支氣管炎病歷模板

1、 入院記錄姓名： 出生地； 性別：女 民族：漢年齡：1歲 入院時(shí)間：2016-04-11 10：00婚姻：無 記錄時(shí)間：2016-04-11 10：00職業(yè)：無 病史敘述者：患兒母親工作單位：無住址： 主訴：咳嗽，咳痰，伴輕度喘息2天。 現(xiàn)病史：患兒前2日無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，痰不易咳出，為陣發(fā)性咳嗽，伴有輕度喘息，曾于個(gè)體診所診治，口服阿莫西林顆粒、好娃娃等，療效欠佳，故今日入我院診治，門診擬“支氣管炎”收入住院。無發(fā)紺、無抽搐等。起病以來，精神、飲食欠佳，大、小便正常。既往史：既往患者體健。否認(rèn)有結(jié)核、肝炎，出血熱等傳染病史及其密切接觸史。無外傷、手術(shù)史，無輸血史。無食物、藥物過敏史。個(gè)人史

2、：足月順產(chǎn)，系第一胎第一產(chǎn)，無胎兒宮內(nèi)窘迫史，無窒息史，10月學(xué)步，1歲學(xué)話。母乳喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，按計(jì)劃行免疫接種。家族史：父母體健。否認(rèn)有家族性遺傳病史。體 格 檢 查體溫：36.5度脈搏95次/分呼吸：25次/分體重：15公斤發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，神志清楚，抱入病房，自動(dòng)體位,查體尚合作。全身皮膚，粘膜無黃染，全身淺表淋巴節(jié)未及腫大。頭形如常，眼臉無水腫，瞼結(jié)膜不充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏。鼻居中，鼻中隔不偏，無異常分泌物，兩側(cè)外耳道無膿性分泌物，內(nèi)耳聽力正常。咽充血，兩側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，兩側(cè)甲狀腺正常。胸廓對(duì)稱，形態(tài)正常，肋間隙平坦，觸

3、覺語顫因不合作未檢。叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，兩肺可聞及輕度哮鳴音和痰鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，位于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)側(cè)0.5cm處，無抬舉感及震顫，心界不擴(kuò)大，心率為95次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯病理性雜音。腹平軟，無壓痛與反跳痛，肝脾肋下未及腫大，無移動(dòng)性濁音、雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音不亢進(jìn)。肛門及外生殖器未見異常。四肢及脊椎無畸形。四肢活動(dòng)自如，各關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫。各生理反射正常存在，未引出病理性反射。輔助檢查：CRP12.3mg/L hs-CRP5.0mg/L 初步診斷：支氣管炎 首 次 病程記錄2016-04-11 15：00患者XX，女，1歲，漢族，江西

4、省新余市大崗山村人。因“咳嗽，咳痰，伴輕度喘息2天?！庇?016年4月11日10：00入院。患兒于前2日無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，痰不易咳出，為陣發(fā)性咳嗽，伴有輕度喘息，曾于個(gè)體診所診治，口服阿莫西林顆粒、好娃娃等，療效欠佳，故今日入我院診治，門診擬“支氣管炎”收入住院。無發(fā)紺、無抽搐等。入院查體：體溫36.5度，神清。咽不紅，兩肺呼吸音粗，兩肺可聞及輕度哮鳴音和痰鳴音。心率為100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯病理性雜音。腹平軟，無壓痛與反跳痛，肝脾肋下未及腫大，無移動(dòng)性濁音、雙腎區(qū)無叩擊痛。 輔助檢查：暫缺。初步診斷：支氣管炎診斷依據(jù)：1：發(fā)熱、咳嗽2天。 2.雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及輕度哮

5、鳴音和痰鳴音。鑒別診斷：1.急性扁桃體炎：亦表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，但查體見扁桃體充血，水腫。雙肺無羅音。故可排除。 2.先天性心臟?。悍磸?fù)出現(xiàn)呼吸道感染，甚至肺炎應(yīng)考慮先天性心臟病的可能。本病還常伴有運(yùn)動(dòng)耐受下降，口唇、手指紫紺，呼吸急促。心臟聽診?？陕劶半s音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)、震顫。本患兒無上述癥狀及體征，可排除此診斷。治療計(jì)劃：1、抗炎及補(bǔ)液治療。2、支持、對(duì)癥治療。 3、完善相關(guān)檢查 。XX2016-04-12 8：00 今李翔院長查房，認(rèn)真詢問病史及作體格檢查后，分析如下：患兒因咳嗽，咳痰，伴輕度喘息2天。于2016年4月11日10：00入院。查體：體溫36.5度，見咽部充血，

6、兩肺可聞及輕度哮鳴音和痰鳴音。心率95次/分，未及雜音。腹平軟，無壓痛。綜上所訴：診斷為支氣管炎較確切。囑進(jìn)一步完善三大常規(guī)檢查。治療以抗炎、止咳、化痰為主。以上均已遵照?qǐng)?zhí)行。XX2016-04-13 10：00患兒仍咳嗽、咳痰，痰變稀釋。精神飲食尚可，二便正常。查體：T37.5度, 左下肺聞及少許濕羅音，余未見異常。今血常規(guī)：WBC 4.7 N：67 L：33。血液生化、免疫檢查未見明顯異常?；純喝杂邪l(fā)熱，故加強(qiáng)抗炎治療。XX2016-04-15 10：00患兒仍咳嗽、咳痰，痰變稀釋。精神飲食尚可，二便正常。查體：T37.5度, 左下肺聞及少許濕羅音，余未見異常。今血常規(guī)：WBC 5.7 N：62 L：38。血液生化、免疫檢查未見明顯異常。患兒仍有發(fā)熱，故加強(qiáng)抗炎治療。XX2016-04-16 10：00患者入院時(shí)癥狀