交醫(yī)療安全（不良）事件報告表不良事件類別設備器械使用事件發(fā)生時間2015 11 02涉及人員及科室麻醉科事件經(jīng)過術中呼氣末二氧化碳監(jiān)測裝置失

2、效，重啟后仍無法顯示數(shù)值可能造成的影響不能及時掌握患者的呼氣末二氧化碳值而調整潮氣量。原因分析這款呼氣末裝置使用時間太久，存在老化現(xiàn)象。容易出現(xiàn)問題處理情況術后維修意見與建議1、 及時維修。2、 考慮引進新型監(jiān)測呼氣末二氧化碳裝置上報序列號無法提交。醫(yī)療安全（不良）事件報告表不良事件類別醫(yī)療安全事件發(fā)生時間2016 3 17涉及人員及科室麻醉科事件經(jīng)過實施硬膜外麻醉后推試驗量患者出現(xiàn)局麻藥中毒現(xiàn)象。可能造成的影響患者煩躁，頭暈，全身不適癥狀。原因分析硬膜外置管可能置入血管而未被發(fā)現(xiàn)。推試驗量后出現(xiàn)局麻藥中毒處理情況給氧，監(jiān)測生命體征及精神穩(wěn)定后重新穿刺。意見與建議硬膜外麻醉后必須回抽有無血液，

3、推藥時應從試驗量開始，確認起效后開始給予足量。上報序列號無法提交。醫(yī)療安全（不良）事件報告表不良事件類別醫(yī)療安全事件發(fā)生時間2016 910涉及人員及科室麻醉科事件經(jīng)過全麻誘導后進行氣管插管時喉鏡片接觸不亮，燈光閃爍?？赡茉斐傻挠绊憻o法看清聲門，耽誤插管時間。原因分析喉鏡柄和喉鏡片出現(xiàn)接觸問題，可能是老化問題。處理情況術后維修意見與建議定期檢查維修，適當購入新喉鏡上報序列號無法提交。醫(yī)療安全（不良）事件報告表不良事件類別醫(yī)療安全事件發(fā)生時間2016 12 23涉及人員及科室麻醉科事件經(jīng)過全麻誘導后進行氣管插管時喉鏡片接觸不亮，燈光閃爍?？赡茉斐傻挠绊憻o法看清聲門，耽誤插管時間。原因分析喉鏡柄和喉鏡片出現(xiàn)接觸問題，

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