兒科肺炎病歷模版

1、l主訴：咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天現(xiàn)病史：患兒于12月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起發(fā)熱38.539.5(肛溫)，同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿，12月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素2天，但咳嗽仍未減輕。12月5日來院門診，予青霉素肌注治療，今晨因高熱39.8咳嗽氣急加重急診入院，病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，無氣喘，聲嘶、也無盜汗、咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。個人史胎兒及圍產(chǎn)期情況第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，于2008年3月3日生于婦幼保健院，娩出時

2、體重3.1kg,apgdr評分10分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史母乳喂養(yǎng)，按時添加輔食。生長發(fā)育正常，按時預(yù)防接種。既往史：6個月后患感冒、支氣管炎各一次，平時睡眠易驚醒，無外傷手術(shù)史，無藥物及食物過敏史。否認(rèn)“結(jié)核“病史。家族史：父母體健，家庭成員中無支氣管氣喘，無遺傳病史及傳染性疾病史。父母非近親婚配。 體溫39(r)，脈搏140/min，呼吸38/min ,體重8kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位，神志清楚，精神差，皮膚無皮疹、出血點。全身淺表淋巴結(jié)不腫大，輕度方顱，前囟2.02.0cm平。枕部環(huán)形脫發(fā)，面容對稱，無浮腫。雙外耳道無溢膿、溢液。輕度鼻

3、扇，口唇哭鬧時發(fā)紺，咽部充血，頸軟，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓呈圓桶狀，對稱，輕度三凹征，輕度郝民溝及肋緣外翻，無明顯串珠。兩肺呼吸動度稍受限，呼吸深快，兩肺語顫略增強，雙肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心前區(qū)不隆起，心界不擴大，心率140/min，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。p2a2。腹平軟，無包塊，全腹無壓痛，肝下緣在右鎖骨中線肋緣下2.5cm，質(zhì)軟，脾臟下緣在左鎖骨中線肋緣下0.5cm，質(zhì)軟。腸鳴不亢進。肛門外生殖器正常。脊柱及四肢無畸形，肢端尚暖，兩膝反射引出，巴彬斯基征陰性。 首次病程（一）診斷討論本例臨床特點為：19個月嬰兒，咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣促3天入院。2有輕度呼

4、吸困難的癥狀體征。3雙肺中下部可聞中細濕羅音，x線顯示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。4白細胞計數(shù)和中性粒細胞分類計數(shù)升高。5有佝僂病的臨床表現(xiàn)。根據(jù)以上臨床特點考慮以下疾?。?呼吸道合胞病毒感染2歲以內(nèi)小兒好發(fā)，尤以6個月內(nèi)嬰兒多見。常為低熱，呼吸困難、缺氧癥狀嚴(yán)重，兩肺聽診以哮鳴音為主。白細胞計數(shù)常10109/l。本例患兒已9個月，發(fā)熱較高，兩肺以中細濕羅音為主，白細胞計數(shù)也高，臨床不支持本病。必要時，可行病毒學(xué)檢查排除。2腺病毒性肺炎2歲以下小兒多見。起病急驟，12日內(nèi)即呈高熱稽留不退。呼吸困難、全身中毒癥狀較重，而肺部濕羅音出現(xiàn)較遲，白細胞計數(shù)常不高。本例患兒起病3天后始發(fā)熱。呼吸困難癥狀

5、和肺部羅音量一致，白細胞計數(shù)高。所以臨床也不支持本病。有條件可行病毒學(xué)檢驗排除。3肺結(jié)核該患兒無結(jié)核接觸史，無盜汗，長期低熱等結(jié)核中毒癥狀。x線胸片也無嬰幼兒結(jié)核常見的右肺上部啞鈴狀陰影所以該患兒不像是結(jié)核感染，必要時可行ot試驗和查血沉鑒別。4急性支氣管炎支氣管炎和支氣管肺炎是病變范圍的不同。支氣管肺炎常常由支氣管炎向下蔓延而來。支氣管炎則常為呼吸道感染向下擴散造成。支氣管炎患兒肺部聽診常為呼吸音粗糙或僅有少量粗濕羅音。x線胸片也常僅表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗。本例患兒兩肺可聞中等量中細濕羅音。x線見斑點狀模糊陰影，表示已達支氣管肺炎程度。依據(jù)臨床過程和白細胞計數(shù)升高，本使患兒可能為細菌性感染，小兒肺炎以肺炎鏈球菌感染多見?？尚胁≡瓕W(xué)鑒定確定感染菌種。（二）檢查計劃1送咽拭培養(yǎng)、行抗生素敏感試驗。2如出現(xiàn)高熱驚厥、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，宜行腦脊液常規(guī)和增養(yǎng)檢查。必要時作血培養(yǎng)，以確定有無并發(fā)化膿性腦膜炎或敗血癥可能。3行肝、腎功能，免疫球蛋白測定。測血氣分析（必要時）。4必要時查血沉、行ot試驗檢查和心電圖檢查。5必要時送標(biāo)本行病毒學(xué)檢驗。6腕部x線攝片和血鈣、磷、堿性磷酸酶測定。（三）治療計劃1吸氧，必要時2選用氨芐青霉素靜脈滴注