心電圖危急值識別

1、心電圖危急值識別心電圖危急值識別主講人：吳寶紅心電圖危急值是指危及生命的心電圖表現(xiàn)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動力學(xué)異常甚至威脅患者生命，如果能及時識別診斷，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會?，F(xiàn)就臨床常見心電圖危急值報告范圍做一詳細(xì)闡述。一、心臟停搏心臟停搏（又稱全心停搏）是指心臟射血功能的突然終止，大動脈搏動與心音消失，重要器官嚴(yán)重缺血、缺氧，可導(dǎo)致死亡。引起心臟停搏最常見的原因是快速室性心律失常（室速、室顫、室撲），其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝２^少見的為無脈電活動。 臨床根據(jù)心臟停搏后的心電圖變化，將心臟停搏分為三型：（1）心室顫動

2、（心臟不能搏血）；（2）電-機(jī)械分離（心肌已無收縮能力）；（3）心室停搏（心肌完全失去電活動能力，心電圖呈一直線）（見圖13）。心臟停搏的心電圖表現(xiàn)為一段較長時間內(nèi)無 P-QRS-T 波群，其長間期與正常竇性的PP間期之間無倍數(shù)關(guān)系，長間歇后可見交界性、室性逸搏或逸搏心律。二二、急急性心肌缺血、損傷、梗死性心肌缺血、損傷、梗死1、急性心肌缺血心電圖特征、急性心肌缺血心電圖特征急性心肌缺血時ST段呈水平型、下斜型、下垂型及 J 點型壓低，ST 段壓低0.10 mv，持續(xù)時間1 min以上，ST 段壓低出現(xiàn)在兩個或兩個以上相鄰的導(dǎo)聯(lián)，ST 段壓低可以單獨發(fā)生、也可同時伴有QRS波群、T波或U波的改

3、變，如T波對稱倒置等（見圖 4）2、急性心肌損傷心電圖特征、急性心肌損傷心電圖特征急性心肌損傷心電圖主要表現(xiàn)為 ST 段抬高及 T 波高尖（圖5）。ST段改變常具有以下特點:有動態(tài)變化；能定位診斷；有對應(yīng)性改變；在慢性冠狀動脈供血不足的基礎(chǔ)上發(fā)生急性心肌缺血時，ST-T改變的程度加重。3、急性心肌梗死心電圖特征、急性心肌梗死心電圖特征心心電圖特征：電圖特征：（1）寬而深的Q波，Q波R/4、0.04 s。（2）ST段弓背向上型抬高。（3）T波倒置。（4）對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（見圖 6）。心肌梗死分期：心肌梗死分期：（1）超急性期：急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，T波高聳，ST段斜型抬高，無病理

4、性Q波。（2）急性期：急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)小時至數(shù)天，心電圖表現(xiàn)為R波降低，壞死性Q波形成，ST段呈弓背型抬高， T波對稱性倒置。（3）亞急性期：急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)天至數(shù)周，ST段回至基線，T波轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向或倒置。（4）陳舊期：急性心肌梗死發(fā)生36個月后，可有Q波或Q波消失，ST段回至基線，T波直立或雙向、倒置。急性無Q波型心肌梗死曾稱為“非透壁性”心肌梗死，心電圖主要表現(xiàn)為ST-T改變，但始終不出現(xiàn)異常Q波，ST段改變視梗死部位的不同有抬高和下移兩種，其中以后者多見，因此急性無Q波型心肌梗死基本等同于非ST段抬高型心肌梗死。有人提出上述ST-T改變持續(xù)24小時以上時，才考慮急性無Q波型心肌梗

5、死的診斷?？崴菩募」Ｋ赖男碾妶D表現(xiàn):心肌炎：ST-T變化累及的導(dǎo)聯(lián)較廣泛而非與冠狀動脈支配區(qū)相一致的導(dǎo)聯(lián)，且常伴有傳導(dǎo)系統(tǒng)異常；心包炎、肺栓塞心電圖變化僅局限于右心導(dǎo)聯(lián)，很少波及V5V6導(dǎo)聯(lián)，且常伴有S1QT，電軸右偏 ，右束支阻滯；心肌梗死定位：心肌梗死定位： 以病理性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)或 ST 段抬高的導(dǎo)聯(lián)定位。（1）高側(cè)壁：、aVL 導(dǎo)聯(lián)；（2）下壁：、aVF 導(dǎo)聯(lián)；（3）間隔部：V1、V2導(dǎo)聯(lián)；（4）前壁：V3、V4導(dǎo)聯(lián)；（5）前間壁：V1、V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)；（6）心尖部：V3、V4、V5 導(dǎo)聯(lián)；（7）外側(cè)壁：V5、V6 導(dǎo)聯(lián)；（8）前外側(cè)壁：V3、V4、V5、V6 導(dǎo)聯(lián)；（9）側(cè)壁：

6、V5、V6、aVL 導(dǎo)聯(lián)；（10）廣泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)；（11）正后壁：V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)。以往認(rèn)為額面導(dǎo)聯(lián)中的aVR導(dǎo)聯(lián)對急性心肌梗死的定位診斷意義不打，但最近的研究表明，aVR導(dǎo)聯(lián)在急性心肌梗死的診斷上亦有很大的價值，主要觀點有：前壁急性心肌梗死如伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段太高，提示左前降支閉塞發(fā)生在第一間隔支近側(cè)；下壁或前壁急性心肌梗死如伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段下移，提示梗死面積大，預(yù)后不良；心絞痛發(fā)作時，如果、V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則提示左主干病變。三、致命性心律失常三、致命性心律失常1、心室撲動、顫動、心室撲動、顫動心室撲動（ven-tr

7、icular flutter）和心室顫動（ventricular fibrillation）分別為心室肌快而微弱的收縮或不協(xié)調(diào)的快速亂顫，其結(jié)果是心臟無排血，心音和脈搏消失，心、腦等器官和周圍組織血液灌注停止，阿-斯綜合征發(fā)作和猝死。室顫是導(dǎo)致心源性猝死的嚴(yán)重心律失常，也是臨終前循環(huán)衰竭的心律改變；而室撲則為室顫的前奏。直流電復(fù)律和除顫為治療室撲和室顫的首選措施。心室撲動的心電圖特征：P-QRS-T 波群全消失，代之以形態(tài)、振幅、間隔較為勻齊的正弦波（撲動波），頻率 150250 次/min。心室顫動的心電圖特征：P-QRS-T 波群完全消失，代之以快慢不等、間隔極不勻齊、振幅和形態(tài)不一的雜亂

8、波，頻率 25O5OO 次/min2、室性心動過、室性心動過速速室性心動過速（簡稱室速），是指起源于希氏束分叉處以下的3個或3個以上寬大畸形QRS波組成的心動過速。心電圖特征：（1）3個或以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)；（2）QRS波群形態(tài)寬大畸形，時限 0.12 s，ST-T方向與 QRS 波群主波方向相反；（3）心室率通常為100250次/min，心律規(guī)整，也可不勻齊；（4）室房分離；（5）通常突然發(fā)作；（6）心室奪獲與室性融合波：室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，突然發(fā)生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形態(tài)介于竇性與室性搏動之間（見圖 810）。心室

9、奪獲與室性融合波的存在為確診室速提供了重要依據(jù)。按室速發(fā)作時QRS波群的形態(tài)，可將室速分為單形性室速和多形性室速。QRS 波群方向呈交替變換者稱雙向性室速。室速是一種嚴(yán)重的快速性心律失常，可發(fā)展成心室顫動，致心源性猝死。同時有心臟病存在者病死率可達(dá) 5O% 以上，所以必須及時診斷，及時處理3、多源性、多源性、RonT型室性早搏型室性早搏多源性室性早搏 由兩個或兩個以上異位起搏點產(chǎn)生的室性早搏，稱為多源性室性早搏，其心電圖表現(xiàn)為兩種或兩種以上不同形態(tài)、聯(lián)律間期不等的早搏。常見于器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒患者4、頻發(fā)室性早搏并、頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長間期延長各種疾病或藥物均可引起 Q

10、-T 間期延長，其中部分患者發(fā)生了室性早搏、室速。因此，長期以來把 Q-T 間期延長看成危險的預(yù)后指標(biāo)之一。然而， Q-T 間期延長并不一定都有嚴(yán)重室性心律失常。只有 Q-T 間期延長同時伴有心室肌復(fù)極不一致時才發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常。因此，對這類患者應(yīng)及時查明原因，給予積極有效地預(yù)防或治療，以防猝死。Q-T 間期延長的主要病因有原發(fā)性 Q-T 間期延長綜合征、抗心律失常藥物的影響或毒性作用、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、心肌梗死、二尖瓣脫垂綜合征、心肌病、腦血管疾病等。長 Q-T 間期時的室性早搏易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（Torsad de Pointes，TdP），心電圖表現(xiàn)為一系列快速寬大畸形的QR

11、S主波方向圍繞基線進(jìn)行扭轉(zhuǎn)，大約 310 個心搏突然發(fā)生相反方向的轉(zhuǎn)變。常呈陣發(fā)反復(fù)發(fā)作，多導(dǎo)聯(lián)心電圖同步記錄更易于識別此種現(xiàn)象。TdP 發(fā)作前后，心臟的基本心律頻率較慢，復(fù)極延遲，表現(xiàn)為Q-T或Q-U間期延長，T 波寬大切跡，U 波高大，可與 T 波融合在一起。TdP 常出現(xiàn)于長 R-R 周期之后，由 RonT 現(xiàn)象室性早搏所誘發(fā)（見圖 16、17）5、預(yù)激伴快速心房顫動、預(yù)激伴快速心房顫動預(yù)激合并房顫是常見的惡性心律失常，極易誘發(fā)室速、室顫，其本身也會導(dǎo)致心室的不規(guī)則收縮，影響心室的射血功能。心房顫動 f 波主要經(jīng)旁路下傳，心室率快而不規(guī)則，易導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙，若 R-R 間期 0.25

12、 s可以引發(fā)室顫而危及生命。心電圖特點：心室率極快（200 次/min），QRS 波群可呈完全、部分預(yù)激或室上性6、心室率、心室率180 次次/min 的心動過速的心動過速心室率180 次/min 時多為陣發(fā)性室上性心動過速，多由折返機(jī)制引起，可發(fā)生在竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、房室之間；常見于冠心病、缺氧血癥、低血鉀癥、預(yù)激綜合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，亦可見于無任何病因，或由于情緒激動、過度疲勞、吸煙、飲酒誘發(fā)。臨床表現(xiàn)：（1）心率快，多在160220次/min，節(jié)律規(guī)則。（2）心悸或胸內(nèi)有強(qiáng)烈的心跳感。（3）多尿、出汗、呼吸困難。（4）持續(xù)時間長可導(dǎo)致嚴(yán)重循環(huán)障礙，引起心絞痛、頭昏、暈

13、厥，甚至心衰、休克。（5）突然發(fā)作又突然停止，在發(fā)作停止時，由于恢復(fù)竇性心律間歇太長，偶有發(fā)生暈厥者。（6）刺激迷走神經(jīng)多可終止。（7）心音絕對規(guī)則一致，頸靜脈不出現(xiàn)炮波。脈搏細(xì)速，血壓可下降（見圖 2022）。7、二度、二度型及高度、三度房室阻滯型及高度、三度房室阻滯二度型房室阻滯心電圖特點：（1）P波規(guī)律出現(xiàn)，發(fā)生周期性QRS波群脫漏，房室傳導(dǎo)為2:1、3:1；（2）P-R間期固定；（3）長R-R間期是短R-R間期的整倍數(shù)。高度房室阻滯是指房室傳導(dǎo)比例超過2: 1的房室阻滯，表現(xiàn)為3:1、4:1、5:1等。心電圖特點：（1）P 波頻率大于QRS波群頻率。（2）絕大多數(shù)P波受阻未下傳。（3）

14、常有心室奪獲，P-R間期延長。高度房室阻滯往往是三度房室阻滯的先兆，其嚴(yán)重性和臨床意義與三度房室阻滯相似8、心室率、心室率45 次次/min 的心動過緩的心動過緩心動過緩是由于心臟病變引起博動異常變慢的病理現(xiàn)象。正常成人的竇性心率為 60100 次/min，如果超過 100 次/min 稱為竇性心動過速，低于 60 次/min 稱為竇性心動過緩?；颊咝穆氏陆档?45 次/min 以下，可出現(xiàn)頭暈、一過性黑蒙、乏力、心悸、胸悶、氣短、有時心前區(qū)有沖擊感，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥（見圖 25）9、2 s的心室停搏的心室停搏 2 s的心室停博多見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯。頻發(fā)出現(xiàn)大于 2 s的心室停博可出現(xiàn)頭暈、一過性眼黑、乏力；停搏時間超過 3 s是非常危險的，可引起惡性室性心律失常，導(dǎo)致猝死（見圖 26、27）10、嚴(yán)重高鉀血癥心電圖改變、嚴(yán)重高鉀血癥心電圖改變血鉀濃度參考范圍為 3.55.5 mmol/L，血鉀濃度 5.5 mmol/L，稱為高血鉀癥。心電圖特征：（1）T波高尖，基底變窄，兩肢對稱，呈“帳篷狀”，在、V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)最為明顯，此為高鉀血癥時最早出現(xiàn)和最常見的心電圖變化；（2）QRS波群時限增寬，P波低平，嚴(yán)重者P波消失，出現(xiàn)竇-室傳導(dǎo)；（3）ST段下移；（4）各種心律失常，如竇性心動過緩、交界性心律、傳導(dǎo)阻滯、竇性靜止，嚴(yán)重者出現(xiàn)室性心動過