腦膠質(zhì)瘤放射治療及綜合治療進(jìn)展

1、腦膠質(zhì)瘤的放射治療腦膠質(zhì)瘤的放射治療及綜合治療進(jìn)展及綜合治療進(jìn)展現(xiàn)代放射治療系統(tǒng)現(xiàn)代放射治療系統(tǒng) 利用放射線在最大限度保護(hù)正常組織的基礎(chǔ)上，利用放射線在最大限度保護(hù)正常組織的基礎(chǔ)上，殺滅腫瘤細(xì)胞的一種臨床腫瘤治療的手段。殺滅腫瘤細(xì)胞的一種臨床腫瘤治療的手段。 膠質(zhì)瘤的放射治療膠質(zhì)瘤的放射治療 膠質(zhì)瘤為起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是最常見的原發(fā)膠質(zhì)瘤為起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤。性顱內(nèi)腫瘤。 WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中將膠質(zhì)瘤分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中將膠質(zhì)瘤分為-級(jí)，級(jí)，、級(jí)為惡性膠質(zhì)瘤，占所有膠質(zhì)瘤的級(jí)為惡性膠質(zhì)瘤，占所有膠質(zhì)瘤的77.5%。 近近30年，原發(fā)性惡性腦

2、腫瘤發(fā)生率逐年遞增，年增長(zhǎng)率年，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率逐年遞增，年增長(zhǎng)率約為約為1.2%，老年人群尤為明顯。，老年人群尤為明顯。 膠質(zhì)瘤的放射治療膠質(zhì)瘤的放射治療 惡性膠質(zhì)瘤的術(shù)后放療對(duì)生存有益。惡性膠質(zhì)瘤的術(shù)后放療對(duì)生存有益。 Kristiansen 等和等和Walker等的兩個(gè)多中心等的兩個(gè)多中心III期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明：放療組和支期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明：放療組和支持治療組生存時(shí)間分別為持治療組生存時(shí)間分別為9個(gè)月個(gè)月vs.3.5個(gè)月；個(gè)月；10.5個(gè)月個(gè)月vs.5.2個(gè)月，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。個(gè)月，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 Cancer， 1981;47:64952 J Neurosurg，

3、 1978;49:33343J Neurosurg 1978; 49: 333 - 43總生存期（月）總生存期（月） A組組:手術(shù)手術(shù)+最佳支持治療；最佳支持治療；B組組:手術(shù)手術(shù)+BCNU；C組組:手術(shù)手術(shù)+放療；放療；D組組:手術(shù)手術(shù)+BCNU+放療放療術(shù)后放療可延長(zhǎng)惡性膠質(zhì)瘤患者生存期術(shù)后放療可延長(zhǎng)惡性膠質(zhì)瘤患者生存期總生存曲線總生存曲線中位總生存期：中位總生存期：A組組=3.2個(gè)月個(gè)月B組組=4.3個(gè)月個(gè)月C組組=8.1個(gè)月個(gè)月D組組=8.0個(gè)月個(gè)月ABCD總生存率（總生存率（% %）一個(gè)理想的放射治療方案應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：一個(gè)理想的放射治療方案應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：腫瘤靶區(qū)在一定范圍

4、內(nèi)得到的放射劑量最大；腫瘤靶區(qū)在一定范圍內(nèi)得到的放射劑量最大；靶區(qū)外正常組織所受照射的劑量最?。话袇^(qū)外正常組織所受照射的劑量最??； 膠質(zhì)瘤的術(shù)后放療技術(shù)膠質(zhì)瘤的術(shù)后放療技術(shù)一個(gè)理想的放射治療方案應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：一個(gè)理想的放射治療方案應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：靶區(qū)內(nèi)高劑量分布與腫瘤靶區(qū)形狀一致或相似；靶區(qū)內(nèi)高劑量分布與腫瘤靶區(qū)形狀一致或相似； 膠質(zhì)瘤的術(shù)后放療技術(shù)膠質(zhì)瘤的術(shù)后放療技術(shù)一個(gè)理想的放射治療方案應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：一個(gè)理想的放射治療方案應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：靶區(qū)的定位最準(zhǔn)確且重復(fù)性最好。靶區(qū)的定位最準(zhǔn)確且重復(fù)性最好。 膠質(zhì)瘤的術(shù)后放療技術(shù)膠質(zhì)瘤的術(shù)后放療技術(shù)膠質(zhì)瘤的術(shù)后三維適形放療膠質(zhì)瘤的

5、術(shù)后三維適形放療膠質(zhì)瘤的術(shù)后三維適形放療膠質(zhì)瘤的術(shù)后三維適形放療增強(qiáng)增強(qiáng)MRI圖像融合技術(shù)是勾畫靶區(qū)的基礎(chǔ)圖像融合技術(shù)是勾畫靶區(qū)的基礎(chǔ)概念：概念：顱腦疾病立體定向放射外科顱腦疾病立體定向放射外科/ /治療是指將顱內(nèi)某一局治療是指將顱內(nèi)某一局限性病變作為靶區(qū)限性病變作為靶區(qū), , 并以該靶區(qū)為中心，并以該靶區(qū)為中心，使高能放射線聚焦于該靶區(qū)而進(jìn)行的單使高能放射線聚焦于該靶區(qū)而進(jìn)行的單次或分次照射，從而導(dǎo)致局灶性破壞，次或分次照射，從而導(dǎo)致局灶性破壞，達(dá)到治愈疾病的目的。達(dá)到治愈疾病的目的。膠質(zhì)瘤的立體定向放療膠質(zhì)瘤的立體定向放療 同時(shí)靶區(qū)外周組織因劑量迅速遞減而免受累及，在其邊同時(shí)靶區(qū)外周組織因

6、劑量迅速遞減而免受累及，在其邊緣形成一如刀割樣的界面，達(dá)到類似外科手術(shù)的效果。該方緣形成一如刀割樣的界面，達(dá)到類似外科手術(shù)的效果。該方法既不同于外科手術(shù)，法既不同于外科手術(shù)，也不同于常規(guī)放療及也不同于常規(guī)放療及各種近距離放療各種近距離放療。膠質(zhì)瘤的立體定向放療膠質(zhì)瘤的立體定向放療 Gamma knife X-ray knifeSRSSRT的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥 體積較小且邊界清晰的病變，體積較小且邊界清晰的病變，直徑不超過直徑不超過3cm，在技術(shù)，在技術(shù)上易使照射劑量分布均勻，半影區(qū)陡降以保證邊緣銳利。病上易使照射劑量分布均勻，半影區(qū)陡降以保證邊緣銳利。病變直徑變直徑34cm者，應(yīng)降低劑量。者，應(yīng)降

7、低劑量。 超過超過20Gy者則靶周半影區(qū)擴(kuò)大，可誘發(fā)周圍水腫，并發(fā)者則靶周半影區(qū)擴(kuò)大，可誘發(fā)周圍水腫，并發(fā)癥增加。癥增加。 膠質(zhì)瘤的立體定向放療膠質(zhì)瘤的立體定向放療 膠質(zhì)瘤的膠質(zhì)瘤的SRS/SRT治療適用于體積較小、形狀規(guī)則、治療適用于體積較小、形狀規(guī)則、且位置較深的低度惡性膠質(zhì)瘤。高度惡性膠質(zhì)瘤且位置較深的低度惡性膠質(zhì)瘤。高度惡性膠質(zhì)瘤SRS治療效治療效果不好，治療后雖有瘤體中心壞死，強(qiáng)化減弱、體積縮小，果不好，治療后雖有瘤體中心壞死，強(qiáng)化減弱、體積縮小，但仍可于其周緣復(fù)發(fā)。但仍可于其周緣復(fù)發(fā)。膠質(zhì)瘤的立體定向放療膠質(zhì)瘤的立體定向放療 由于膠質(zhì)瘤多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，由于膠質(zhì)瘤多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，Ke

8、lly等報(bào)道在等報(bào)道在MRI的的T2高高信號(hào)區(qū)外可找到腫瘤細(xì)胞，信號(hào)區(qū)外可找到腫瘤細(xì)胞，SRS/SRT治療膠質(zhì)瘤尚有爭(zhēng)議。治療膠質(zhì)瘤尚有爭(zhēng)議。 J Neurosurg, 1987; 66:865 但但Plathow等報(bào)道等報(bào)道91%的復(fù)發(fā)位于射野的高劑量區(qū)內(nèi)；的復(fù)發(fā)位于射野的高劑量區(qū)內(nèi)；Shaw等也發(fā)現(xiàn)低劑量區(qū)外復(fù)發(fā)僅占等也發(fā)現(xiàn)低劑量區(qū)外復(fù)發(fā)僅占5%。 認(rèn)為常規(guī)外照射后認(rèn)為常規(guī)外照射后使用使用SRS/SRT對(duì)生存是有意義的。對(duì)生存是有意義的。 Int J Radiation Oncology Biol Phys， 2003; 57:996 J Clin Oncol， 2002; 20:2267

9、 膠質(zhì)瘤的立體定向放療的爭(zhēng)議膠質(zhì)瘤的立體定向放療的爭(zhēng)議我院我院2001年年3月月-2007年年6月共治療月共治療1143例病人例病人SRS/SRT中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤診斷和治療共識(shí)中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤診斷和治療共識(shí) 惡性膠質(zhì)瘤惡性膠質(zhì)瘤(WHO III-IV)放射治療原則放射治療原則 方式和方法：方式和方法：（1）建議術(shù)后）建議術(shù)后2-4周左右盡快開始放療；周左右盡快開始放療；（2）強(qiáng)烈推薦常規(guī)分割（）強(qiáng)烈推薦常規(guī)分割（1.8-2.0Gy/次，次，5次次/周）周）6-10MV X線的外照射；線的外照射；（3）推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量為）推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量為60Gy/30-33次；次；（4）不推薦

10、）不推薦SRS(X-刀，刀，Y-刀刀)作為惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后首選的作為惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后首選的 治療方式。治療方式。 術(shù)后盡早放療能有效提高惡性膠質(zhì)瘤的療效。術(shù)后盡早放療能有效提高惡性膠質(zhì)瘤的療效。 研究表明：惡性膠質(zhì)瘤患者生存時(shí)間與放療開始時(shí)間密研究表明：惡性膠質(zhì)瘤患者生存時(shí)間與放療開始時(shí)間密 切相關(guān)。切相關(guān)。 J Neurooncol， 2007；85:339-343 時(shí)間時(shí)間手術(shù)至放療的間隔（周）手術(shù)至放療的間隔（周）中位生存期（周）中位生存期（周）生存時(shí)間損失（周）生存時(shí)間損失（周）25804544649984711104414RTOG83-02 前瞻性隨機(jī)的前瞻性隨機(jī)的I/II期試驗(yàn)。對(duì)期試

11、驗(yàn)。對(duì)III-IV級(jí)病人采用超分割級(jí)病人采用超分割/加加 速超分割放療速超分割放療747例病人，中位生存期在治療組間未見顯著例病人，中位生存期在治療組間未見顯著差異。差異。 分割方式分割方式Strahlenther Oncol 2004;180:401-407治療方法治療方法2年生存率（年生存率（95%CI） P值值常規(guī)分割方法常規(guī)分割方法15%（11.5%-18.5%） 0.055改變分割方式的放療改變分割方式的放療13%(10-16%)Carsten 等對(duì)超分割或加速超分割的等對(duì)超分割或加速超分割的 21 個(gè)臨床研究進(jìn)行個(gè)臨床研究進(jìn)行了了Meta分析，分析， 結(jié)果均未顯示改變分割方式較常規(guī)

12、分割放結(jié)果均未顯示改變分割方式較常規(guī)分割放療有提高生存的優(yōu)勢(shì)。療有提高生存的優(yōu)勢(shì)。 分割方式分割方式BTCG： 420例例III-IV級(jí)病人入組。進(jìn)行劑量級(jí)病人入組。進(jìn)行劑量-效應(yīng)的分析：效應(yīng)的分析： 總劑量從總劑量從50Gy提高到提高到60Gy時(shí)，治療組病人的時(shí)，治療組病人的MST也隨之從也隨之從28W延長(zhǎng)至延長(zhǎng)至42W。 劑量劑量Br J Cancer 1991;64(4):769774 Bleehen等分析了等分析了443例患者，結(jié)例患者，結(jié)果顯示：果顯示：總劑量總劑量60Gy與與45Gy相比，生相比，生存期有明顯的優(yōu)勢(shì)。存期有明顯的優(yōu)勢(shì)。（12個(gè)月個(gè)月vs9個(gè)月，個(gè)月，P=0.007）

13、劑量劑量J Neurooncol 2007；85:339343接受接受60Gy治療的治療的GBM患者的患者的中位生存時(shí)間是中位生存時(shí)間是58周周劑量劑量RTOG 7401/ECOG 1374： 超過超過600例例III-IV級(jí)患者，隨機(jī)分成級(jí)患者，隨機(jī)分成60Gy和和70Gy組。組。 MST分別為分別為9.3月和月和8.2月。月。 劑量劑量 3D-CRT和和IMRT具有提高靶區(qū)適形度，更好的保護(hù)正具有提高靶區(qū)適形度，更好的保護(hù)正常組織，給予更高的放療劑量，且不增加周圍組織的危險(xiǎn)常組織，給予更高的放療劑量，且不增加周圍組織的危險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。的優(yōu)勢(shì)。 但采用但采用3D-CRT和和IMRT推高放療劑量在

14、臨床尚未推高放療劑量在臨床尚未顯示一致的優(yōu)勢(shì)。顯示一致的優(yōu)勢(shì)。 技術(shù)技術(shù) IMRT推量（患者數(shù)）推量（患者數(shù)） 中位生存期（月）中位生存期（月） 1年生存率年生存率%70Gy（n=20）13.960.580Gy（n=55）12.950.190Gy（n=34）11.747.1J Clin Oncol 2002; 20: 1635-1642技術(shù)技術(shù)RTOG 9305： 常規(guī)放療輔以常規(guī)放療輔以BCNU，并聯(lián)合，并聯(lián)合SRS不能延長(zhǎng)不能延長(zhǎng)GBM患者生存期。患者生存期。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;60:853-860技術(shù)技術(shù) SRS后的總生存率后的總生存率（

15、6個(gè)月時(shí)為個(gè)月時(shí)為72%，12個(gè)月時(shí)為個(gè)月時(shí)為38%） FSRT/SRS適用于常規(guī)外照射后的推量或作為復(fù)發(fā)腫瘤適用于常規(guī)外照射后的推量或作為復(fù)發(fā)腫瘤治療的選擇方式之一，此治療對(duì)體積較小的腫瘤有優(yōu)勢(shì)治療的選擇方式之一，此治療對(duì)體積較小的腫瘤有優(yōu)勢(shì) SRS可使復(fù)發(fā)可使復(fù)發(fā)GBM患者生存獲益患者生存獲益Cancer 2005;104:216873 靶區(qū)確定：靶區(qū)確定：（1）推薦腫瘤局部照射；）推薦腫瘤局部照射；（2）最初的臨床靶體積）最初的臨床靶體積(CTV1) 為為 T1加權(quán)像腫瘤增強(qiáng)加權(quán)像腫瘤增強(qiáng) 區(qū)域區(qū)域+FLAIR/T2加權(quán)像上的異常區(qū)域加權(quán)像上的異常區(qū)域+外放外放2cm；（3）縮野推量時(shí)的

16、）縮野推量時(shí)的CTV2為為T1加權(quán)像腫瘤增強(qiáng)區(qū)域加權(quán)像腫瘤增強(qiáng)區(qū)域+外外 放放2cm；（4）推薦三維適形放療）推薦三維適形放療 (3D-CRT) 或調(diào)強(qiáng)放療或調(diào)強(qiáng)放療 (IMRT) 技術(shù)。技術(shù)。 盡管多個(gè)研究認(rèn)為，盡管多個(gè)研究認(rèn)為，GBM可能廣泛播散，但仍推薦局可能廣泛播散，但仍推薦局部放療。部放療。 文獻(xiàn)報(bào)道：文獻(xiàn)報(bào)道：WBRT40Gy + 局部補(bǔ)量局部補(bǔ)量18Gy和局部放療和局部放療56Gy在生存時(shí)間上無差別。在生存時(shí)間上無差別。Radiotherapy and Oncology. 2003;68:23-26 目前的影像技術(shù)無法確定腫瘤的真正邊界，因此在確目前的影像技術(shù)無法確定腫瘤的真正邊

17、界，因此在確定放療靶區(qū)時(shí)應(yīng)綜合所有影像學(xué)上顯示的腫瘤及相關(guān)水腫，定放療靶區(qū)時(shí)應(yīng)綜合所有影像學(xué)上顯示的腫瘤及相關(guān)水腫，并外擴(kuò)足夠的邊界。并外擴(kuò)足夠的邊界。 研究顯示研究顯示88%88%的病人中代謝活躍的腫瘤可擴(kuò)展至的病人中代謝活躍的腫瘤可擴(kuò)展至MRI-MRI-T2T2像定義的區(qū)域外。同時(shí)許多文獻(xiàn)表明，惡性膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)像定義的區(qū)域外。同時(shí)許多文獻(xiàn)表明，惡性膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)多在原發(fā)腫瘤瘤床邊緣外多在原發(fā)腫瘤瘤床邊緣外2cm2cm范圍內(nèi)。范圍內(nèi)。 因此，對(duì)于強(qiáng)化的高級(jí)別膠質(zhì)瘤，最初的因此，對(duì)于強(qiáng)化的高級(jí)別膠質(zhì)瘤，最初的CTVCTV為強(qiáng)化為強(qiáng)化的腫瘤加上的腫瘤加上FLAIRFLAIR像或像或T2T2像上異常顯示

18、并外擴(kuò)約像上異常顯示并外擴(kuò)約2cm2cm，而后，而后縮野推量時(shí)，僅包括強(qiáng)化腫瘤外縮野推量時(shí)，僅包括強(qiáng)化腫瘤外2cm2cm。放放/化療聯(lián)合化療聯(lián)合GBM： 推薦推薦TMZ 75/并同步放療，隨后行并同步放療，隨后行6個(gè)周期的個(gè)周期的TMZ輔助化療；輔助化療；AA，AO，AOA: 推薦以上治療方案。推薦以上治療方案。AO和和AOA患者，如患者，如MGMT低表達(dá)和低表達(dá)和或或1P/19q雜合性缺失者獲益更多。雜合性缺失者獲益更多。放放/化療聯(lián)合化療聯(lián)合 Kaplan-Meler生存曲線：與單獨(dú)放療相比，在術(shù)后放療基礎(chǔ)上加生存曲線：與單獨(dú)放療相比，在術(shù)后放療基礎(chǔ)上加用傳統(tǒng)化療，其生存率僅提高了用傳統(tǒng)化

19、療，其生存率僅提高了6%（40%vs46%)。Lancet 2002;359:1011-1018N Engl J Med. 2005;352:987Lancet Oncol. 2009;10(5):459 EORTC 26981/22981 -NCIC CE3 研究研究GBM治療的里程碑治療的里程碑III期試驗(yàn)期試驗(yàn)TMZ同步放化療同步放化療+輔助化療具有長(zhǎng)期生存獲益輔助化療具有長(zhǎng)期生存獲益EORTC 26981/22981-NCIC CE315個(gè)國(guó)家、個(gè)國(guó)家、85個(gè)中心參與的個(gè)中心參與的期臨床研究。期臨床研究。573例術(shù)后例術(shù)后的的GBM入組。入組。TMZ（75mg/M2/d）聯(lián)合）聯(lián)合60

20、Gy同步放療，后續(xù)同步放療，后續(xù)6個(gè)周期個(gè)周期的的TMZ 輔助治療，與輔助治療，與60Gy常規(guī)放療相比：常規(guī)放療相比：GBMN Engl J Med. 2005;352:987GBMTMZ同步放化療顯著延長(zhǎng)患者的同步放化療顯著延長(zhǎng)患者的無進(jìn)展生存期無進(jìn)展生存期N Engl J Med. 2005;352:9875年隨訪結(jié)果：年隨訪結(jié)果：TMZ同步放化療同步放化療+輔助化療具有長(zhǎng)期生存獲益輔助化療具有長(zhǎng)期生存獲益 Lancet Oncol. 2009;10(5):459GBM Lancet Oncol. 2009;10(5):459GBMMGMT啟動(dòng)子甲基化啟動(dòng)子甲基化MGMT啟動(dòng)子未甲基化啟動(dòng)

21、子未甲基化MGMT啟動(dòng)子甲基化是啟動(dòng)子甲基化是TMZ治療獲益和預(yù)后的預(yù)后因素治療獲益和預(yù)后的預(yù)后因素GBM注：注：a.本研究中所有患者均接受總劑量為本研究中所有患者均接受總劑量為60Gy的局部放療。的局部放療。b.泰道泰道同步放化療階段的劑量方案為：每天同步放化療階段的劑量方案為：每天75mg/m2 ,放療期間每天用藥一次。放療期間每天用藥一次。c.泰道泰道輔助治療階段的劑量方案為：每天輔助治療階段的劑量方案為：每天150mg/m2-200mg/m2,連續(xù)用藥連續(xù)用藥5天，每天，每4周重復(fù)。周重復(fù)。 多數(shù)患者持續(xù)給藥直至疾病進(jìn)展。多數(shù)患者持續(xù)給藥直至疾病進(jìn)展。 J Neurooncol .20

22、08;88:43-50 GBM泰道泰道同步放療同步放療+泰道泰道輔助化療的總生存率優(yōu)輔助化療的總生存率優(yōu)于單獨(dú)放療于單獨(dú)放療+泰道泰道輔助化療輔助化療J Neurooncol .2008;88:43-50 放放/化療聯(lián)合化療聯(lián)合AA，AO，AOA: 推薦推薦TMZ 75/并同步放療，隨后行并同步放療，隨后行6個(gè)周期的個(gè)周期的TMZ輔助化療。輔助化療。RTOG 0131 ： 如如MGMT低表達(dá)和低表達(dá)和或或1P/19q雜合性缺失的雜合性缺失的AO和和AOA患者獲益更多?；颊攉@益更多。1. Clin Oncol 2005;23(16S):1520NCCN（2011）中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤治療指南）

23、中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤治療指南 惡性膠質(zhì)瘤惡性膠質(zhì)瘤(WHO III-IV)放射治療原則放射治療原則高級(jí)別膠質(zhì)瘤（高級(jí)別膠質(zhì)瘤（III/IV級(jí)）靶區(qū)確定：級(jí)）靶區(qū)確定： 當(dāng)懷疑病灶為腫瘤而不是水腫時(shí)，可以利用術(shù)前和術(shù)后當(dāng)懷疑病灶為腫瘤而不是水腫時(shí)，可以利用術(shù)前和術(shù)后增強(qiáng)增強(qiáng)T1 或或FLAIR/T2影像可以很好地判斷腫瘤體積。影像可以很好地判斷腫瘤體積。 考慮到亞診斷腫瘤浸潤(rùn)，考慮到亞診斷腫瘤浸潤(rùn)，GTV 加加2-3cm邊距；通常在治邊距；通常在治療的最后階段照射野縮小。這樣最初腫瘤體積療的最后階段照射野縮小。這樣最初腫瘤體積GTV1包含了包含了任何任何FLAIR 或或T2信號(hào)異常。信號(hào)異常。

24、CTV 外延外延2cm被采用。照射野被采用。照射野縮小至縮小至GTV2 排除可能的水腫。排除可能的水腫。高級(jí)別膠質(zhì)瘤（高級(jí)別膠質(zhì)瘤（III/IV級(jí)）劑量：級(jí)）劑量： 建議劑量為建議劑量為60Gy，每分割劑量為，每分割劑量為1.8-2.0Gy。當(dāng)腫瘤體。當(dāng)腫瘤體積非常大積非常大(神經(jīng)膠質(zhì)過多神經(jīng)膠質(zhì)過多)或或III 級(jí)星形細(xì)胞瘤時(shí)，可以采用較級(jí)星形細(xì)胞瘤時(shí)，可以采用較小劑量小劑量55-57Gy。 對(duì)于功能狀態(tài)較差或老年患者，超分割治療對(duì)于完成對(duì)于功能狀態(tài)較差或老年患者，超分割治療對(duì)于完成3-4周的療程是有效的，總劑量為周的療程是有效的，總劑量為40-50Gy。 高級(jí)別膠質(zhì)瘤（高級(jí)別膠質(zhì)瘤（III

25、/IV級(jí)）化療：級(jí)）化療：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：輔助治療：輔助治療：同步（和放療）同步（和放療）TMZ 75mg/m2/d；放療后放療后TMZ 150-200mg/m2 5/28 方案。方案。復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)/補(bǔ)救治療：補(bǔ)救治療：貝伐單抗；貝伐單抗；貝伐單抗貝伐單抗+化療（伊利替康，化療（伊利替康，BCNU，TMZ）；）；替莫唑胺；替莫唑胺；亞硝基脲；亞硝基脲；PCV；環(huán)磷酰胺；環(huán)磷酰胺；鉑劑為基礎(chǔ)的治療方案。鉑劑為基礎(chǔ)的治療方案。高級(jí)別膠質(zhì)瘤（高級(jí)別膠質(zhì)瘤（III/IV級(jí)）化療：級(jí)）化療：間變性膠質(zhì)瘤間變性膠質(zhì)瘤輔助治療：輔助治療：TMZ或或PCV 并后續(xù)放療。并后續(xù)放療。復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)/補(bǔ)救治療：

26、補(bǔ)救治療：替莫唑胺；替莫唑胺；亞硝基脲；亞硝基脲；貝伐單抗；貝伐單抗；貝伐單抗貝伐單抗+化療（伊利替康，化療（伊利替康，BCNU，替莫唑胺）；，替莫唑胺）；伊利替康；伊利替康；環(huán)磷酰胺；環(huán)磷酰胺；鉑劑為基礎(chǔ)的治療方案；鉑劑為基礎(chǔ)的治療方案；依托泊苷。依托泊苷。NCCN guidelines version 2.2011Anaplastic Gliomas/Glioblastoma間變性膠質(zhì)瘤間變性膠質(zhì)瘤考慮考慮1p/19q 體力狀態(tài)良好體力狀態(tài)良好（KPS70)體力狀態(tài)差體力狀態(tài)差（KPS70)分割放療分割放療或化療或化療或聯(lián)合放化療或聯(lián)合放化療分割放療分割放療 （標(biāo)準(zhǔn)或（標(biāo)準(zhǔn)或超分割）超分割

27、）或化療或化療或支持治療或支持治療放療后放療后2-6周周 MRI 檢查。檢查。之后之后2-3年，年，每每2-4月檢查月檢查1次，之后逐次，之后逐漸減少。漸減少。NCCN guidelines version 2.2011Anaplastic Gliomas/Glioblastoma膠質(zhì)母膠質(zhì)母細(xì)胞瘤細(xì)胞瘤接受接受BCNU植入治植入治療療體力狀態(tài)良好體力狀態(tài)良好(KPS70)體力狀態(tài)差體力狀態(tài)差(KPS70)分割放療分割放療TMZ同步和輔助治療同步和輔助治療分割放療分割放療(標(biāo)準(zhǔn)或超分割標(biāo)準(zhǔn)或超分割)或化療或化療或支持治療或支持治療分割放療分割放療TMZ同步和輔助治療同步和輔助治療分割放療分割放

28、療(標(biāo)準(zhǔn)或超分割標(biāo)準(zhǔn)或超分割)或化療或化療或聯(lián)合治療或聯(lián)合治療或支持治療或支持治療放療后放療后2-6周周MRI檢查，檢查，之后之后2-3年每年每2-4月檢查月檢查1次，之后逐次，之后逐漸減少。漸減少。體力狀態(tài)良好體力狀態(tài)良好(KPS70)體力狀態(tài)差體力狀態(tài)差(KPS70)未接受未接受BCNU植入治植入治療療腦放射損傷分期腦放射損傷分期:急性期：急性期： 數(shù)天數(shù)天1個(gè)月。可逆，腦水腫、嗜睡。個(gè)月?？赡?，腦水腫、嗜睡。早遲發(fā)期：早遲發(fā)期：1 6個(gè)月?？赡?，脫髓鞘。個(gè)月?？赡?，脫髓鞘。晚遲發(fā)期：晚遲發(fā)期：6個(gè)月。不可逆，進(jìn)行性脫髓鞘、血管閉個(gè)月。不可逆，進(jìn)行性脫髓鞘、血管閉 塞、塞、 凝固壞死、局灶

29、或彌漫性白質(zhì)改變、放凝固壞死、局灶或彌漫性白質(zhì)改變、放 射射 性壞死。性壞死。放射治療反應(yīng)的影像學(xué)評(píng)價(jià)放射治療反應(yīng)的影像學(xué)評(píng)價(jià)腦放射治療后影像學(xué)評(píng)估：腦放射治療后影像學(xué)評(píng)估：無進(jìn)展；早期進(jìn)展；假性進(jìn)展；放射性壞死。無進(jìn)展；早期進(jìn)展；假性進(jìn)展；放射性壞死。放射治療反應(yīng)的影像學(xué)評(píng)價(jià)放射治療反應(yīng)的影像學(xué)評(píng)價(jià)1）假性進(jìn)展的定義）假性進(jìn)展的定義 惡性膠質(zhì)瘤放療后，惡性膠質(zhì)瘤放療后，特別是聯(lián)合特別是聯(lián)合TMZ治療后，治療后，常常很快出現(xiàn)原有增強(qiáng)常常很快出現(xiàn)原有增強(qiáng)病灶體積變大，甚或出病灶體積變大，甚或出現(xiàn)新的增強(qiáng)病變的現(xiàn)象，現(xiàn)新的增強(qiáng)病變的現(xiàn)象，由于這一表現(xiàn)在影像上由于這一表現(xiàn)在影像上酷似腫瘤進(jìn)展，學(xué)者稱

30、酷似腫瘤進(jìn)展，學(xué)者稱之為假性進(jìn)展。之為假性進(jìn)展。J Neurooncol 2007;82:81-83假性進(jìn)展假性進(jìn)展假性進(jìn)展假性進(jìn)展1）假性進(jìn)展的定義）假性進(jìn)展的定義 假性進(jìn)展指病人放、化療后出現(xiàn)早期進(jìn)展，在未接受假性進(jìn)展指病人放、化療后出現(xiàn)早期進(jìn)展，在未接受挽救治療的情況下，從完成放、化療開始計(jì)算，病變穩(wěn)定挽救治療的情況下，從完成放、化療開始計(jì)算，病變穩(wěn)定6個(gè)月以上。個(gè)月以上。 J Neurooncol 2007;82:81-83 假性進(jìn)展的歷史：假性進(jìn)展的歷史：1979年年Hoffman等首先觀察到了膠質(zhì)瘤放療后在等首先觀察到了膠質(zhì)瘤放療后在MRI上照射區(qū)的局灶增強(qiáng)效應(yīng)。上照射區(qū)的局灶增強(qiáng)

31、效應(yīng)。2004年年Witt等重新描述了這種在影像學(xué)上和腫瘤進(jìn)展等重新描述了這種在影像學(xué)上和腫瘤進(jìn)展progression of disease(PD) 相似的現(xiàn)象。相似的現(xiàn)象。2006年年Chamberlain等定義了等定義了HGG Temo-RT后的此后的此現(xiàn)象為現(xiàn)象為Pseudo-Progression (PsPr) J Neurooncol 1979;50:634-638J Neurooncol 2007;82:81-832）假性進(jìn)展的機(jī)理）假性進(jìn)展的機(jī)理 MRIT1的對(duì)比增強(qiáng)可反映高級(jí)別腦腫瘤的內(nèi)皮細(xì)胞增的對(duì)比增強(qiáng)可反映高級(jí)別腦腫瘤的內(nèi)皮細(xì)胞增殖，但并不等同腫瘤實(shí)體影像。腦膠質(zhì)瘤綜合治

32、療過程中殖，但并不等同腫瘤實(shí)體影像。腦膠質(zhì)瘤綜合治療過程中因腦組織損害、壞死而出現(xiàn)毛細(xì)血管通透性增高和血腦屏因腦組織損害、壞死而出現(xiàn)毛細(xì)血管通透性增高和血腦屏蔽破壞，均可使蔽破壞，均可使MRIT1出現(xiàn)對(duì)比增強(qiáng)，易被誤判為腫瘤進(jìn)出現(xiàn)對(duì)比增強(qiáng)，易被誤判為腫瘤進(jìn)展。展。 TMZ聯(lián)合放療對(duì)腫瘤細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的殺傷力高聯(lián)合放療對(duì)腫瘤細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的殺傷力高于單純放療，于單純放療， 這可能是其治療相關(guān)壞死的發(fā)生率高，且發(fā)這可能是其治療相關(guān)壞死的發(fā)生率高，且發(fā)生時(shí)間提前的原因。生時(shí)間提前的原因。假性進(jìn)展假性進(jìn)展假性進(jìn)展假性進(jìn)展3）假性進(jìn)展的臨床特征）假性進(jìn)展的臨床特征 假性進(jìn)展屬于與治療相關(guān)的反應(yīng)，與腫瘤進(jìn)展無關(guān)，