第七章DNA合成障礙性貧血

1、第七章第七章 DNADNA合成障礙性貧血合成障礙性貧血編輯制作 侯振江 李紅巖第七章 DNA合成障礙性貧血是由于維生素是由于維生素B B1212和和/ /或葉或葉酸缺乏或其他原因?qū)е滤崛狈蚱渌驅(qū)е翫NADNA合成障礙，使細(xì)合成障礙，使細(xì)胞核發(fā)育障礙所致的一類貧血。胞核發(fā)育障礙所致的一類貧血。概念第七章 DNA合成障礙性貧血 （一）維生素（一）維生素B B1212 維生素維生素B B1212 ( (vitaminevitamine B B1212）又名鈷胺，是一種含又名鈷胺，是一種含鈷的紅色化合物。鈷的紅色化合物。 由鈷啉環(huán)、鈷原子和一個(gè)核苷酸組成。由鈷啉環(huán)、鈷原子和一個(gè)核苷酸組成。 為水

2、溶性為水溶性B B族維生素，耐熱而不耐酸堿。族維生素，耐熱而不耐酸堿。 人類血漿中鈷胺的主要形式是甲基鈷胺。人類血漿中鈷胺的主要形式是甲基鈷胺。 第七章 DNA合成障礙性貧血 1 1. .來(lái)源來(lái)源 維生素維生素B B1212僅由某些微生物（如丙酸菌、灰色鏈霉僅由某些微生物（如丙酸菌、灰色鏈霉菌和金霉菌等）合成。菌和金霉菌等）合成。 人類的維生素人類的維生素B B1212主要來(lái)自動(dòng)物制品：肝、腎、肉主要來(lái)自動(dòng)物制品：肝、腎、肉類、禽蛋、乳類和海洋生物等含量豐富。類、禽蛋、乳類和海洋生物等含量豐富。 成人每天維生素成人每天維生素B B1212的需要量為的需要量為2 25 5 gg，體內(nèi)的體內(nèi)的貯存

3、量約為貯存量約為4 45 5mgmg，可供機(jī)體可供機(jī)體3 35 5年的需要，故年的需要，故一般情況下不會(huì)造成維生素一般情況下不會(huì)造成維生素B B1212的缺乏。的缺乏。第七章 DNA合成障礙性貧血 2 2吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)吸收和轉(zhuǎn)運(yùn) 食物中的維生素食物中的維生素B B1212在胃內(nèi)通過(guò)鹽酸和胃蛋白酶的作用而分在胃內(nèi)通過(guò)鹽酸和胃蛋白酶的作用而分離，與來(lái)自唾液中的離，與來(lái)自唾液中的R-R-蛋白結(jié)合，到十二指腸，在胰蛋白蛋白結(jié)合，到十二指腸，在胰蛋白酶作用下，與胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子（酶作用下，與胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子（IFIF）結(jié)合為維生素）結(jié)合為維生素B B1212- -內(nèi)因子復(fù)合體。該復(fù)合體在鈣、鎂離子和

4、適當(dāng)?shù)膬?nèi)因子復(fù)合體。該復(fù)合體在鈣、鎂離子和適當(dāng)?shù)膒HpH條條件下，與腸粘膜中的特殊受體結(jié)合而被吸收。件下，與腸粘膜中的特殊受體結(jié)合而被吸收。含VitB12食物VitB12+唾液的R-蛋白結(jié)合維生素B12-內(nèi)因子復(fù)合體腸粘膜中的特殊受體結(jié)合進(jìn)入血液鹽酸、胃蛋白酶12指腸、胰蛋白酶鈣、鎂，pH胃壁細(xì)胞的內(nèi)因子第七章 DNA合成障礙性貧血影響維生素影響維生素B B1212吸收吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)的因素和轉(zhuǎn)運(yùn)的因素維生素維生素B B1212的肝腸循的肝腸循環(huán)環(huán)胃酸及胃蛋白酶胃酸及胃蛋白酶內(nèi)因子內(nèi)因子內(nèi)因子抗體內(nèi)因子抗體胰腺外分泌中的胰胰腺外分泌中的胰蛋白酶蛋白酶影響維生素影響維生素B B1212吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)的吸收

5、和轉(zhuǎn)運(yùn)的因素因素第七章 DNA合成障礙性貧血 維生素維生素B B1212每天從尿中排泄約每天從尿中排泄約0 00.25g0.25g，與肌肉，與肌肉注射量成正比。注射量成正比。 淚液、唾液及乳汁中排出少量，少量由膽汁排出淚液、唾液及乳汁中排出少量，少量由膽汁排出，但隨膽汁排入腸腔的維生素，但隨膽汁排入腸腔的維生素B B1212約約90%90%被重吸收被重吸收。故除非絕對(duì)素食或維生素。故除非絕對(duì)素食或維生素B B1212吸收障礙，一般不吸收障礙，一般不易發(fā)生缺乏癥。易發(fā)生缺乏癥。 3 3排泄排泄第七章 DNA合成障礙性貧血 1 1組成組成 葉 酸葉 酸 ( ( f o l i c f o l i

6、c a c i da c i d ， F AF A ) ) 又 稱 喋 酰 谷 氨 酸又 稱 喋 酰 谷 氨 酸( (pteroylglutamicpteroylglutamic acid) acid)，是由喋啶、對(duì)氨基苯是由喋啶、對(duì)氨基苯甲酸和谷氨酸組成甲酸和谷氨酸組成。 2 2性質(zhì)性質(zhì) FAFA屬水溶性屬水溶性B B族維生素，性質(zhì)極不穩(wěn)定，易被光和族維生素，性質(zhì)極不穩(wěn)定，易被光和熱分解破壞。熱分解破壞。FAFA結(jié)合的谷氨酸越多，越不容易水結(jié)合的谷氨酸越多，越不容易水解。解。 （二）葉酸（二）葉酸 第七章 DNA合成障礙性貧血 3 3需要量需要量據(jù)據(jù)WHOWHO的建議每日葉酸的需要量為：的建

7、議每日葉酸的需要量為： 成人成人200200gg，嬰兒嬰兒6060gg，兒童兒童100100gg，哺乳期哺乳期婦女婦女300300gg，孕婦孕婦400400gg。 體內(nèi)體內(nèi)FAFA的貯存量約為的貯存量約為5 52020mgmg，僅可供成人僅可供成人4 4個(gè)個(gè)月之用。如補(bǔ)充不足，容易導(dǎo)致缺乏。月之用。如補(bǔ)充不足，容易導(dǎo)致缺乏。 在溶血性貧血、白血病、惡性腫瘤、妊娠和生在溶血性貧血、白血病、惡性腫瘤、妊娠和生長(zhǎng)發(fā)育期，每日葉酸的需要量明顯增高，約為長(zhǎng)發(fā)育期，每日葉酸的需要量明顯增高，約為正常情況的正常情況的3 36 6倍，若補(bǔ)充不足，容易造成葉倍，若補(bǔ)充不足，容易造成葉酸的缺乏。酸的缺乏。 第七章

8、 DNA合成障礙性貧血 4.4.分布分布 FAFA廣泛存在于植物和動(dòng)物制品中，綠葉蔬菜含量豐廣泛存在于植物和動(dòng)物制品中，綠葉蔬菜含量豐富。檸檬、香蕉、瓜類、香菇、酵母及動(dòng)物內(nèi)臟（富。檸檬、香蕉、瓜類、香菇、酵母及動(dòng)物內(nèi)臟（尤其是肝）等含大量葉酸。因葉酸不耐熱，過(guò)度烹尤其是肝）等含大量葉酸。因葉酸不耐熱，過(guò)度烹煮易被破壞。煮易被破壞。 5.5.合成合成 人類不能合成葉酸，必須從食物中獲得。人類不能合成葉酸，必須從食物中獲得。第七章 DNA合成障礙性貧血 6 6吸收吸收 食物中的葉酸聚合為多谷氨酸鹽，其溶解度低，需食物中的葉酸聚合為多谷氨酸鹽，其溶解度低，需先在小腸內(nèi)被先在小腸內(nèi)被-谷氨酰胺羥基肽

9、酶分解為單谷氨谷氨酰胺羥基肽酶分解為單谷氨酸鹽后，才能在空腸近端被吸收。人工合成的酸鹽后，才能在空腸近端被吸收。人工合成的FAFA約約80%80%被吸收。被吸收。第七章 DNA合成障礙性貧血 7 7代謝代謝 FAFA在腸道吸收后轉(zhuǎn)變?yōu)樵谀c道吸收后轉(zhuǎn)變?yōu)镹 N5 5- -甲基四氫葉酸，經(jīng)維甲基四氫葉酸，經(jīng)維生素生素B B1212的作用，去甲基后成為四氫葉酸進(jìn)入細(xì)的作用，去甲基后成為四氫葉酸進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。單谷氨酸的四氫葉酸通過(guò)胞內(nèi)。單谷氨酸的四氫葉酸通過(guò)ATPATP合成酶的作合成酶的作用，再形成多谷氨酸，在肝還原為甲基四氫葉用，再形成多谷氨酸，在肝還原為甲基四氫葉酸等形式而儲(chǔ)存。酸等形式而儲(chǔ)存。第七

10、章 DNA合成障礙性貧血 8 8. .排泄排泄 FAFA及其代謝產(chǎn)物主要從尿中排泄，膽汁和糞便及其代謝產(chǎn)物主要從尿中排泄，膽汁和糞便中也有少量的中也有少量的FAFA排泄。膽汁中的排泄。膽汁中的FAFA濃度為血液濃度為血液中的中的2 21010倍，大部分被空腸重吸收。倍，大部分被空腸重吸收。第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血( (三三) )維生素維生素B B1212和葉酸在和葉酸在DNADNA合成中的作用合成中的作用 葉酸葉酸甲基四氫甲基四氫葉酸葉酸四氫葉酸四氫葉酸合成VitB12影響第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血 二、維生素二、維生素B B121

11、2和葉酸代謝檢驗(yàn)和葉酸代謝檢驗(yàn)（一）血清和紅細(xì)胞維生素（一）血清和紅細(xì)胞維生素B B1212 測(cè)定測(cè)定 1. 1.血清維生素血清維生素B B1212測(cè)定測(cè)定p 常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特異度均高常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特異度均高于前者，且測(cè)定方便。于前者，且測(cè)定方便。p 參考區(qū)間參考區(qū)間p 200200900pg/ml900pg/ml，低于，低于100pg/ml100pg/ml診斷為缺乏。診斷為缺乏。第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血2 2尿甲基丙二酸測(cè)定尿甲基丙二酸測(cè)定p維生素維生素B B1212缺乏使甲基丙二酰缺乏使甲基丙二酰CoACo

12、A轉(zhuǎn)變?yōu)殓牾＾D(zhuǎn)變?yōu)殓牾oACoA受阻，使體內(nèi)甲基丙二酸量增多并從尿中大量排受阻，使體內(nèi)甲基丙二酸量增多并從尿中大量排出。出。p正常人尿中僅排出微量正常人尿中僅排出微量(0(03.5mg/24h)3.5mg/24h)。 二、維生素二、維生素B B1212和葉酸代謝檢驗(yàn)和葉酸代謝檢驗(yàn)第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血3 3維生素維生素B B1212吸收試驗(yàn)吸收試驗(yàn)(Schilling(Schilling試驗(yàn)試驗(yàn)) )p口服口服5757CoCo標(biāo)記的維生素標(biāo)記的維生素B B12120.5mg0.5mg，2h2h后肌內(nèi)注射未后肌內(nèi)注射未標(biāo)記的維生素標(biāo)記的維生素B B1212

13、 1mg 1mg，用于置換體內(nèi)結(jié)合的維生，用于置換體內(nèi)結(jié)合的維生素素B B1212，使標(biāo)記的維生素，使標(biāo)記的維生素B B1212隨尿排除。收集隨尿排除。收集24h24h尿尿液，測(cè)定放射性同位素活性，正常人排出量為口液，測(cè)定放射性同位素活性，正常人排出量為口服量的服量的7%7%以上以上(9%(9%36%36%），低于此值提示維生素），低于此值提示維生素B B1212吸收不良。吸收不良。 二、維生素二、維生素B B1212和葉酸代謝檢驗(yàn)和葉酸代謝檢驗(yàn)第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血p間隔間隔5 5天重復(fù)上述試驗(yàn)，且同時(shí)口服天重復(fù)上述試驗(yàn)，且同時(shí)口服60mg60mg內(nèi)因子，內(nèi)

14、因子，如排泄轉(zhuǎn)為正常，則證實(shí)為內(nèi)因子缺乏，有助于如排泄轉(zhuǎn)為正常，則證實(shí)為內(nèi)因子缺乏，有助于惡性貧血的診斷，否則為腸道吸收不良。惡性貧血的診斷，否則為腸道吸收不良。p以廣譜抗生素代替內(nèi)因子進(jìn)行試驗(yàn)，尿中以廣譜抗生素代替內(nèi)因子進(jìn)行試驗(yàn)，尿中5757CoCo標(biāo)標(biāo)記維生素記維生素B B1212排出增多，提示維生素排出增多，提示維生素B B1212缺乏是由腸缺乏是由腸道細(xì)菌過(guò)度繁殖與宿主競(jìng)爭(zhēng)維生素道細(xì)菌過(guò)度繁殖與宿主競(jìng)爭(zhēng)維生素B B1212所致。所致。 二、維生素二、維生素B B1212和葉酸代謝檢驗(yàn)和葉酸代謝檢驗(yàn)第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血 （二）血清和紅細(xì)胞葉酸測(cè)定（二）

15、血清和紅細(xì)胞葉酸測(cè)定 1. 1.血清和紅細(xì)胞葉酸測(cè)定血清和紅細(xì)胞葉酸測(cè)定p用微生物法和放射免疫法測(cè)定。用微生物法和放射免疫法測(cè)定。p參考區(qū)間參考區(qū)間p血清葉酸：血清葉酸：6 620ng/ml20ng/ml，葉酸缺乏者常低于，葉酸缺乏者常低于4ng/ml4ng/ml；p紅細(xì)胞葉酸：紅細(xì)胞葉酸：150150600ng/ml600ng/ml，低于，低于100ng/ml100ng/ml表表示缺乏。示缺乏。p紅細(xì)胞葉酸可反映體內(nèi)貯存情況，血清葉酸易受紅細(xì)胞葉酸可反映體內(nèi)貯存情況，血清葉酸易受葉酸攝入量的影響，因此前者診斷價(jià)值較大。葉酸攝入量的影響，因此前者診斷價(jià)值較大。 二、維生素二、維生素B B121

16、2和葉酸代謝檢驗(yàn)和葉酸代謝檢驗(yàn)第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血2.2.尿亞胺甲酰谷氨酸尿亞胺甲酰谷氨酸( (FIGluFIGlu) ) p排泄試驗(yàn)排泄試驗(yàn): :患者口服組氨酸患者口服組氨酸151520g20g，收集，收集2424小時(shí)尿測(cè)定排出量。小時(shí)尿測(cè)定排出量。p正常成人尿正常成人尿FIGluFIGlu排泄量排泄量:9mg/24h:9mg/24h以下。以下。p葉酸缺乏時(shí)，組氨酸的中間代謝產(chǎn)物葉酸缺乏時(shí)，組氨酸的中間代謝產(chǎn)物PIGluPIGlu轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝彼嵴系K，大量變?yōu)楣劝彼嵴系K，大量FIGluFIGlu在體內(nèi)堆積隨尿在體內(nèi)堆積隨尿排出。排出。 二、維生素二、維生素B

17、 B1212和葉酸代謝檢驗(yàn)和葉酸代謝檢驗(yàn)第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血3.3.有助于區(qū)別葉酸或維生素有助于區(qū)別葉酸或維生素B B1212缺乏的其他檢缺乏的其他檢查查p (1)(1)脫氧尿嘧啶核苷抑制試驗(yàn)脫氧尿嘧啶核苷抑制試驗(yàn)p (2)(2)診斷性治療診斷性治療 二、維生素二、維生素B B1212和葉酸代謝檢驗(yàn)和葉酸代謝檢驗(yàn)第七章 DNA合成障礙性貧血 巨幼細(xì)胞貧血（巨幼細(xì)胞貧血（megablasticmegablastic anemia, anemia, MAMA）是由于維生素是由于維生素B B1212和和/ /或葉酸缺乏或其或葉酸缺乏或其他原因?qū)е滤驅(qū)е翫NAD

18、NA合成障礙，使細(xì)胞核發(fā)育合成障礙，使細(xì)胞核發(fā)育障礙所致的一類貧血。障礙所致的一類貧血。概念第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)一般表現(xiàn)一般表現(xiàn)皮膚蠟黃皮膚蠟黃, , 結(jié)膜、唇、指甲蒼白結(jié)膜、唇、指甲蒼白, ,頭發(fā)稀疏、枯頭發(fā)稀疏、枯黃黃, ,重者皮下出血重者皮下出血消化系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀 出現(xiàn)較早出現(xiàn)較早 如納差、惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎如納差、惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎 、牛肉舌牛肉舌神經(jīng)精神癥狀神經(jīng)精神癥狀煩躁不安，易怒（葉酸缺乏可導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀，煩躁不安，易怒（葉酸缺乏可導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀，但不發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）但不發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥

19、狀）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（ VitVit1212缺乏）缺乏）遲鈍、呆滯、嗜睡、少哭不笑，智力、動(dòng)作發(fā)育遲鈍、呆滯、嗜睡、少哭不笑，智力、動(dòng)作發(fā)育 落后落后/ /退步退步, ,震顫震顫, ,嚴(yán)重者抽搐、感覺(jué)異常、共濟(jì)嚴(yán)重者抽搐、感覺(jué)異常、共濟(jì)失失 調(diào)。調(diào)。髓外造血髓外造血肝、脾腫大（少見(jiàn)）肝、脾腫大（少見(jiàn)）第七章 DNA合成障礙性貧血（一）巨幼細(xì)胞貧血的病因和分類（一）巨幼細(xì)胞貧血的病因和分類 營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血 惡性貧血惡性貧血 其他原因所致的巨幼細(xì)胞貧血其他原因所致的巨幼細(xì)胞貧血一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血 1. 1.

20、發(fā)病原因發(fā)病原因攝入不足攝入不足吸收障礙吸收障礙細(xì)菌、寄生蟲奪取細(xì)菌、寄生蟲奪取利用障礙利用障礙需要增加而得不到補(bǔ)充需要增加而得不到補(bǔ)充一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)2.2.分類及病因分類及病因 分類分類 常見(jiàn)缺乏原因或疾病常見(jiàn)缺乏原因或疾病葉酸缺乏攝入不足營(yíng)養(yǎng)不良（綠葉蔬菜缺乏或過(guò)分烹煮）、酗酒、嬰幼兒需要量增加妊娠及哺乳、嬰幼兒生長(zhǎng)及青少年發(fā)育期，甲亢、溶血性疾病、惡性腫瘤，脫落性皮膚?。ㄆつw癌、銀屑?。┪绽谜系K空腸手術(shù)、慢性腸炎、熱帶口炎性腹瀉、麥膠腸病及乳糜瀉，藥物干擾 、先天性酶缺陷丟失過(guò)多血液透析維生素B12缺乏攝入不足營(yíng)養(yǎng)不良（素食者、肉類食品缺乏）吸收利用障礙胃酸缺乏、內(nèi)因子缺乏

21、、慢性胰腺疾病，寄生蟲競(jìng)爭(zhēng)、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，回腸疾患，先天性鈷胺素傳遞蛋白缺乏藥物抑制DNA合成嘌呤合成抑制藥甲氨喋呤， 巰基嘌呤，硫代鳥嘌呤等 嘧啶合成抑制藥甲氨喋呤，6-氮雜尿苷等胸腺嘧啶合成抑制藥甲氨喋呤，氟尿嘧啶等 DNA合成抑制藥羥基脲，阿糖胞苷等其他原因先天性缺陷Lesch-Nyhan綜合征，遺傳性乳清酸尿癥、甲基轉(zhuǎn)移酶和亞氨甲?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥未能解釋的疾病MDS、對(duì)維生素B族反應(yīng)性的巨幼細(xì)胞貧血第七章 DNA合成障礙性貧血（二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血二、實(shí)驗(yàn)室檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血血象象骨骨

22、髓髓象象細(xì)細(xì)胞胞化化學(xué)學(xué)染染色色維維生生素素B12檢檢驗(yàn)驗(yàn) 葉葉酸酸檢檢驗(yàn)驗(yàn) 其其他他檢檢驗(yàn)驗(yàn) 第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血二、實(shí)驗(yàn)室檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象（一）血象紅細(xì)胞、紅細(xì)胞、HbHb均減少，以均減少，以RBCRBC減少更為明顯。減少更為明顯。血涂片中紅細(xì)胞大小不等，形態(tài)不規(guī)則，易見(jiàn)大血涂片中紅細(xì)胞大小不等，形態(tài)不規(guī)則，易見(jiàn)大、巨紅細(xì)胞及橢圓形紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞，嗜多、巨紅細(xì)胞及橢圓形紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞，嗜多色性色性RBCRBC，可見(jiàn)少數(shù)巨中、晚幼紅細(xì)胞?？梢?jiàn)少數(shù)巨中、晚幼紅細(xì)胞。第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度增高

23、。網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度增高。白細(xì)胞減少或正常，可見(jiàn)成熟粒細(xì)胞核分葉過(guò)多白細(xì)胞減少或正常，可見(jiàn)成熟粒細(xì)胞核分葉過(guò)多及少數(shù)幼稚粒細(xì)胞。及少數(shù)幼稚粒細(xì)胞。血小板正?；驕p低。血小板正?；驕p低。二、實(shí)驗(yàn)室檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血（二）骨髓象（二）骨髓象增生明顯活躍或活躍增生明顯活躍或活躍 。紅系明顯增生，以原、早幼紅細(xì)胞增多為紅系明顯增生，以原、早幼紅細(xì)胞增多為主，并出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞常主，并出現(xiàn)巨

24、幼紅細(xì)胞常1010，形態(tài)特點(diǎn)，形態(tài)特點(diǎn)為：胞體多增大，胞核增大，染色質(zhì)疏松為：胞體多增大，胞核增大，染色質(zhì)疏松，呈顆粒狀似海綿，著色淡，巨晚幼紅細(xì)，呈顆粒狀似海綿，著色淡，巨晚幼紅細(xì)胞的核可呈花瓣?duì)?，胞漿中易見(jiàn)胞的核可呈花瓣?duì)?，胞漿中易見(jiàn)HowellHowellJolly Jolly 小體。小體。 二、實(shí)驗(yàn)室檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血粒細(xì)胞系統(tǒng)：略有增加或正常，各階段細(xì)粒細(xì)胞系統(tǒng)：略有增加或正常，各階段細(xì)胞比例相對(duì)降低。中性粒細(xì)胞自中幼階段胞比例相對(duì)降低。中性粒細(xì)胞自中幼階段以后可見(jiàn)巨幼樣變，以巨晚幼粒和巨桿狀以后可見(jiàn)巨幼樣變，以巨晚幼粒和巨桿狀

25、核粒細(xì)胞多見(jiàn)?？梢?jiàn)部分中性粒細(xì)胞分葉核粒細(xì)胞多見(jiàn)。可見(jiàn)部分中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多，各葉間大小差別甚大，可畸形，稱過(guò)多，各葉間大小差別甚大，可畸形，稱為巨多葉核中性粒細(xì)胞。為巨多葉核中性粒細(xì)胞。 二、實(shí)驗(yàn)室檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血巨核細(xì)胞數(shù)量正?；驕p少，可見(jiàn)胞體過(guò)大、巨核細(xì)胞數(shù)量正常或減少，可見(jiàn)胞體過(guò)大、分葉過(guò)多（正常在分葉過(guò)多（正常在5 5葉以下）與核碎裂細(xì)胞。葉以下）與核碎裂細(xì)胞。成熟紅細(xì)胞形態(tài)同外周血，可見(jiàn)嗜堿性點(diǎn)彩成熟紅細(xì)胞形態(tài)同外周血，可見(jiàn)嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞和紅細(xì)胞和CabotCabot環(huán)。環(huán)。二、實(shí)驗(yàn)室檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查第七章 DNA合成障

26、礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血骨髓鐵染色骨髓鐵染色 細(xì)胞外鐵、內(nèi)鐵增高。細(xì)胞外鐵、內(nèi)鐵增高。糖原染色糖原染色 原、幼紅細(xì)胞呈陰性，偶見(jiàn)弱陽(yáng)性。原、幼紅細(xì)胞呈陰性，偶見(jiàn)弱陽(yáng)性。（三）細(xì)胞化學(xué)染色（三）細(xì)胞

27、化學(xué)染色二、實(shí)驗(yàn)室檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血（四）（四）VitBVitB1212檢驗(yàn)檢驗(yàn)1.1.血清維生素血清維生素B B1212測(cè)定測(cè)定2.2.甲基丙二酸測(cè)定甲基丙二酸測(cè)定3.3.維生素維生素B B1212吸收試驗(yàn)吸收試驗(yàn)4.4.診斷性治療試驗(yàn)診斷性治療試驗(yàn) 二、實(shí)驗(yàn)室檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血（五）葉酸檢驗(yàn)（五）葉酸檢驗(yàn)1.1.葉酸測(cè)定葉酸測(cè)定2.2.脫氧尿嘧啶核苷酸抑制試驗(yàn)脫氧尿嘧啶

28、核苷酸抑制試驗(yàn)3.3.組氨酸負(fù)荷試驗(yàn)組氨酸負(fù)荷試驗(yàn)4.4.血清高半胱氨酸測(cè)定血清高半胱氨酸測(cè)定二、實(shí)驗(yàn)室檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血（六）其他檢驗(yàn)（六）其他檢驗(yàn)1.1.血清膽紅素測(cè)定血清膽紅素測(cè)定 巨幼細(xì)胞貧血因無(wú)效巨幼細(xì)胞貧血因無(wú)效造血伴溶血，血清間接膽紅素輕度增高。造血伴溶血，血清間接膽紅素輕度增高。2.2.胃液檢查胃液檢查 惡性貧血患者胃液中游離胃惡性貧血患者胃液中游離胃酸消失，對(duì)組氨酸反應(yīng)下降。酸消失，對(duì)組氨酸反應(yīng)下降。二、實(shí)驗(yàn)室檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血三、診斷和鑒別診斷三、診斷和鑒別診斷根

29、據(jù)病史、體征和臨床表現(xiàn)，結(jié)合血象和根據(jù)病史、體征和臨床表現(xiàn)，結(jié)合血象和骨髓象變化，巨幼細(xì)胞貧血的診斷一般并骨髓象變化，巨幼細(xì)胞貧血的診斷一般并不困難。不困難。維生素維生素B B1212和葉酸測(cè)定以及尿甲基丙二酸、和葉酸測(cè)定以及尿甲基丙二酸、血清高半胱氨酸和維生素血清高半胱氨酸和維生素B B1212吸收試驗(yàn)等特吸收試驗(yàn)等特殊檢查，不僅有助于巨幼細(xì)胞貧血的診斷殊檢查，不僅有助于巨幼細(xì)胞貧血的診斷，還可進(jìn)一步鑒別維生素，還可進(jìn)一步鑒別維生素B B1212缺乏抑或葉酸缺乏抑或葉酸缺乏所致。缺乏所致。 第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血鑒別診斷鑒別診斷骨髓中典型的巨幼紅細(xì)胞增多是本

30、病的細(xì)胞形態(tài)特骨髓中典型的巨幼紅細(xì)胞增多是本病的細(xì)胞形態(tài)特征，巨幼紅細(xì)胞可達(dá)征，巨幼紅細(xì)胞可達(dá)30%30%50%50%，其中原始巨紅細(xì)胞，其中原始巨紅細(xì)胞和早巨幼紅細(xì)胞可占半數(shù)以上，同時(shí)可見(jiàn)粒系的巨和早巨幼紅細(xì)胞可占半數(shù)以上，同時(shí)可見(jiàn)粒系的巨幼樣變。幼樣變。 紅白血病（紅血病期）：紅白血?。t血病期）：PASPAS幼紅細(xì)胞陽(yáng)性，幼紅細(xì)胞陽(yáng)性， 葉酸葉酸、VitBVitB1212治療無(wú)效。治療無(wú)效。MDSMDS：三系病態(tài)造血，鐵染色、三系病態(tài)造血，鐵染色、PASPAS幼紅細(xì)胞可陽(yáng)性幼紅細(xì)胞可陽(yáng)性，葉酸、，葉酸、VitBVitB1212治療無(wú)效。治療無(wú)效。二、實(shí)驗(yàn)室檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查第七章 DNA

31、合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血巨幼細(xì)胞貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)巨幼細(xì)胞貧血診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）維生素（一）維生素B B1212缺乏的巨幼細(xì)胞貧血缺乏的巨幼細(xì)胞貧血臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：貧血癥狀。貧血癥狀。消化道癥狀及舌痛、色紅、乳頭消失，表面光滑。消化道癥狀及舌痛、色紅、乳頭消失，表面光滑。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要為脊髓后側(cè)束變性，表現(xiàn)為下肢神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要為脊髓后側(cè)束變性，表現(xiàn)為下肢對(duì)稱性深部感覺(jué)及振動(dòng)感消失。嚴(yán)重者可有平衡失對(duì)稱性深部感覺(jué)及振動(dòng)感消失。嚴(yán)重者可有平衡失調(diào)及步態(tài)障礙，可出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變及精神抑郁。調(diào)及步態(tài)障礙，可出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變及精神抑郁。兒童表現(xiàn)精神障礙和智力低下。兒童表現(xiàn)精神障礙和智力

32、低下。二、實(shí)驗(yàn)室檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：大細(xì)胞貧血大細(xì)胞貧血,MCV100fl,MCV100fl,紅細(xì)胞呈大卵圓形。紅細(xì)胞呈大卵圓形。白細(xì)胞和血小板常減少，核右移，偶爾出現(xiàn)晚白細(xì)胞和血小板常減少，核右移，偶爾出現(xiàn)晚幼粒和中幼粒細(xì)胞。幼粒和中幼粒細(xì)胞。骨髓呈典型的巨幼紅細(xì)胞生成，巨幼紅細(xì)胞骨髓呈典型的巨幼紅細(xì)胞生成，巨幼紅細(xì)胞10%10%。粒系和巨核細(xì)胞系統(tǒng)亦有巨型變。粒系和巨核細(xì)胞系統(tǒng)亦有巨型變。二、實(shí)驗(yàn)室檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血 生化檢查生化檢查 1. 1.血清維生素血

33、清維生素1212測(cè)定測(cè)定( (放射免疫法放射免疫法) )74 74 pmolpmol/L/L ( (100ng/ml)100ng/ml)。 2. 2.紅細(xì)胞葉酸測(cè)定紅細(xì)胞葉酸測(cè)定( (放射免疫法放射免疫法) )227nmol/L(227nmol/L(100 100 ngng/ml)/ml)。具備上述實(shí)驗(yàn)室檢查中生化檢查具備上述實(shí)驗(yàn)室檢查中生化檢查(1)(1)、(2)(2)項(xiàng)者，項(xiàng)者，診斷為維生素診斷為維生素1212缺乏。缺乏?；颊呖赡芡瑫r(shí)伴有臨床表現(xiàn)的第患者可能同時(shí)伴有臨床表現(xiàn)的第2 2、3 3項(xiàng)項(xiàng)( (或僅有第或僅有第3 3項(xiàng)項(xiàng)) )。如加上貧血癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查第。如加上貧血癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查

34、第1 1及第及第3(3(或或2)2)項(xiàng)者診斷為維生素項(xiàng)者診斷為維生素1212缺乏的巨幼細(xì)胞貧血缺乏的巨幼細(xì)胞貧血 。二、實(shí)驗(yàn)室檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：貧血癥狀。貧血癥狀。常伴消化道癥狀，如食欲不振、惡心、腹脹及常伴消化道癥狀，如食欲不振、惡心、腹脹及腹瀉等。舌質(zhì)紅，舌乳頭萎縮，表面光滑呈腹瀉等。舌質(zhì)紅，舌乳頭萎縮，表面光滑呈“牛肉舌牛肉舌”。 葉酸缺乏的巨幼細(xì)胞貧血葉酸缺乏的巨幼細(xì)胞貧血二、實(shí)驗(yàn)室檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：大細(xì)胞性貧血。多數(shù)紅細(xì)胞呈大卵圓

35、形大細(xì)胞性貧血。多數(shù)紅細(xì)胞呈大卵圓形, ,網(wǎng)織紅細(xì)網(wǎng)織紅細(xì)胞常減低。胞常減低。白細(xì)胞和血小板常減少，核右移。白細(xì)胞和血小板常減少，核右移。骨髓增生明顯活躍，紅系呈典型巨幼紅細(xì)胞生成。骨髓增生明顯活躍，紅系呈典型巨幼紅細(xì)胞生成。巨幼紅細(xì)胞大于巨幼紅細(xì)胞大于10%10%，粒系和巨核細(xì)胞系亦有巨型，粒系和巨核細(xì)胞系亦有巨型變，特別是晚幼粒細(xì)胞改變明顯，核質(zhì)疏松、腫脹變，特別是晚幼粒細(xì)胞改變明顯，核質(zhì)疏松、腫脹，巨核細(xì)胞核分葉過(guò)多、血小板生成障礙。，巨核細(xì)胞核分葉過(guò)多、血小板生成障礙。二、實(shí)驗(yàn)室檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查第七章 DNA合成障礙性貧血第七章 DNA合成障礙性貧血生化檢查生化檢查 (1) (1)血清葉酸測(cè)定血清葉酸測(cè)定( (放射免疫法放射免疫法) )6.91nmol/L(6