心臟起搏器培訓(xùn)資料：ICD植入技術(shù) (2)

1、ICD植入技術(shù) 植入前植入前ICD測(cè)試、預(yù)程控測(cè)試、預(yù)程控 制作制作ICD囊袋囊袋 植入電極植入電極 測(cè)試測(cè)試ICD電極電極 連接連接ICD與電極與電極 測(cè)試起搏測(cè)試起搏/感知和感知和除顫線圈電極阻抗除顫線圈電極阻抗 誘發(fā)誘發(fā)VF并成功除顫，測(cè)試除顫閾值并成功除顫，測(cè)試除顫閾值 ICD囊袋縫合囊袋縫合 ICD參數(shù)程控參數(shù)程控 成功植入的五個(gè)關(guān)鍵步驟成功植入的五個(gè)關(guān)鍵步驟 l準(zhǔn)備好植入所需的設(shè)備（包括體外除顫器），患者管準(zhǔn)備好植入所需的設(shè)備（包括體外除顫器），患者管 理與起搏器管理。理與起搏器管理。 l放置電極及測(cè)量電極的阻抗、感知和起搏閾值放置電極及測(cè)量電極的阻抗、感知和起搏閾值 l連接連接I

2、CD與電極，用程控儀測(cè)量與電極，用程控儀測(cè)量P波和波和R波的振幅及波的振幅及 電極阻抗，以確保室顫感知電極阻抗，以確保室顫感知 l進(jìn)行進(jìn)行DFT測(cè)試測(cè)試 l最后完成最后完成ICD參數(shù)的設(shè)置，填寫(xiě)植入單和臨時(shí)擔(dān)?？▍?shù)的設(shè)置，填寫(xiě)植入單和臨時(shí)擔(dān)?？?手術(shù)室準(zhǔn)備：手術(shù)室準(zhǔn)備： 手術(shù)室：消毒無(wú)菌手術(shù)室：消毒無(wú)菌 體外除顫器：最好備體外除顫器：最好備2臺(tái)，其臺(tái)，其 中中1臺(tái)有貼片臺(tái)有貼片 麻醉機(jī)、氣管插管和吸引器麻醉機(jī)、氣管插管和吸引器 血氧飽和度和血壓監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血壓監(jiān)測(cè) 心電監(jiān)護(hù)和多導(dǎo)電生理儀心電監(jiān)護(hù)和多導(dǎo)電生理儀 藥品：有關(guān)心肺復(fù)蘇、心律失藥品：有關(guān)心肺復(fù)蘇、心律失 常等搶救藥品常等搶救藥品

3、 Medtronic Lifepak 20型型 體外除顫體外除顫/監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)儀 體外除顫器體外除顫器 的貼片式電極的貼片式電極 人員配備：人員配備： 熟練掌握安裝起搏器和有豐富心內(nèi)科臨床經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者熟練掌握安裝起搏器和有豐富心內(nèi)科臨床經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者 有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士 具有專業(yè)技能的影像學(xué)技師具有專業(yè)技能的影像學(xué)技師 熟悉熟悉ICD使用的工程技術(shù)人員使用的工程技術(shù)人員 1名麻醉醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)患者麻醉，保證呼吸道通暢名麻醉醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)患者麻醉，保證呼吸道通暢 與與ICD有關(guān)的特殊設(shè)備有關(guān)的特殊設(shè)備 程控儀：程控儀： 程控程控ICD參數(shù)，誘發(fā)參數(shù)，誘發(fā)VT/VF，測(cè)試，測(cè)試 除顫閾值

4、，記錄心電圖除顫閾值，記錄心電圖 5318和測(cè)試電纜：和測(cè)試電纜： 起搏、感知起搏、感知 閾值及電極阻抗測(cè)試閾值及電極阻抗測(cè)試 消毒袖套（消毒袖套（6177） ICD電極：應(yīng)備有主動(dòng)固定電極電極：應(yīng)備有主動(dòng)固定電極 Medtronic 2090 程控儀程控儀 術(shù)前醫(yī)生向患者及家屬談話交代病情；植入術(shù)前醫(yī)生向患者及家屬談話交代病情；植入ICD的適應(yīng)的適應(yīng) 證；證； 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥；ICD與基礎(chǔ)心臟病的關(guān)系；與基礎(chǔ)心臟病的關(guān)系； 預(yù)后；術(shù)后藥物治療的重要性等并履行簽字同意手續(xù)預(yù)后；術(shù)后藥物治療的重要性等并履行簽字同意手續(xù) 術(shù)前術(shù)前4小時(shí)禁食小時(shí)禁食 術(shù)前術(shù)前1周停用

5、阿斯匹林；如使用抗凝治療，應(yīng)保持周停用阿斯匹林；如使用抗凝治療，應(yīng)保持 INR1.5，肝素術(shù)前，肝素術(shù)前4小時(shí)停用；適時(shí)停用抗心律失常藥小時(shí)停用；適時(shí)停用抗心律失常藥 物物 （5個(gè)半衰期）；改善心功能及基礎(chǔ)情況（電解質(zhì)、出個(gè)半衰期）；改善心功能及基礎(chǔ)情況（電解質(zhì)、出 凝血時(shí)間凝血時(shí)間 等）等） 留置細(xì)塑膠管輸液留置細(xì)塑膠管輸液 患者管理患者管理-術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 閱讀患者病歷或詢問(wèn)醫(yī)生獲取以下信息閱讀患者病歷或詢問(wèn)醫(yī)生獲取以下信息 用藥情況用藥情況? 房性心律失常情況房性心律失常情況? 室性心律失常的頻率室性心律失常的頻率? 患者對(duì)心律失常的耐受情況患者對(duì)心律失常的耐受情況? 激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率

6、激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率 (尤指年輕人尤指年輕人)? 有無(wú)解剖異常有無(wú)解剖異常? 有無(wú)梗塞的心肌組織有無(wú)梗塞的心肌組織? 有無(wú)其他相關(guān)的植入物有無(wú)其他相關(guān)的植入物?（左側(cè)？右側(cè)？）（左側(cè)？右側(cè)？） 各種生命體征均需密切觀察：各種生命體征均需密切觀察： 血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 血氧飽和度、呼吸情況血氧飽和度、呼吸情況 術(shù)中心律失常、心電監(jiān)測(cè)術(shù)中心律失常、心電監(jiān)測(cè) 一般情況監(jiān)測(cè)：如末梢循環(huán)等一般情況監(jiān)測(cè)：如末梢循環(huán)等 手術(shù)開(kāi)始前給予少量鎮(zhèn)靜劑，如杜冷丁、非那根或安定等，以減輕患者的恐手術(shù)開(kāi)始前給予少量鎮(zhèn)靜劑，如杜冷丁、非那根或安定等，以減輕患者的恐 懼心理和制作囊袋時(shí)的疼痛懼心理和制作囊袋時(shí)的疼痛 除了

7、充分局麻外，配合適當(dāng)?shù)撵o脈麻醉除了充分局麻外，配合適當(dāng)?shù)撵o脈麻醉 麻醉的程度依賴于麻醉的程度依賴于 患者的需要或穩(wěn)定性 便利性 醫(yī)生的喜好 麻醉的有效性 靜脈麻醉不能太深，在誘發(fā)靜脈麻醉不能太深，在誘發(fā)VT/VF并進(jìn)行并進(jìn)行DFT測(cè)試前開(kāi)始，使患者進(jìn)入昏睡狀測(cè)試前開(kāi)始，使患者進(jìn)入昏睡狀 態(tài)態(tài) 常用異丙酚（常用異丙酚（1mg/kg）或咪唑安定，切忌應(yīng)用使心率增快的麻醉劑）或咪唑安定，切忌應(yīng)用使心率增快的麻醉劑 評(píng)估評(píng)估ICD是否符合植入標(biāo)準(zhǔn)是否符合植入標(biāo)準(zhǔn) 檢查有效期檢查有效期 電池電壓電池電壓 u低溫環(huán)境下低溫環(huán)境下ICD u短效期產(chǎn)品短效期產(chǎn)品 電容器充電時(shí)間電容器充電時(shí)間 充電時(shí)間充電時(shí)間

8、 3.10 w室溫下Marquis電池電壓 3.00 volts w如果裝置暴露在低溫或最近經(jīng)歷過(guò)高電壓充電，電 池電壓會(huì)暫時(shí)降低 ? 在植入結(jié)束時(shí)電池電壓是多少? 初始詢問(wèn)時(shí)Quick Look 進(jìn)行充電測(cè)試 ? 你預(yù)期的充電時(shí)間是多少你預(yù)期的充電時(shí)間是多少? ? 充電后必須充電后必須dump? 設(shè)置時(shí)間設(shè)置時(shí)間 EGM 來(lái)源來(lái)源 心室感知靈敏度設(shè)為心室感知靈敏度設(shè)為1.2mV VF Detection 設(shè)為設(shè)為“OFF” 僅打開(kāi)僅打開(kāi)VF治療參數(shù)治療參數(shù) Rx 1 （ON, 20 J, 或比最大釋放能量小或比最大釋放能量小10J） Rx 2 （ON, 30 J, 或最大釋放能量）或最大釋放

9、能量） Rx 3 Rx6 程控為程控為OFF（ON） 設(shè)置起搏參數(shù)設(shè)置起搏參數(shù) 程控電容器重整周期程控電容器重整周期 輸入患者信息輸入患者信息 轉(zhuǎn)換到轉(zhuǎn)換到collection setup: w設(shè)置植入當(dāng)時(shí)的 時(shí)間; 設(shè)置Vtip-V-ring EGM to +/-16mv 這樣可以比較容易測(cè)量到高大的QRS-1 小格=1mv Marquis VR Collection Setup 更好地觀察除顫測(cè)試時(shí) EGM Therapies界面 w打開(kāi) VF Therapies 詢問(wèn)醫(yī)生選擇的DFT 測(cè)試值 (ex: 10JMAX Output) Rx 1 （ON, 25 , 考慮SVC 需要援救 手動(dòng)

10、(30 or 35J from ICD) 或 體外 (200-360J) 援救 EP Study 界面: 手動(dòng)治療 w除顫: VF wVT 特別是慢于識(shí)別周長(zhǎng)的 心律轉(zhuǎn)復(fù)選擇 Joules emergency 是 AXB w可在誘發(fā)前選擇CV or Defib的 Joules 此種方式你能應(yīng)用你想測(cè)試的能量，因此可以評(píng)估 DFT 手動(dòng)除顫: 電擊 “DELIVER” 手動(dòng)CV: 點(diǎn)擊“DELIVER” 手動(dòng) Burst: 點(diǎn)擊“DELIVER” 手動(dòng) Ramp: 點(diǎn)擊“DELIVER” Emergency Therapies緊急治療 改變放電路徑（改變放電路徑（AXB BAX） 改變右室電極位

11、置改變右室電極位置 如為單除顫線圈（如為單除顫線圈（HVB），可增加），可增加SVC線圈線圈 重復(fù)誘發(fā)測(cè)試重復(fù)誘發(fā)測(cè)試 檢查有無(wú)氣胸檢查有無(wú)氣胸 影響除顫效能的因素 w除顫波形 單相 vs. 雙相 極性 w在雙相狀態(tài)下，當(dāng)RV coil 是陽(yáng)極(+)時(shí)極性或許更有效 w如果DFT 15 極性可能有很大影響 w如果不能找到足夠的安全范圍，嘗試合理的反轉(zhuǎn)極性測(cè)試 影響除顫效能的因素 w釋放能量 通常約10%儲(chǔ)存能量不能被釋放 Gem DR 儲(chǔ)存 39 joules 并釋放35 Marquis和 Gem III系列儲(chǔ)存 35并釋放 30 Maximo系列儲(chǔ)存39J并釋放35J 影響除顫效能的因素 w

12、電極表面積 最有效的系統(tǒng)是發(fā)放的電擊復(fù)蓋心肌 心外膜片狀電極是最好的 w改善經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線系統(tǒng)的功效 熱殼 近端 coil 皮下電極導(dǎo)線或片狀電極 w增加除顫電極表面積和通過(guò)心室的直流電 影響除顫效能的因素 w電極導(dǎo)線的位置 RV coil位于心尖部和間隔部除顫的效能 NASPE 2003 討論提示心尖部并不是象以前感覺(jué) 的是必須的部位 (根據(jù) DAVID) w機(jī)殼的位置 右側(cè) DFT 6 joule 置入左側(cè)比右側(cè)要好 置入腹部可能比右側(cè)好 影響除顫效能的因素 w藥物 鈉或鈣通道阻滯劑 DFT wQuinidine, pronestyl, Lidocaine, verapamil, flec

13、ainide 鉀通道阻滯劑 DFT wSotalol, dofetilide 長(zhǎng)期應(yīng)用amiodarone 明顯 DFT; 靜脈注射 amiodarone 很少有影響 w充電時(shí)間 影響除顫效能的因素 w“隨著VF持續(xù)時(shí)間增加 DFT增加.” Platia, et al; AICD: Implications of Delayed and Subthreshold Shocks, Abstract, AHA 60th Sessions #1235 w“VF持續(xù)時(shí)間超過(guò)10秒可能影響ICD治療效果.” Windecker, et al; The Influence of Ventricular F

14、ibrillation Duration on Defibrillation Efficacy Using Biphasic Waveforms in Humans. JACC.1999;33:33-38 w“如果轉(zhuǎn)復(fù)不成功，患者必須應(yīng)用合適的經(jīng)胸除顫器 進(jìn)行復(fù)蘇；早期轉(zhuǎn)復(fù)是非常重要的，因?yàn)樾穆墒С?時(shí)間越長(zhǎng)越難被終止.” Vitality AVT Reference Manual, page 9-12. 必需將必需將VF Detection 程控為程控為“OFF”狀態(tài)，狀態(tài)， 以避免以避免ICD誤放電誤放電 成功植入的五個(gè)關(guān)鍵步驟成功植入的五個(gè)關(guān)鍵步驟 l準(zhǔn)備好植入所需的設(shè)備（包括體外除顫器

15、），患者管準(zhǔn)備好植入所需的設(shè)備（包括體外除顫器），患者管 理與起搏器管理。理與起搏器管理。 l放置電極及測(cè)量電極的阻抗、感知和起搏閾值放置電極及測(cè)量電極的阻抗、感知和起搏閾值 l連接連接ICD與電極，用程控儀測(cè)量與電極，用程控儀測(cè)量P波和波和R波的振幅及波的振幅及 電極阻抗，以確保室顫感知電極阻抗，以確保室顫感知 l進(jìn)行進(jìn)行DFT測(cè)試測(cè)試 l最后完成最后完成ICD參數(shù)的設(shè)置，填寫(xiě)植入單和臨時(shí)擔(dān)?？▍?shù)的設(shè)置，填寫(xiě)植入單和臨時(shí)擔(dān)保卡 將將VF Detection 程控為程控為“ON” 心室感知靈敏度設(shè)置為心室感知靈敏度設(shè)置為0 .3mV （或其它允許值）（或其它允許值） 根據(jù)術(shù)前根據(jù)術(shù)前VT/VF的情況設(shè)定識(shí)別參數(shù)的情況設(shè)定識(shí)別參數(shù) 輔助診斷是否需打開(kāi)輔助診斷是否需打開(kāi) 如何設(shè)置治療方案如何設(shè)置治療方案 起搏參數(shù)的設(shè)置起搏參數(shù)的設(shè)置 文字資料文字資料 填寫(xiě)登記表和其他詳細(xì)資料填寫(xiě)登記表和其他詳細(xì)資料, 將將ICD序列號(hào)膠條交給手術(shù)室巡回護(hù)士序列號(hào)膠條交給手術(shù)室巡回護(hù)士 提供病人手冊(cè)和臨時(shí)擔(dān)?？ńo患者提供病人手冊(cè)和臨時(shí)擔(dān)保卡給患者 局部沙袋壓