B產(chǎn)后出血課件

1、1 產(chǎn)房內(nèi)產(chǎn)房內(nèi) n產(chǎn)婦產(chǎn)后產(chǎn)婦產(chǎn)后2 2小時，陰道流血量多伴血塊，產(chǎn)小時，陰道流血量多伴血塊，產(chǎn) 婦心慌、頭暈、出冷汗。婦心慌、頭暈、出冷汗。 n查體：查體： T37.2, Bp90T37.2, Bp9060mmHg60mmHg，P110P110次次 分，分，R20R20次分，面色蒼白，檢查宮底臍上次分，面色蒼白，檢查宮底臍上 一指，一指，子宮輪廓不清，子宮輪廓不清，陰道出血約陰道出血約850ml850ml， 胎盤胎膜完整娩出，婦檢：陰道及宮頸無裂胎盤胎膜完整娩出，婦檢：陰道及宮頸無裂 傷。傷。 2 問問 題：題： n產(chǎn)婦出血的原因是什么？產(chǎn)婦出血的原因是什么？ n出血是否可以避免？出血是否

2、可以避免？ n將如何避免？將如何避免？ 3 Postpartum HemorrhagePostpartum Hemorrhage (PPH)(PPH) 4 PPHPPH是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，造成是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)婦死孕產(chǎn)婦死 亡的主要原因，亡的主要原因，在世界上發(fā)展中國家大約有在世界上發(fā)展中國家大約有 28%28%的孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。也就是說，每年的孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。也就是說，每年 有有12.512.5萬名萬名產(chǎn)婦因此而死亡產(chǎn)婦因此而死亡 據(jù)我國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測研究協(xié)作組報道，據(jù)我國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測研究協(xié)作組報道， 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血造成的孕產(chǎn)婦死亡率為造成的孕產(chǎn)婦死亡率為34.1/

3、1034.1/10萬，萬， 占我國目前孕產(chǎn)婦死亡的占我國目前孕產(chǎn)婦死亡的首位首位 保障保障“ “ 母親安全母親安全”目前已經(jīng)成為全世界的目前已經(jīng)成為全世界的 共識。因而，如何防治產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后共識。因而，如何防治產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后 出血的死亡率，已是控制孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵出血的死亡率，已是控制孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵 所在。所在。 5 定義定義 (definition) 原因原因 (etiology) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation) 診斷診斷 (diagnosis) 預(yù)測預(yù)測 處理處理（management) 預(yù)防預(yù)防 (prevention) 6 產(chǎn)后出血（產(chǎn)后

4、出血（PPH） 定義 發(fā)病率 病因 臨床表現(xiàn)和診斷 預(yù)測 預(yù)防 處理 7 8 全國全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組產(chǎn)后出血防治協(xié)作組83838484年的研究結(jié)果，年的研究結(jié)果， 產(chǎn)后出血的發(fā)生率為產(chǎn)后出血的發(fā)生率為12.8%12.8% （稱重法和容積法）（稱重法和容積法） 國外國外報道不用任何干預(yù)措施產(chǎn)后出血的發(fā)生率約報道不用任何干預(yù)措施產(chǎn)后出血的發(fā)生率約 為為18%18% 9393年年我們我們在彰武縣的研究結(jié)果為在彰武縣的研究結(jié)果為20%20% 五版教科書：五版教科書：占分娩總數(shù)的占分娩總數(shù)的2%2%3%3% 晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率：晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率：0.3%-0.7%0.3%-0.7%，產(chǎn)后產(chǎn)后2

5、 2周左周左 右右 9 10 組織受到損傷 組織因子 Ca2+、 表面接觸作用 血小板凝聚 激 活 、Ca2+ 第一階段 凝血酶原酶（活動的凝血活素復(fù)合體） 第二階段 凝血酶原 凝血酶 第三階段 纖維蛋白原 纖維蛋白 釋放 激活 11 子宮收縮乏力：子宮收縮乏力： 約占約占80%80% 胎盤因素：胎盤因素：占產(chǎn)后出血致死病例的占產(chǎn)后出血致死病例的 1/31/31/21/2，包括胎盤滯留、粘連、，包括胎盤滯留、粘連、 植入、殘留植入、殘留 軟產(chǎn)道損傷：軟產(chǎn)道損傷：如宮頸如宮頸3 3、9 9點處；點處； 陰道陰道5 5、7 7點處常見點處常見 凝血機制障礙：凝血機制障礙：見于見于DICDIC、血液

6、病等、血液病等 12 剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血 宮縮乏力宮縮乏力 前置胎盤前置胎盤 胎盤植入胎盤植入 胎盤早剝胎盤早剝 切口撕裂切口撕裂 DICDIC 13 胎盤胎膜殘留胎盤胎膜殘留 胎盤附著部位復(fù)舊不全胎盤附著部位復(fù)舊不全 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開 其他其他 14 四、四、臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 (Clinical manifestation and Diagnosis) 準(zhǔn)確評估準(zhǔn)確評估產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 診斷步驟診斷步驟 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 15 （一）產(chǎn)后出血量的測量方法（一）產(chǎn)后出血量的測量方法 目測法目測法 容積法容積法 面積法面積法 稱重

7、法稱重法 比色法比色法 羊水紅細(xì)胞壓積測定法羊水紅細(xì)胞壓積測定法 16 測測 量量 方方 法法 目測法：目測法：實際出血量實際出血量目測量目測量2 2 面積法：面積法：10cm10cm2 210ml10ml出血量出血量 稱重法：稱重法： （應(yīng)用后重（應(yīng)用后重- -應(yīng)用前重）應(yīng)用前重）1.05= 1.05= 出血的毫升數(shù)出血的毫升數(shù) 羊水紅細(xì)胞壓積測定法：羊水紅細(xì)胞壓積測定法： 羊水中血量羊水中血量= =總羊水和血混合液總羊水和血混合液 量量羊水中羊水中HCT HCT 100%100%產(chǎn)前產(chǎn)前 血血HCTHCT 17 （二）診斷步驟（二）診斷步驟 18 1. 1.胎盤娩出前出血胎盤娩出前出血 胎

8、兒娩出后胎兒娩出后立即出血立即出血 血鮮紅血鮮紅軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道 裂裂 傷傷 胎兒娩出后胎兒娩出后稍遲出血稍遲出血 血暗紅、間歇排血暗紅、間歇排 出出胎盤部分剝離胎盤部分剝離 應(yīng)采用宮縮劑，促應(yīng)采用宮縮劑，促 進(jìn)胎盤剝離排出；進(jìn)胎盤剝離排出； 如出血如出血 200ml200ml應(yīng)手應(yīng)手 法剝離胎盤法剝離胎盤 19 2. 2.胎盤娩出后出血胎盤娩出后出血 檢查有無胎盤殘留或副胎盤檢查有無胎盤殘留或副胎盤 檢查子宮收縮情況檢查子宮收縮情況 注意有無軟產(chǎn)道損傷注意有無軟產(chǎn)道損傷 了解有無凝血功能障礙了解有無凝血功能障礙 20 副 胎 盤手取胎盤 21 （三）臨床表現(xiàn)及診斷（三）臨床表現(xiàn)及診斷 子宮收縮乏

9、力子宮收縮乏力 癥狀：癥狀：間歇性陰道流血間歇性陰道流血 體征：體征：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降，面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降， 宮底高，輪廓不清宮底高，輪廓不清 診斷：診斷：癥狀，體征，收集陰道出血癥狀，體征，收集陰道出血 22 胎盤因素：胎盤因素： 癥狀：癥狀：胎盤娩出前陰道多量流胎盤娩出前陰道多量流 血血，多伴有宮縮乏力多伴有宮縮乏力。 診斷：診斷：檢查娩出的胎盤胎膜檢查娩出的胎盤胎膜。 （三）臨床表現(xiàn)及診斷（三）臨床表現(xiàn)及診斷 23 軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷 癥狀：癥狀：胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝 診斷：診斷：檢查軟產(chǎn)道，會陰裂傷分四度：檢查

10、軟產(chǎn)道，會陰裂傷分四度： 度：指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂度：指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂 度：裂傷已達(dá)會陰肌層，累及陰道后度：裂傷已達(dá)會陰肌層，累及陰道后 壁黏膜壁黏膜 度：肛門外括約肌已斷裂。度：肛門外括約肌已斷裂。度：陰道度：陰道 直腸隔及部分直腸前壁、粘膜有裂傷。直腸隔及部分直腸前壁、粘膜有裂傷。 24 （三）臨床表現(xiàn)及診斷（三）臨床表現(xiàn)及診斷 凝血功能障礙凝血功能障礙 癥狀：癥狀：在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，在孕前或妊娠期已有易于出血傾向， 表現(xiàn)為全身不同部位出血，最多見表現(xiàn)為全身不同部位出血，最多見 子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血。子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血。 血不凝不易止

11、血。血不凝不易止血。 診斷：診斷：病史，實驗室檢查病史，實驗室檢查 25 五、預(yù)測五、預(yù)測（prognosticate） 病史：病史： 多次流產(chǎn)、前置胎盤、血液病、妊高征等多次流產(chǎn)、前置胎盤、血液病、妊高征等 查體：查體： 子宮底過高、子宮張力過大子宮底過高、子宮張力過大 輔助檢查：輔助檢查： 血小板少，血清一氧化氮（血小板少，血清一氧化氮（NONO）、）、 一氧化氮合酶（一氧化氮合酶（NOSNOS）增高）增高 產(chǎn)程情況：產(chǎn)程情況： 產(chǎn)程延長、手術(shù)助產(chǎn)產(chǎn)程延長、手術(shù)助產(chǎn) 26 產(chǎn)后出血的預(yù)測表產(chǎn)后出血的預(yù)測表 27 NONO及及NOSNOS與產(chǎn)后出血的關(guān)系與產(chǎn)后出血的關(guān)系 NO NO可通過自分

12、泌或旁分泌的形式擴散到可通過自分泌或旁分泌的形式擴散到 細(xì)胞外，作用于臨近的平滑肌細(xì)胞，激細(xì)胞外，作用于臨近的平滑肌細(xì)胞，激 活細(xì)胞膜上的鳥苷酸環(huán)化酶，引起血管活細(xì)胞膜上的鳥苷酸環(huán)化酶，引起血管 及內(nèi)臟平滑肌舒張。及內(nèi)臟平滑肌舒張。 NONO及及NOSNOS的高值與子宮收縮弛緩呈正相的高值與子宮收縮弛緩呈正相 關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)前測定關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)前測定NONO及及NOSNOS可篩查宮可篩查宮 縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生?？s乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生。 28 六、預(yù)防六、預(yù)防（prevention） 產(chǎn)前預(yù)防：產(chǎn)前預(yù)防： 做好孕前及孕期的保健工作，做好孕前及孕期的保健工作， 不宜妊娠者及早終止妊娠不宜妊娠者及早

13、終止妊娠 積極治療妊娠合并癥積極治療妊娠合并癥 產(chǎn)時預(yù)防：產(chǎn)時預(yù)防： 第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況 第二產(chǎn)程正確掌握側(cè)切適應(yīng)癥及手第二產(chǎn)程正確掌握側(cè)切適應(yīng)癥及手 術(shù)時機，避免術(shù)時機，避免軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷 正確處理第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確測量產(chǎn)后正確處理第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確測量產(chǎn)后 出血量，出血量，應(yīng)用宮縮劑、按摩乳頭應(yīng)用宮縮劑、按摩乳頭 產(chǎn)后預(yù)防：產(chǎn)后預(yù)防： 檢查胎盤、胎膜、軟產(chǎn)道檢查胎盤、胎膜、軟產(chǎn)道 嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰 道流血情況，道流血情況，產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀察產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀察2 2小時小時 29 常用的預(yù)防方法常用的預(yù)防方法 不同途徑給

14、縮宮素（不同途徑給縮宮素（Oxytocin) ) 麥角新堿（麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用）和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用 前列腺素前列腺素（Prostaglandin) )的應(yīng)用的應(yīng)用 早吸吮和乳頭刺激早吸吮和乳頭刺激 補充鈣劑補充鈣劑 一氧化氮合酶（一氧化氮合酶（NOSNOS）抑制劑）抑制劑 30 1.1.不同途徑給縮宮素（不同途徑給縮宮素（Oxytocin) ) 肌注肌注Oxytocin Oxytocin ：當(dāng)胎兒前肩娩出后，立即給產(chǎn)婦當(dāng)胎兒前肩娩出后，立即給產(chǎn)婦 臀部肌注臀部肌注Oxytocin 10UOxytocin 10U20U20U。 靜脈推注靜脈推注OxytocinO

15、xytocin：用用Oxytocin 10UOxytocin 10U在胎兒娩出在胎兒娩出 后靜推。后靜推。 靜滴靜滴OxytocinOxytocin：在胎兒前肩娩出后將在胎兒前肩娩出后將10 U 10 U Oxytocin Oxytocin 加入加入10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液500ml500ml中靜滴。中靜滴。 臍靜脈注射臍靜脈注射OxytocinOxytocin：當(dāng)胎兒娩出斷臍后，用當(dāng)胎兒娩出斷臍后，用 Oxytocin 10 UOxytocin 10 U加入生理鹽水加入生理鹽水101020ml20ml中，向臍中，向臍 靜脈推注。靜脈推注。 宮體注射宮體注射OxytocinOxytoc

16、in：在胎兒娩出后，在胎兒娩出后， 立即經(jīng)腹壁向子宮體部注射立即經(jīng)腹壁向子宮體部注射Oxytocin10UOxytocin10U。 31 0 50 100 150 200 250 300 肌注組靜注組臍靜脈組宮體注射組 不同途徑應(yīng)用縮宮素第三產(chǎn)程時間及產(chǎn)后2 h 出血量 第三產(chǎn)程時間（m i n ） 產(chǎn)后2 h 出 血 量（m l ） 1994.11995.12 n=50 32 2.2.麥角新堿（麥角新堿（Ergometrine）和縮宮）和縮宮 素的聯(lián)合應(yīng)用素的聯(lián)合應(yīng)用 因為縮宮素和麥角新堿對子宮的作用時間和部因為縮宮素和麥角新堿對子宮的作用時間和部 位不同，位不同，縮宮素縮宮素作用于作用于子

17、宮體部子宮體部、起效快、作、起效快、作 用時間短；用時間短；麥角新堿麥角新堿作用于作用于全子宮全子宮特別是子宮特別是子宮 下段及宮頸、起效慢、作用持續(xù)時間長。因此下段及宮頸、起效慢、作用持續(xù)時間長。因此 臨床上常聯(lián)合應(yīng)用二種藥物。臨床上常聯(lián)合應(yīng)用二種藥物。 Ergometrine靜脈注射后靜脈注射后0.50.51 1分鐘即可生效，分鐘即可生效， 肌肉注射后肌肉注射后2 24 4分鐘亦可出現(xiàn)作用。分鐘亦可出現(xiàn)作用。 Ergometrine常用劑量為常用劑量為0.10.10.2mg0.2mg，由于可，由于可 使血壓升高，有妊高征和合并心臟病者禁用。使血壓升高，有妊高征和合并心臟病者禁用。 33 3

18、.3.前列腺素前列腺素（Prostaglandin) )的應(yīng)用的應(yīng)用 PGPG系子宮興奮劑，能選擇性地直接興奮子宮系子宮興奮劑，能選擇性地直接興奮子宮 平滑肌，增強子宮收縮力及收縮頻率，迅速平滑肌，增強子宮收縮力及收縮頻率，迅速 引起子宮強直性收縮，壓迫子宮肌層血管而引起子宮強直性收縮，壓迫子宮肌層血管而 止血。止血。 PGE：可以使子宮平滑肌收縮，卻能使心血：可以使子宮平滑肌收縮，卻能使心血 管平滑肌舒張。管平滑肌舒張。 PGF：除使子宮平滑肌收縮外，還可使呼吸除使子宮平滑肌收縮外，還可使呼吸 道、心血管等平滑肌收縮。道、心血管等平滑肌收縮。 34 （1 1）PGEPGE的應(yīng)用的應(yīng)用 米索前

19、列醇米索前列醇（Misoprostol）：）： 是是PGEPGE1 1的類似物，用的類似物，用400600g在胎在胎 兒娩出后立即口服。兒娩出后立即口服。 前列腺磺酮前列腺磺酮（Sulprostone）：）： 是人工合成的是人工合成的PGEPGE2 2，用，用500g500g在胎兒在胎兒 娩出后肌注。娩出后肌注。 PGEPGE2 2陰道栓劑陰道栓劑 35 （2 2）PGFPGF的應(yīng)用的應(yīng)用 CarboprostCarboprost：是人工合成的是人工合成的PGFPGF2 2的類似物。在胎 的類似物。在胎 兒娩出后，用兒娩出后，用250g250g肌肉注射，必要時還可在肌肉注射，必要時還可在909

20、0 分鐘后重復(fù)注射。分鐘后重復(fù)注射。 15-15-甲基甲基PGF2PGF2：125g125g在胎兒娩出后肌肉注射，在胎兒娩出后肌肉注射， 能夠減少產(chǎn)后出血，并能治療嚴(yán)重的產(chǎn)后大出血。能夠減少產(chǎn)后出血，并能治療嚴(yán)重的產(chǎn)后大出血。 卡前列腺甲酯栓卡前列腺甲酯栓（卡孕栓、（卡孕栓、PG05PG05）：是前列腺素）：是前列腺素 F F2 2衍生物，它的生物活性比天然 衍生物，它的生物活性比天然PGPG強強2020倍左右，倍左右， 克服了許多天然克服了許多天然PGPG的副作用；對子宮平滑肌有較的副作用；對子宮平滑肌有較 強的收縮作用。用強的收縮作用。用1mgPG051mgPG05在第三產(chǎn)程陰道或直在第三

21、產(chǎn)程陰道或直 腸給藥。腸給藥。 卡前列腺甲酯含片：卡前列腺甲酯含片：當(dāng)胎兒娩出后，產(chǎn)婦當(dāng)胎兒娩出后，產(chǎn)婦 舌下含服。舌下含服。 36 組別組別 例數(shù)例數(shù) 第第3產(chǎn)程時間產(chǎn)程時間 (min) 產(chǎn)后產(chǎn)后2小時出血量小時出血量 (ml) 試驗組試驗組 陰道給藥組陰道給藥組1307.73.4146.466.0 直腸給藥組直腸給藥組1308.43.3134.243.7 對照組對照組 肌內(nèi)注射組肌內(nèi)注射組5012.53.4267.969.6 靜脈注射組靜脈注射組509.83.9210.661.3 卡孕栓第卡孕栓第3產(chǎn)程時間及產(chǎn)后產(chǎn)程時間及產(chǎn)后2小時出血量（小時出血量（xs） 1994.6-1995.9 3

22、7 各組第三產(chǎn)程時間及產(chǎn)后各組第三產(chǎn)程時間及產(chǎn)后2小時出血量（小時出血量（xs） 組別例數(shù)第三產(chǎn)程時間 （min） 產(chǎn)后2小時出血量 （ml） 口含片組（1）307.51.9107.327.6 直腸栓劑組（2）307.72.0121.126.5 縮宮素組（3）3012.13.8209.154.0 （1）與（）與（2）相比，）相比，P0.05 （1）與（）與（3）相比，）相比，P0.01 （2）與（）與（3）相比，）相比，P0.01 1999.1 1999.12 38 4.4.早吸吮和乳頭刺激早吸吮和乳頭刺激 胎兒娩出后用手指或電動振動器刺激雙側(cè)乳頭胎兒娩出后用手指或電動振動器刺激雙側(cè)乳頭 胎兒

23、娩出后早吸吮，吸吮乳頭胎兒娩出后早吸吮，吸吮乳頭3030分鐘分鐘 當(dāng)哺乳或刺激乳頭的時候，這種強效的刺激因素，當(dāng)哺乳或刺激乳頭的時候，這種強效的刺激因素， 可反射性興奮下丘腦的神經(jīng)核而可反射性興奮下丘腦的神經(jīng)核而促使垂體后葉促使垂體后葉 Oxytocin的釋放的釋放；從而縮短第三產(chǎn)程、減少產(chǎn)；從而縮短第三產(chǎn)程、減少產(chǎn) 后出血量及產(chǎn)后出血的發(fā)生率；后出血量及產(chǎn)后出血的發(fā)生率； Oxytocin又能使乳腺的肌上皮細(xì)胞收縮而促進(jìn)又能使乳腺的肌上皮細(xì)胞收縮而促進(jìn) 乳汁從腺泡及導(dǎo)管排出，又有利于母乳喂養(yǎng)。乳汁從腺泡及導(dǎo)管排出，又有利于母乳喂養(yǎng)。 39 4.早吸吮和乳頭刺激早吸吮和乳頭刺激 據(jù)對據(jù)對199

24、21992年年8 8月至月至19921992年年1212月在遼寧省彰武縣正常月在遼寧省彰武縣正常 分娩、非高危妊娠的分娩、非高危妊娠的300300例例產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后出血的前產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后出血的前 瞻性研究。瞻性研究。 其中其中200200例為實驗組例為實驗組，當(dāng)胎兒前肩娩出后刺激雙側(cè)，當(dāng)胎兒前肩娩出后刺激雙側(cè) 乳頭以增強子宮收縮；另選條件相似的乳頭以增強子宮收縮；另選條件相似的100100例產(chǎn)婦例產(chǎn)婦 為對照，不作任何干預(yù)，對比第三產(chǎn)程時間及產(chǎn)為對照，不作任何干預(yù)，對比第三產(chǎn)程時間及產(chǎn) 后后2 2小時和產(chǎn)后小時和產(chǎn)后2424小時的出血量小時的出血量 結(jié)果證明：胎兒前肩娩出后刺激乳頭結(jié)果證明：胎兒前

25、肩娩出后刺激乳頭能減少產(chǎn)后能減少產(chǎn)后 出血發(fā)生率出血發(fā)生率，對照組產(chǎn)后出血發(fā)生率為，對照組產(chǎn)后出血發(fā)生率為20%20%，刺激，刺激 乳頭組產(chǎn)后出血率僅為乳頭組產(chǎn)后出血率僅為10.51%10.51%，二組差異顯著，二組差異顯著， P0.05P0.05。 40 5. 5.補充鈣劑補充鈣劑 機理：機理：子宮收縮靠收縮蛋白，收縮蛋子宮收縮靠收縮蛋白，收縮蛋 白由肌凝蛋白和肌纖蛋白結(jié)合而成，白由肌凝蛋白和肌纖蛋白結(jié)合而成， 其結(jié)合靠肌凝蛋白輕鏈激酶，它由其結(jié)合靠肌凝蛋白輕鏈激酶，它由 鈣激活鈣激活，從而導(dǎo)致肌凝蛋白和肌纖，從而導(dǎo)致肌凝蛋白和肌纖 蛋白結(jié)合。蛋白結(jié)合。 方法：方法：在使用宮縮劑的同時可用在

26、使用宮縮劑的同時可用10%10% 葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10ml10ml靜脈注射。靜脈注射。 41 6.一氧化氮合酶（一氧化氮合酶（NOSNOS）抑制劑）抑制劑 機理：機理： NO是血管舒張因子，是血管舒張因子，NO 和和NOS的增高與子宮平滑肌收縮的增高與子宮平滑肌收縮 弛緩呈正相關(guān)弛緩呈正相關(guān) 方法：方法： 地塞米松地塞米松 10mg iv10mg iv 42 七、處理（七、處理（ management ） 治療原則：治療原則： 1.1.補充血容量及糾正休克補充血容量及糾正休克 2.2.制止出血制止出血 3.3.預(yù)防感染預(yù)防感染 治療方法：治療方法： 43 （一）（一）補充血容量及糾正休克補

27、充血容量及糾正休克 保持靜脈通路保持靜脈通路 補充新鮮血補充新鮮血 補充晶體：平衡液、低分子右旋糖酐補充晶體：平衡液、低分子右旋糖酐 根據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行補液根據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行補液 應(yīng)用調(diào)節(jié)血管緊張度的藥物：多巴胺應(yīng)用調(diào)節(jié)血管緊張度的藥物：多巴胺 糾正酸中毒糾正酸中毒 44 （二）制止出血方法（二）制止出血方法 針對出血原因：針對出血原因：1.1.子宮收縮乏力：子宮收縮乏力： 2.2.胎盤因素：胎盤因素： 3.3.軟產(chǎn)道損傷：軟產(chǎn)道損傷： 4.4.凝血機制障礙：凝血機制障礙： 剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血：剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血： 晚期產(chǎn)后出血：晚期產(chǎn)后出血： 45 1. 1.子宮收縮乏力子宮收縮乏力 手法按摩子

28、宮手法按摩子宮 應(yīng)用應(yīng)用宮縮劑宮縮劑 宮腔填塞紗布宮腔填塞紗布 血管結(jié)扎術(shù)血管結(jié)扎術(shù) 纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠）纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠） 介入栓塞介入栓塞 子宮切除子宮切除 46 （1）手法按摩子宮）手法按摩子宮 47 （2）宮縮劑）宮縮劑 不同途徑給縮宮素（不同途徑給縮宮素（Oxytocin) )：iv、 ivdrop 、宮體宮體im 麥角新堿和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用：宮體麥角新堿和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用：宮體im 前列腺素前列腺素的應(yīng)用：的應(yīng)用：PG05（肛塞、陰道、口含（肛塞、陰道、口含 米索前列醇米索前列醇 48 宮腔紗布填塞術(shù) 宮腔紗布填塞術(shù) （3） 49 （4）血管結(jié)扎術(shù)）血管結(jié)扎術(shù) 子

29、宮動脈結(jié)扎術(shù)子宮動脈結(jié)扎術(shù) 子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù) 子宮卵巢動脈吻合支結(jié)扎術(shù)子宮卵巢動脈吻合支結(jié)扎術(shù) 髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù) 50 盆腔血管結(jié)扎術(shù) 盆腔血管結(jié)扎術(shù) 51 子宮動脈上行支縫扎術(shù)子宮動脈上行支縫扎術(shù) 52 髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù) 髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù) 53 （5 5）纖維蛋白封閉劑（）纖維蛋白封閉劑（FGFG、醫(yī)用生物蛋白膠）、醫(yī)用生物蛋白膠） 機理：機理：模擬人體自身凝血反應(yīng)的最后階段模擬人體自身凝血反應(yīng)的最后階段 而起作用的一種現(xiàn)代生物產(chǎn)品，當(dāng)各成而起作用的一種現(xiàn)代生物產(chǎn)品，當(dāng)各成 分混合后，凝血酶將纖維蛋白原水解成分混合后，凝血酶將纖維蛋白原水解成 纖維蛋白單體，并

30、在纖維蛋白單體，并在因子、因子、CaCa2+ 2+的 的 作用下聚集形成穩(wěn)定的作用下聚集形成穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體纖維蛋白多聚體 作用：作用：生物止血、封閉組織創(chuàng)面生物止血、封閉組織創(chuàng)面 方法：方法：快速噴注入宮腔，并將噴快速噴注入宮腔，并將噴 有有FG的濕紗布迅速填塞宮腔的濕紗布迅速填塞宮腔 54 （6 6）選擇性血管造影栓塞術(shù)）選擇性血管造影栓塞術(shù) 選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的高新選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的高新 技術(shù)，代替了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)（髂內(nèi)動脈技術(shù)，代替了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)（髂內(nèi)動脈 結(jié)扎術(shù)和子宮切除術(shù)），可以結(jié)扎術(shù)和子宮切除術(shù)），可以避免開腹手避免開腹手 術(shù)創(chuàng)傷術(shù)創(chuàng)傷 保留再生育

31、保留再生育能力的喪失，保留了生育功能能力的喪失，保留了生育功能 及子宮的內(nèi)分泌功能，及子宮的內(nèi)分泌功能， 還能減少孕產(chǎn)婦由于輸血所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)還能減少孕產(chǎn)婦由于輸血所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù) 擔(dān)，同時還具有擔(dān)，同時還具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效微創(chuàng)、迅速、安全、高效 和并發(fā)癥少和并發(fā)癥少等優(yōu)點是近年來治療產(chǎn)等優(yōu)點是近年來治療產(chǎn) 后大出血的一種較為理想的新方法。后大出血的一種較為理想的新方法。 55 定定 義義 應(yīng)用導(dǎo)管等器材在血管內(nèi)實施一系列的應(yīng)用導(dǎo)管等器材在血管內(nèi)實施一系列的 治療措施，如藥物灌注、血管栓塞等從治療措施，如藥物灌注、血管栓塞等從 而對疾病進(jìn)行治療的一種方法。而對疾病進(jìn)行治療的一種方法。 S

32、eldinger于于19531953年年所創(chuàng)立的經(jīng)皮血管所創(chuàng)立的經(jīng)皮血管 穿刺技術(shù)是現(xiàn)代血管性介入診療技術(shù)的穿刺技術(shù)是現(xiàn)代血管性介入診療技術(shù)的 基石?；?。 56 適應(yīng)證適應(yīng)證 各種原因致子宮出血經(jīng)保守治療無效者各種原因致子宮出血經(jīng)保守治療無效者 各種原因引起的各種原因引起的難治性產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血 婦科惡性腫瘤所致出血婦科惡性腫瘤所致出血及放療后并發(fā)出血及放療后并發(fā)出血 宮頸妊娠宮頸妊娠所致妊娠病灶出血所致妊娠病灶出血 婦科手術(shù)后出血、外傷出血婦科手術(shù)后出血、外傷出血 57 禁忌證禁忌證 穿刺部位感染穿刺部位感染 嚴(yán)重凝血機制異常嚴(yán)重凝血機制異常 婦科急、慢性炎癥未能控制婦科急、慢性炎癥

33、未能控制 心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙 惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移等惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移等 58 術(shù)術(shù) 式式 經(jīng)皮經(jīng)皮雙髂內(nèi)動脈雙髂內(nèi)動脈動脈栓塞動脈栓塞/ /灌注化療栓塞術(shù)灌注化療栓塞術(shù) 經(jīng)皮經(jīng)皮雙子宮動脈雙子宮動脈動脈栓塞動脈栓塞/ /灌注化療栓塞術(shù)灌注化療栓塞術(shù) 經(jīng)皮經(jīng)皮雙卵巢動脈雙卵巢動脈動脈栓塞動脈栓塞/ /灌注化療栓塞術(shù)灌注化療栓塞術(shù) 59 栓塞劑的種類栓塞劑的種類 短效栓塞劑：短效栓塞劑：在在4848小時內(nèi)吸收，如自體凝小時內(nèi)吸收，如自體凝 血塊、自體組織（肌肉，皮下組織等）。血塊、自體組織（肌肉，皮下組織等）。 中效栓塞劑：中效栓塞劑：在在4848小時小時

34、-1-1個月內(nèi)吸收，如個月內(nèi)吸收，如 明膠海綿等。明膠海綿等。 長效栓塞劑：長效栓塞劑：在在1 1個月以上吸收，如聚乙烯個月以上吸收，如聚乙烯 醇、不銹鋼圈、碘油乳劑等醇、不銹鋼圈、碘油乳劑等。 60 經(jīng)皮經(jīng)皮子宮動脈子宮動脈造影造影 61 經(jīng)皮經(jīng)皮雙子宮動脈雙子宮動脈動脈栓塞動脈栓塞 62 經(jīng)皮經(jīng)皮雙子宮動脈雙子宮動脈動脈栓塞動脈栓塞 63 64 （7）子宮切除子宮切除 子宮次全切除子宮次全切除 子宮全切除子宮全切除 子宮次切 子宮全切 65 2. 2.胎盤因素胎盤因素 若胎盤已剝離未排出，應(yīng)若胎盤已剝離未排出，應(yīng)導(dǎo)尿?qū)?，按摩子宮，按摩子宮， 輕拉臍帶協(xié)助胎盤取出。輕拉臍帶協(xié)助胎盤取出。

35、胎盤剝離不全或粘連應(yīng)胎盤剝離不全或粘連應(yīng)人工徒手剝離胎盤人工徒手剝離胎盤 胎盤胎膜殘留，胎盤胎膜殘留，清宮清宮 胎盤嵌頓，胎盤嵌頓，麻醉后取出胎盤麻醉后取出胎盤 胎盤植入，胎盤植入，切除子宮切除子宮 66 3.軟產(chǎn)道損傷 及時、準(zhǔn)確地修補、縫及時、準(zhǔn)確地修補、縫 合裂傷合裂傷 n宮頸裂傷宮頸裂傷 n陰道裂傷陰道裂傷 n會陰裂傷會陰裂傷 67 4.凝血機制障礙 妊娠早期：妊娠早期： 人工流產(chǎn)人工流產(chǎn) 妊娠中、晚期：妊娠中、晚期： 積極治療祛除病因積極治療祛除病因 分娩期：分娩期：1.1.針對病因治療：針對病因治療：成分輸血成分輸血 2.2.補充凝血因子：補充凝血因子：輸新鮮血輸新鮮血 凝血酶原復(fù)合物凝血酶原復(fù)合物 纖維蛋白原纖維蛋白原 3.3.積極止血：積極止血：宮縮劑宮縮劑 介入介入 子宮切除子宮切除 68 5. 5.剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的處理剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的處理 n按摩子宮按摩子宮 n宮縮劑宮縮劑 n子宮局部縫扎止血子宮局部縫扎止血 n纖維蛋白封閉劑