急性心肌梗死不典型心電圖的解讀

1、急性心肌梗死不典型心電圖的解讀急性心肌梗死不典型心電圖的解讀臨床診斷心肌梗死依靠癥狀、心電圖改變和酶學(xué)變化三項指標(biāo)，急性期三項指標(biāo)可能同時具備，急性期過后，遺留的往往只有心電圖改變。心電圖對急性心肌梗死、新近期心肌梗死和陳舊性心肌梗死都有較大的診斷價值。 一、急性心肌梗死定義的變遷（一）透壁梗死、非透壁梗死和心內(nèi)膜下心肌梗死透壁和非透壁型本來為病理診斷，此分法在1985年以前常用，與病理實際情況非常不符，后被拋棄。一、急性心肌梗死定義的變遷一、急性心肌梗死定義的變遷（二）Q波心肌梗死（QwMI）和非Q波心肌梗死（NQMI）： 正在使用的方法，實際上在心肌梗死病人，能否形成Q波是回顧性的，對于心

2、梗的快速診斷和再灌注治療沒有實際意義。 一、急性心肌梗死定義的變遷（三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）此分型既考慮了心電圖變化的快速直觀性，也考慮了ST段抬高與不抬高病理生理基礎(chǔ)，治療和預(yù)后有明顯差別。 （三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高者是血栓閉塞動脈的結(jié)果，而ST段不抬高往往是非閉塞性，以血小板為主的血栓形成的結(jié)果。 一、急性心肌梗死定義的變遷急性冠脈綜合征 持續(xù)ST抬高 ST段不抬高 CK-MB正常上限的2倍 CK-MB正常上限的2倍 QwMI NQMI UAP 二、AMI不典型心電圖表

3、現(xiàn) 三、三、AMIAMI心電圖診斷的新概念心電圖診斷的新概念 （一）Q波的形成及非Q波心肌梗死的機制 長期以來，人們認為病理性Q波（寬度0.04s，深度R波的1/4）是診斷透壁心肌梗死的重要依據(jù)。經(jīng)過大量心電圖與尸檢資料對比，發(fā)現(xiàn)以病理性Q波作為透壁性心肌梗死或非透壁性心肌梗死（心內(nèi)膜下心肌梗死）的鑒別診斷依據(jù)，既不敏感，又不特異。 1 1、Q Q波形成的條件波形成的條件 (1) 梗死的范圍：一般認為梗死的直徑梗死的范圍：一般認為梗死的直徑2530mm，才會，才會出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性Q波。波。(2) 梗死的深度：左室心內(nèi)膜下區(qū)約占左室厚度的梗死的深度：左室心內(nèi)膜下區(qū)約占左室厚度的50%，既，既

4、往有的學(xué)者認為心內(nèi)膜下工為電靜止區(qū)，故梗死的厚度往有的學(xué)者認為心內(nèi)膜下工為電靜止區(qū)，故梗死的厚度左室厚度的左室厚度的50%才會出現(xiàn)病理性才會出現(xiàn)病理性Q波。波。 1 1、Q Q波形成的條件波形成的條件 (3) 梗死部位QRS起始40ms除極部位，才會出現(xiàn)病理性Q波。心室起始40ms的除極部位包括室間隔，左、右室前壁，左、右心室心尖部和左室側(cè)壁。這些部位發(fā)生心肌梗死，如果梗死的直徑和深度達到上述條件，則會出現(xiàn)病理性Q波。 2 2、心肌梗死不出現(xiàn)、心肌梗死不出現(xiàn)Q Q波的機制波的機制 （1）梗死的面積過小，25mm，累及左室面積10%，一般不出現(xiàn)病理性Q波，但可出現(xiàn)小q波或等位性Q波。 （2）梗死

5、的深度左室厚度的50%，一般也不出現(xiàn)病理性Q波，但可引起QRS波形的改變，如R波振幅降低、出現(xiàn)頓挫或切跡等。 2 2、心肌梗死不出現(xiàn)、心肌梗死不出現(xiàn)Q Q波的機制波的機制（3）某些部位的心肌梗死：左室高側(cè)壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始4050ms之后除極，故這些部位發(fā)生心肌梗死一般不會產(chǎn)生病理性Q波。 2 2、心肌梗死不出現(xiàn)、心肌梗死不出現(xiàn)Q Q波的機制波的機制（4）其他因素：多支血管阻塞引起的較大面積心肌梗死，產(chǎn)生的梗死向量可互相抵消，而不形成病理性Q波，但可引起QRS電壓降低和時間增寬；多部位的小灶性梗死也不會形成病理性Q波，可能引起QRS電壓降低；室內(nèi)傳導(dǎo)異常特別是LBBB，由于起

6、始向量異?？捎绊懖±硇訯波的形成。 （二）不典型心肌梗死的表現(xiàn) 由于梗死的部位、面積等因素或因描記時間過早，心肌梗死可不出現(xiàn)典型的心電圖改變，給診斷造成很大的困難。近年來，國內(nèi)外學(xué)者提出一些診斷新指標(biāo)，可統(tǒng)稱為等位性Q波（相當(dāng)性Q波），對診斷早期和不典型心肌梗死頗有價值。 1.1.小小Q Q波（波（q q波）波） 梗死部位位于梗死部位位于QRSQRS起始起始40ms40ms除極部位，因梗死面積過除極部位，因梗死面積過小，故產(chǎn)生的小，故產(chǎn)生的Q Q波達不到診斷病理性波達不到診斷病理性Q Q波的標(biāo)準(zhǔn)，但波的標(biāo)準(zhǔn)，但與病理性與病理性Q Q波有等同的診斷價值。常見的表現(xiàn)有以波有等同的診斷價值。常見的表

7、現(xiàn)有以下幾種：下幾種： (1)Q(1)Q波深度不及波深度不及R R波的波的1/41/4，但寬度，但寬度0.04s0.04s且且Q Q波內(nèi)出波內(nèi)出現(xiàn)粗鈍與切跡。現(xiàn)粗鈍與切跡。 （二）不典型心肌梗死的表現(xiàn) （二）不典型心肌梗死的表現(xiàn) 1.1.小小Q Q波（波（q q波）波） (2) V1、V2導(dǎo)聯(lián)rS型波之前小Q波，提示室間隔梗死的存在，但應(yīng)排除右室肥厚和左前分支阻滯等。右室肥厚在V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qR型，且電軸右偏；左前分支阻滯在第三肋間相當(dāng)于V1、V2部位描記，q波更加明顯，而于第五肋間相應(yīng)部位描記，q波消失。 （二）不典型心肌梗死的表現(xiàn) 1.1.小小Q Q波（波（q q波）波）（3）V3

8、V6導(dǎo)聯(lián)的Q波未達到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但Q波的深度和寬度超過下一個導(dǎo)聯(lián)的Q波，如QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6。（二）不典型心肌梗死的表現(xiàn) 1.1.小小Q Q波（波（q q波）波）（4 4）陳舊性下壁心肌梗死者）陳舊性下壁心肌梗死者、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的Q Q波很難都達波很難都達到病理性到病理性Q Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照波的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照SchamrothSchamroth的意見，的意見，導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)的的Q Q波達到病理性波達到病理性Q Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，aVFaVF導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的Q Q波寬度波寬度0.02s0.02s，導(dǎo)聯(lián)能看到小導(dǎo)聯(lián)能看到小Q Q波即可肯定下壁心肌梗死

9、的診波即可肯定下壁心肌梗死的診斷。另外，斷。另外，aVRaVR導(dǎo)聯(lián)若出現(xiàn)起始的導(dǎo)聯(lián)若出現(xiàn)起始的r r波（反映波（反映QRSQRS起始向量向起始向量向上，背離下壁）對下壁心肌梗死也很有診斷價值上，背離下壁）對下壁心肌梗死也很有診斷價值。 （二）不典型心肌梗死的表現(xiàn)2.R2.R波振幅變化波振幅變化 此種情況也見于面積過小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，此種情況也見于面積過小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常見情況有：常見情況有： （二）不典型心肌梗死的表現(xiàn)2.R2.R波振幅變化波振幅變化 （1 1）R R波振幅進行性降低：在觀察過程中波振幅進行性降低：在觀察過程中R R波振幅進行性降低，對波振幅進行性降低

10、，對心肌梗死有一定診斷價值，但應(yīng)注意胸前導(dǎo)聯(lián)電極安放的位置必心肌梗死有一定診斷價值，但應(yīng)注意胸前導(dǎo)聯(lián)電極安放的位置必須固定，如同時伴有須固定，如同時伴有ST-TST-T變化，診斷價值更大。變化，診斷價值更大。 （二）不典型心肌梗死的表現(xiàn)2.R2.R波振幅變化波振幅變化 （2 2）胸前導(dǎo)聯(lián)）胸前導(dǎo)聯(lián)R R波逆向遞增：正常情況下，波逆向遞增：正常情況下，V V1 1V V5 5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R R波應(yīng)該逐導(dǎo)波應(yīng)該逐導(dǎo)遞增，若出現(xiàn)逆向遞增，如遞增，若出現(xiàn)逆向遞增，如RVRV1 1RVRV2 2、RVRV3 3RVRV4 4或或RVRV4 4RVRV5 5，提示，提示心肌梗死的存在，若同時伴有心肌梗死的存在

11、，若同時伴有ST-TST-T改變，則可確診。改變，則可確診。 （二）不典型心肌梗死的表現(xiàn)2.R2.R波振幅變化波振幅變化 （3 3）V V1 1、V V2 2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R R波振幅增大：正后壁心肌梗死時胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)波振幅增大：正后壁心肌梗死時胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡像改變，由于后壁產(chǎn)生的心肌梗死的鏡像改變，由于后壁產(chǎn)生的向向量消失，向前的向量增量消失，向前的向量增大，大，V V1 1、或、或V V2 2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R R波振幅增大，同時伴有波振幅增大，同時伴有STST段壓低和段壓低和T T波高聳。波高聳。 （二）不典型心肌梗死的表現(xiàn)3.3.進展性進展性Q Q波波 觀察過程中，觀察過程中，Q Q波

12、出現(xiàn)動態(tài)變化，如波出現(xiàn)動態(tài)變化，如Q Q波加深和波加深和加寬，原無加寬，原無Q Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q q波等，稱為進展波等，稱為進展性性Q Q波。要診斷進展性波。要診斷進展性Q Q波，必須注意胸前導(dǎo)聯(lián)波，必須注意胸前導(dǎo)聯(lián)安放的位置必須固定，此外，還應(yīng)排除間歇性安放的位置必須固定，此外，還應(yīng)排除間歇性束支傳導(dǎo)阻滯和預(yù)激綜合征。束支傳導(dǎo)阻滯和預(yù)激綜合征。 （二）不典型心肌梗死的表現(xiàn)4.QRS波起始部位出現(xiàn)頓挫和切跡。 Sele-Vester等提出，V4V6導(dǎo)聯(lián)R波起始部位出現(xiàn)0.5mm的負向波，提示小面積心肌梗死的存在。 （二）不典型心肌梗死的表現(xiàn)5.病理性Q波區(qū)如果某導(dǎo)聯(lián)的Q波未達到

13、病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右（上一肋間，下一肋間，左右輕度偏移）描記，如均能描記出Q波，則反映存在病理性Q波區(qū)，為診斷心肌梗死的有力佐證。許多非梗死性Q波不存在Q波區(qū)，如左前分支阻滯，在V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的q波，肺氣腫患者在胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的QS型，降低一個肋間描記，q波可能消失，QS型可能轉(zhuǎn)變?yōu)閞S型。（二）不典型心肌梗死的表現(xiàn) 6.心電圖一過性偽正常化 新近Sclarovsky報道了急性后側(cè)壁心肌梗死發(fā)病1224h可能出現(xiàn)心電圖一過性偽正?；?。 （三）束支阻滯合并心肌梗死的（三）束支阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷心電圖診斷 右束支阻滯（RBBB）不影響QRS起始向量，因而不影響病理

14、性Q波的形成，RBBB合并心肌梗死一般不難診斷。左束支阻滯（LBBB）可影響QRS起始向量，因而可掩蓋或改變心肌梗死的病理性Q波。此外，LBBB的繼發(fā)性ST-T改變也能抵消AMI出現(xiàn)的原發(fā)性ST-T改變。因此，LBBB合并心肌梗死是一個診斷難題。 1.1.原發(fā)性原發(fā)性ST-TST-T改變伴有動態(tài)變化改變伴有動態(tài)變化 LBBB合并AMI時，2/3患者可出現(xiàn)原發(fā)性ST-T改變，使繼發(fā)性ST-T改變的特點改變：ST段抬高取決于心肌梗死的部位，而與QRS主波的方向無關(guān)；抬高的ST段呈凸面向上，即所謂弓背狀，抬高的程度十分顯著，有時抬高的ST段與同QRS振幅的比值1；ST段呈動態(tài)變化。2、aVL、V5、

15、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波 無合并癥的無合并癥的LBBBLBBB，aVLaVL導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)微小的導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)微小的q q波，波，、V V5 5、V V6 6導(dǎo)聯(lián)決不會出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)決不會出現(xiàn)Q Q波，如上波，如上述的兩個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)述的兩個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q Q波，不論其如何微波，不論其如何微小，均提示合并心肌梗死。小，均提示合并心肌梗死。 3 3V V6 6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RSRS型型 胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)R R波遞增不良伴有波遞增不良伴有V V6 6導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈RSRS型，反映合并左室游離壁梗死，應(yīng)指出，型，反映合并左室游離壁梗死，應(yīng)指出，單獨單獨V V5 5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RSRS型并不反映左室游離型并不反映左

16、室游離壁梗死。壁梗死。 4Cabrera征和征和Chapman征征 V V2 2V V4 4導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的S S波（呈波（呈rSrS或或QSQS型）升支出型）升支出現(xiàn)切跡，持續(xù)時限現(xiàn)切跡，持續(xù)時限0.050.05s s，稱為，稱為CabreraCabrera征。征。、aVLaVL、V V6 6導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的R R波升支出現(xiàn)切波升支出現(xiàn)切跡稱為跡稱為ChapmanChapman征。這兩種征象均提示合征。這兩種征象均提示合并前壁心肌梗死。并前壁心肌梗死。 4Cabrera征和征和Chapman征征 新近新近SgarbossaSgarbossa提出了以下的診斷指標(biāo)：提出了以下的診斷指標(biāo)：QRSQRS主波

17、向下的導(dǎo)聯(lián)主波向下的導(dǎo)聯(lián)STST段抬高段抬高55mmmm；QRSQRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)主波向上的導(dǎo)聯(lián)STST段抬高段抬高11mmmm；V V1 1V V3 3導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)STST段壓低段壓低11mmmm。 （四）ST-T改變診斷心肌梗死的價值 1.1.無無Q Q波型心肌梗死波型心肌梗死 非非Q Q波波AMIAMI的心電圖改變主要為的心電圖改變主要為ST-TST-T改變，改變，可分為三個類型：可分為三個類型：STST段抬高型：占段抬高型：占40%40%50%50%；STST段壓低型：占段壓低型：占30%30%40%40%；非特非特異性心電圖改變或無改變：約占異性心電圖改變或無改變：約占20%20%左右

18、。左右。 1.1.無無Q Q波型心肌梗死波型心肌梗死 STST段抬高反映了一支較大的冠脈發(fā)生明顯的段抬高反映了一支較大的冠脈發(fā)生明顯的阻塞。臨床遇到疑為阻塞。臨床遇到疑為AMIAMI患者，首要的問題是患者，首要的問題是區(qū)別其為區(qū)別其為STST段抬高型或非段抬高型或非STST段抬高型，因為段抬高型，因為兩者的治療原則不同。心電圖上相鄰兩個導(dǎo)兩者的治療原則不同。心電圖上相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)聯(lián)出現(xiàn)STST段抬高為介入和溶栓治療的指征，段抬高為介入和溶栓治療的指征，而而STST段壓低或其他改變則不適合溶栓治療。段壓低或其他改變則不適合溶栓治療。 2.遠離梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的ST段變化 AMI患者面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出

19、現(xiàn)患者面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，遠離段抬高，遠離梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)有時可出現(xiàn)梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)有時可出現(xiàn)ST段壓低。關(guān)于此種段壓低。關(guān)于此種變化的機制有以下幾種可能：變化的機制有以下幾種可能： 2.遠離梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的ST段變化1. 對應(yīng)性變化（鏡像改變）：有些導(dǎo)聯(lián)之間呈對應(yīng)性變化（鏡像改變）：有些導(dǎo)聯(lián)之間呈對應(yīng)關(guān)系，如對應(yīng)關(guān)系，如、aVLaVL與下壁導(dǎo)聯(lián)。急性下與下壁導(dǎo)聯(lián)。急性下壁心肌梗死時胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壁心肌梗死時胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)STST段壓低，有時段壓低，有時也可能為對應(yīng)性變化。也可能為對應(yīng)性變化。 2.遠離梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的ST段變化(2) 遠距離缺血或梗死延展：急性下壁心肌梗死患者胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，

20、可能反映前壁缺血（伴左前降支病變），也可能反映梗死延展至后壁（優(yōu)勢型右冠狀動脈）。急性前壁心肌梗死患者下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，一般反映下壁缺血。 2.遠離梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的ST段變化(3) (3) 心室起搏器患者，心室起搏器患者，QRSQRS波群負向的導(dǎo)聯(lián)上，波群負向的導(dǎo)聯(lián)上，STST段抬高段抬高0.5mm0.5mm，診斷，診斷AMIAMI特異性特異性88%88%。 四、Q 波 鑒 別 圖： 五、AMI心電圖的新指標(biāo) （一）歐洲心臟病學(xué)會/美國心臟病學(xué)會2000年診斷AMI的新指標(biāo) 1. 進展性AMI：ST段抬高0.2mv（V2、V3導(dǎo)聯(lián)），ST段抬高0.1mv（aVR導(dǎo)聯(lián)以外的其他導(dǎo)聯(lián)）；上述改變

21、出現(xiàn)2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)。 （一）歐洲心臟病學(xué)會/美國心臟病學(xué)會2000年診斷AMI的新指標(biāo)2. 確立的AMI：Q波時間30ms，Q波深度0.1mv；上述改變出現(xiàn)出現(xiàn)2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)。 (二）診斷后壁AMI的新指標(biāo) V7V9導(dǎo)聯(lián)J點之后60ms處測量ST段抬高0.51mm1導(dǎo)聯(lián)，診斷后壁AMI敏感性達94%。 （三）判斷溶栓后梗死相關(guān)動脈再通的新指標(biāo) 1.采用不同時間采用不同的觀察指標(biāo)；溶栓后90分鐘胸痛消失，ST段回降。 2.CK峰值提前。 3.24小時內(nèi)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)T波由直立轉(zhuǎn)為倒置（深度1mm）。 （四）aVR導(dǎo)聯(lián)對AMI的診斷價值 1.前壁AMI伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示左前降支

22、閉塞部位在第一間隔支近側(cè)。 （四）aVR導(dǎo)聯(lián)對AMI的診斷價值2.下壁AMI伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段降低，不論V1導(dǎo)聯(lián)ST段是否降低，屬高危亞型，梗死面積大，預(yù)后不良。 （四）aVR導(dǎo)聯(lián)對AMI的診斷價值3.前壁AMI伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段降低，梗死面積大，心衰發(fā)生率高。 ST段抬高的程度，導(dǎo)聯(lián)數(shù)目和弓背向上型與梗死面積大小，心功能狀態(tài)和預(yù)后密切相關(guān)。 六、ST段抬高與冠狀動脈病變 1 1左主干病變：左主干病變：STSTaVRaVR抬高抬高STSTV1V1和和、V V4 4至至V V6 6的的STST段的下降，段的下降，STST段改變段改變總量總量1818mmmm。 六、ST段抬高與冠狀動脈病變 2.

23、2. 前壁、前間壁或前側(cè)壁梗死（左前降前壁、前間壁或前側(cè)壁梗死（左前降支病變）：支病變）：STSTV2V2、V3V3抬高抬高1mm1mm，STST抬高抬高程度依次為程度依次為V V4 4、V V5 5、aVLaVL、V V1 1和和V V6 6導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)聯(lián)，提示近端阻塞。提示近端阻塞。 六、ST段抬高與冠狀動脈病變 左前降支遠端閉塞時，左前降支遠端閉塞時，STSTV2V2抬高抬高3.2mm3.2mm，V3V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段輕至中度抬高，段輕至中度抬高，V V4 4V V6 6新出現(xiàn)新出現(xiàn)Q Q波，波，V V2 2的的R R波增高。波增高。 六、ST段抬高與冠狀動脈病變 前降支的間隔支閉塞：前降支的間隔支閉塞：STSTaVRaVR抬高，抬高，STSTV5V5下移，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原下移，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原Q Q波