鐵路涵洞施工方案

1、 波形分析入門力新儀器（上海）有限公司市場(chǎng)部著力新儀器（上海）有限公司贈(zèng)內(nèi)部資料非賣品目 錄1. 引言2. 流速-時(shí)間曲線2.1 吸氣流速波形fig12.1.1吸氣流速波形的波型(分類)fig22.1.2 autoflow(自動(dòng)控制流速) fig32.2 呼氣流速波形fig 42.3 臨床應(yīng)用2.3.1吸氣流速波形的分析-鑒別呼吸類型fig 52.3.2 在定容型通氣(vcv)中識(shí)別所選擇的吸氣流速波型fig 62.3.3 判斷指令通氣在吸氣過(guò)程中有自主呼吸fig 72.3.4 吸氣時(shí)間不足的曲線fig 82.3.5 從吸氣流速檢查有無(wú)泄漏fig 92.3.6 根據(jù)吸氣流速調(diào)節(jié)呼氣靈敏度(es

2、ens)fig 102.4 呼氣流速波形的臨床意義2.4.1 初步判斷支氣管情況和主動(dòng)或被動(dòng)呼氣fig 112.4.2 判斷有無(wú)auto-peep存在fig 122.4.3 評(píng)估支氣管擴(kuò)劑的療效fig 133. 壓力-時(shí)間曲線3.1 vcv的壓力-時(shí)間曲線(p-tcurve)fig 143.1.1平均氣道壓(mean paw 或pmean)fig 153.2 pcv的壓力-時(shí)間曲線fig 163.2.1 壓力上升時(shí)間(壓力上升斜率或梯度f(wàn)ig 173.3 臨床意義3.3.1 識(shí)別呼吸類型3.3.1a 控制機(jī)械通氣(cmv)和輔助機(jī)械通氣的壓力-時(shí)間曲線fig 183.3.1b 自主呼吸(spo

3、nt/cpap)和壓力支持通氣(psv/asb)fig 193.3.1c 同步間歇指令通氣(simv)fig 203.3.1d 雙水平正壓通氣(bipap)fig 213.3.1e bipap和vcv在壓力-時(shí)間曲線上差別圖fig 22,233.3.1f bipap衍生的其他形式bipapfig 24-273.3.2 評(píng)估吸氣觸發(fā)閾是否適當(dāng)fig 283.3.3 評(píng)估吸氣時(shí)的作功大小fig 293.3.4 在vcv中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速fig 303.3.5 評(píng)估整個(gè)呼吸時(shí)相fig 313.3.6 評(píng)估平臺(tái)壓fig 323.3.7 呼吸機(jī)持續(xù)氣流減少患者呼吸作功fig 334. 容積-時(shí)間曲

4、線4.1 容積-時(shí)間曲線的分析fig 344.2 臨床意義fig 354.2.1氣體阻滯或泄漏的容積-時(shí)間曲線fig 364.2.2 呼氣時(shí)間不足導(dǎo)致氣體阻滯fig 375. 呼吸環(huán)5.1 壓力-容積環(huán)(p-v loop)fig 385.1.1氣道阻力和插管內(nèi)徑對(duì)p-v環(huán)的影響fig 395.1.2 吸氣流速大小對(duì)p-v環(huán)的影響fig 405.1.3 流速恒定(方波)vcv的p-v環(huán)fig 415.1.4 遞減流速波的p-v環(huán)(vcv或pcv)fig 425.2 p-v環(huán)的臨床應(yīng)用5.2.1 測(cè)定第一、二拐點(diǎn)fig 435.2.2區(qū)分呼吸類型5.2.2a自主呼吸fig 445.2.2b 輔助呼

5、吸(amv)fig 455.2.3 順應(yīng)性降低的p-v環(huán)fig 465.2.4 阻力改變時(shí)的p-v環(huán)fig 475.2.5 p-v環(huán)反映肺過(guò)復(fù)膨張部分fig 485.2.6 插管內(nèi)徑對(duì)p-v環(huán)的影響fig 495.2.7 自主呼吸用ps插管頂端、末端的作用fig 505.2.8 根據(jù)p-v環(huán)的斜率可了解肺順應(yīng)性fig 515.2.9 單肺插管引起p-v環(huán)偏向橫軸fig 525.2.10 呼吸機(jī)流速設(shè)置不夠的p-v環(huán)fig 535.2.11 肌肉松弘不足的p-v環(huán)fig 545.2.12 sigh呼吸所引起paw增加的p-v環(huán)fig 555.2.13 增加peep在p-v環(huán)上的效應(yīng)fig 565

6、.2.14 嚴(yán)重肺氣腫和慢性支氣管炎病人的p-v環(huán)fig 575.2.15 中等氣管痙攣的p-v環(huán)fig 585.2.16 腹腔鏡手術(shù)時(shí)p-v和f-v環(huán)fig 595.2.17 左側(cè)臥位所致左上葉肺的p-v環(huán)fig 605.3 流速-容積曲線(f-v curve)fig 61-625.3.1 考核支氣管擴(kuò)張劑的療效fig635.3.2 vcv/pcv的f-v環(huán)fig645.3.3有助于鑒別診斷fig655.3.3a 肥胖病人f-v環(huán)fig665.3.4 f-v曲線反映有peepifig675.3.5 f-v曲線呼氣末未封閉fig685.3.6 f-v曲線提示氣管插管扭曲fig695.4 壓力-

7、流速環(huán)(p-f環(huán))fig706. 綜合曲線的觀察 6.1 定容型通氣模式6.1.1 cmv(ippv) 模式的波形(fig72) 6.1.2 amv(ippvassist) 模式的波形(fig73)6.1.3 vcv時(shí)流速在吸/呼比和充氣峰壓的波形(fig74)6.1.4 氣體陷閉(阻滯)的波形(fig75)6.1.4a 氣體陷閉導(dǎo)致基線壓力的上升(fig76)6.1.5間歇指令通氣(imv)通氣波形(fig77)6.1.6 同步間歇指令通氣(simv)通氣波形(fig78)6.1.7壓力限制通氣(plv)的波形(fig79)6.1.8每分鐘最小通氣量(mmv)的通氣波形(fig 80)6.2

8、定壓型通氣波形 6.2.1 pc-cmv/amv通氣波形(fig 81)6.2.2 pc-simv通氣波形(fig 82)6.2.3 反比通氣(irv):vcv與pcv的差別. (fig 83)6.2.4 壓力支持(psv)(fig 84, 85)6.2.4a cpap+ps的通氣波形(fig 86)6.2.4b simv+ps的通氣波形(fig 87)6.2.4c pcv:壓力上升達(dá)標(biāo)所需時(shí)間(即調(diào)節(jié)吸氣流速大小) (fig 88)6.2.4d ps: 壓力上升達(dá)標(biāo)所需時(shí)間(即調(diào)節(jié)吸氣流速大小) (fig 89)6.2.5 壓力限定容量控制通氣(prvc)的波形(fig 90)6.2.5 壓

9、力限定容量控制通氣(prvc)的波形(fig 90)6.3順應(yīng)性或阻力的改變的波形6.3.1 vcv時(shí)順應(yīng)性(cl)降低丶阻力(paw)增高的波形(fig 91) 6.3.2 pcv時(shí)順應(yīng)性降低丶阻力增高(fig 92)6.4 常見(jiàn)呼吸機(jī)故障的波形 6.4.1呼吸回路泄漏的波形(fig 93) 6.4.2 小泄漏致誤觸發(fā)及泄漏補(bǔ)償(fig 94) 6.4.3 呼吸回路部分阻塞(fig 95) 6.4.4 呼吸管道內(nèi)有液體的波形(ifig 96)1. 引 言近10年來(lái)因微理器和有關(guān)軟件的發(fā)展, 現(xiàn)代呼吸機(jī)除提供各種有關(guān)監(jiān)測(cè)參數(shù)外, 同時(shí)能提供機(jī)械通氣時(shí)壓力、流速和容積的變化曲線以及各種呼吸環(huán).

10、目的是根據(jù)各種不同呼吸波形曲線特征,來(lái)指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的通氣參數(shù), 如通氣模式是否合適、人機(jī)對(duì)抗、氣道阻塞、呼吸回路有無(wú)漏氣、呼吸機(jī)和患者在呼吸過(guò)程中所作之功、 評(píng)估機(jī)械通氣時(shí)效果和使用支氣管擴(kuò)張劑的療效等. 有效的機(jī)械通氣支持/治療是通氣過(guò)程中的壓力、流速和容積相互的作用而達(dá)到以下目的:a. 能維持動(dòng)脈血?dú)?血ph的基本要求(即paco2和ph正常, pao2達(dá)到基本期望值)b. 無(wú)氣壓傷、容積傷或肺泡傷.c. 患者呼吸不同步情況減低到最少,減少鎮(zhèn)靜劑、肌松弛劑的應(yīng)用.d. 患者呼吸肌得到適當(dāng)?shù)男菹⒑涂祻?fù).1-1. 呼吸機(jī)工作過(guò)程:圖.呼吸機(jī)的工作原理 圖1.中氣源部份是是呼吸機(jī)的驅(qū)動(dòng)的機(jī)構(gòu),

11、 通過(guò)調(diào)節(jié)高壓空氣和氧氣流量大小的閥門來(lái)供應(yīng)混合氣體. 在毫秒級(jí)時(shí)間內(nèi)測(cè)定流量, 并調(diào)整閥的直徑以控制流量. 氣體流經(jīng)流速儀，測(cè)定在流速曲線的吸氣流速面積下的積分, 計(jì)算出潮氣量. vt= 流速(升/秒)ti(流速恒定).圖中控制器是呼吸機(jī)用于控制吸氣閥和呼氣閥的切換, 有吸氣控制器和呼氣控制器,它受控于肺呼吸力學(xué)改變所引起的呼吸機(jī)動(dòng)作.吸氣控制器有 :a. 時(shí)間控制: 通過(guò)吸氣時(shí)間的設(shè)置使吸氣終止, 如pcv的設(shè)置ti或i:e.b. 壓力控制: 上呼吸道達(dá)到設(shè)置壓力時(shí)使吸氣終止,現(xiàn)巳少用, 如pcv的設(shè)置高壓報(bào)警值.c. 流速控制: 當(dāng)吸氣流速降至設(shè)置流速以下(即esens), 吸氣終止.d

12、. 容量控制: 吸氣達(dá)到設(shè)置容量時(shí),吸氣終止.呼氣控制器有:-a. 時(shí)間控制: 通過(guò)設(shè)置時(shí)間長(zhǎng)短引起呼氣終止(控制通氣) 代表呼氣流速(吸氣閥關(guān)閉, 呼氣閥打開(kāi)以便呼出氣體), 呼氣流速的波形均為同一形態(tài).b. 病人觸發(fā): 呼吸機(jī)撿測(cè)到吸氣力達(dá)到觸發(fā)閾即終止呼氣(輔助通氣)圖中氣體流量定量閥(dosing flow-valve)是控制呼吸機(jī)輸送的氣體流量, 由流速儀監(jiān)測(cè)并控制, 如此氣體經(jīng)y形管進(jìn)入病人肺部. 通過(guò)打開(kāi)和關(guān)閉呼氣閥, 即控制了吸氣相和呼氣相. 在吸氣時(shí)呼氣閥是關(guān)閉的. 若壓力,容量或吸氣時(shí)間達(dá)設(shè)置值, 呼氣閥巳打開(kāi)排出呼出氣體.(壓力保持平臺(tái)直至吸氣時(shí)間結(jié)束). 呼氣閥后的pe

13、ep閥是為了維持呼氣末氣道壓力為正壓(即0 cmh2o以上).根據(jù)byole-mariotte氣體定律: 壓力(p)容積(v)= k (常數(shù))2. 流速-時(shí)間曲線(f-t curve)流速定義:呼吸機(jī)在單位時(shí)間內(nèi)輸送出氣體的速度, cm/s或m/s.流量是指每單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)某一點(diǎn)的氣體容量,l/min或l/min .流速-時(shí)間曲線的橫軸代表時(shí)間(sec), 縱軸代表流速(flow=v), 流速的單位通常是升/分(l/min或lpm). 在橫軸上部代表吸氣流速(呼吸機(jī)吸氣閥打開(kāi), 呼氣閥關(guān)閉, 氣體輸送至肺),目前多使用方波和遞減波. 橫軸下部代表呼氣(呼吸機(jī)吸氣閥關(guān)閉, 呼氣閥打開(kāi)以便病人呼出

14、氣體), 呼氣流速波形均為同一形態(tài), 只是呼氣流速的振幅大小, 呼氣流速回復(fù)到零的時(shí)間上差異, 而反映呼氣狀態(tài). 吸氣流速曾有八種波形(見(jiàn)下圖).ghfa.指數(shù)遞減波 b.方波 c.線性遞增波 d.線性遞減波 e.正弦波 f.50%遞減波 g.50%遞增波 h.調(diào)整正弦波. 2.1. 吸氣流速波形(圖1) 恒定的吸氣流速是指呼吸機(jī)輸送的流速在整個(gè)吸氣時(shí)間內(nèi)是恒定不變, 故流速波形呈方形,( 而pcv時(shí)吸氣流速均采用遞減形), 橫軸下虛線部分代表呼氣流速(在下述呼氣流速波形討論)流 速6060時(shí)間(sec)呼氣流速吸氣流速 圖1. 恒定吸氣流速的曲線形態(tài)代表呼吸機(jī)輸送氣體的開(kāi)始:取決于a)預(yù)設(shè)呼

15、吸周期的時(shí)間巳達(dá)到,吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣(時(shí)間切換)如控制呼吸(cmv). b)患者吸氣努力達(dá)到了觸發(fā)閥,呼吸機(jī)開(kāi)始輸送氣體,如輔助呼吸(amv).吸氣峰流速(pif或pf): 在容量控制通氣(vcv)時(shí)pif是預(yù)設(shè)的, 直接決定了ti或i:e. 在pcv和psv時(shí),pif的大小取決于潮氣量大小和吸氣時(shí)間長(zhǎng)短,pif尚快定了壓力上升時(shí)間快慢.代表吸氣結(jié)束, 呼吸機(jī)停止輸送氣體.此時(shí)巳完成預(yù)設(shè)的潮氣量(vcv)或壓力巳達(dá)標(biāo)(pcv),輸送的流速巳完成(流速切換),或吸氣時(shí)間已達(dá)標(biāo)(時(shí)間切換).= 為吸氣時(shí)間: 在vcv中其長(zhǎng)短由預(yù)設(shè)的潮氣量,峰流速和流速波型所決定, 它尚包含了吸氣后摒氣時(shí)間(vcv時(shí)

16、摒氣時(shí)間內(nèi)無(wú)氣體流量輸送到肺,pcv時(shí)無(wú)吸氣后摒氣時(shí)間).: 代表整個(gè)呼氣時(shí)間:包括從呼氣開(kāi)始到下一次吸氣開(kāi)始前這一段時(shí)間.代表一個(gè)呼吸周期的時(shí)間(tct): tct=60秒/頻率.2.1.1 吸氣流速的波型(類型)根據(jù)吸氣流速的形態(tài)有方波, 遞減波, 遞增波, 和正弦波(自主呼吸的波形 ), 在定容型通氣(vcv)中需預(yù)設(shè)頻率, 潮氣量和峰流速, 并選擇不同形態(tài)的吸氣流速波.!(見(jiàn)圖2以方波作為對(duì)比) 正弦波的臨床療效無(wú)從證明, 巳少用. 霧化吸入或欲使吸氣時(shí)間相對(duì)短時(shí)多數(shù)用方波.方波: 是呼吸機(jī)在整個(gè)吸氣時(shí)間內(nèi)所輸送的氣體流量均是恒定的(設(shè)置值), 故吸氣開(kāi)始即達(dá)到峰流速, 且恒定持續(xù)到吸

17、氣結(jié)束才降為0. 故形態(tài)呈方形遞減波: 是呼吸機(jī)在整個(gè)吸氣時(shí)間內(nèi), 開(kāi)始時(shí)輸送的氣體流量立即達(dá)到峰流速(設(shè)置值), 然后逐漸遞減至0 (吸氣結(jié)束), 定壓型通氣(pcv)和壓力支持(psv=asb)均采用遞減波. 遞增波: 與遞增波相反, 目前基本不用.正弦波: 是吸氣時(shí)吸氣流速逐漸達(dá)到峰流速而吸氣末遞減至0,(比方波稍緩慢而比遞減波稍快) 是自主呼吸的波形, 與自主呼吸相似,目前較少應(yīng)用. 呼氣流速波除流速振幅和流速回至0的時(shí)間有所不同外,在形態(tài)上無(wú)差別.圖2. vcv吸氣流速波形square=方波decelerating=遞減波accelerating=遞增波sine=正弦波流速 流速時(shí)間

18、(sec)呼氣吸氣 圖2中以方波作為對(duì)比(以虛線表示), 在流速,頻率和潮氣量均不變情況下, 方波由于流速恒定不變,故吸氣時(shí)間最短, 其他波形因流速的遞增, 遞減或正弦狀, 它們的流速均非恒定, 故吸氣時(shí)間均稍長(zhǎng).2.1.2 autoflow(自動(dòng)變流)圖3. autoflow吸氣流速示意圖autoflow吸氣流速是vcv中吸氣流速的一種新的功能. 呼吸機(jī)根據(jù)當(dāng)前呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力及設(shè)置的潮氣量, 計(jì)算出下一次通氣時(shí)所需的最低氣道峰壓,自動(dòng)控制吸氣流速,在預(yù)設(shè)的吸氣時(shí)間內(nèi)完成潮氣量的輸送. 當(dāng)阻力或順應(yīng)性發(fā)生改變時(shí), 每次供氣時(shí)的最高氣道壓力變化幅度在+3 - -3cmh2o, 不超過(guò)報(bào)警

19、壓力高限-5cmh2o, 并允許在平臺(tái)期內(nèi)可自主呼吸, 適用于各種vcv所衍生的各種通氣模式.(見(jiàn)圖3) 2.2 呼氣流速波形呼氣流速波形其形態(tài)基本是相似的,其差別在呼氣波的振幅和呼氣流速持續(xù)時(shí)間時(shí)的長(zhǎng)短, 它取決于肺順應(yīng)性,氣道阻力(由病變情況而定)和病人是主動(dòng)或被動(dòng)地呼氣.(見(jiàn)圖4)流 速o6060呼氣流速吸氣流速時(shí)間(sec)圖4. 呼氣流速波形示意圖o 代表吸氣時(shí)間 代表呼氣開(kāi)始. 為呼氣峰流速:正壓呼氣峰流速比自主呼吸的稍大一點(diǎn). 代表呼氣流速的結(jié)束時(shí)間(即流速回復(fù)到0), 即整個(gè)呼氣時(shí)間:包含有效呼氣時(shí)間, 至下一次吸氣流速的開(kāi)始即為整個(gè)呼氣時(shí)間,結(jié)合吸氣時(shí)間可算出i:e.tct:

20、代表一個(gè)呼吸周期 = 吸氣時(shí)間+呼氣時(shí)間2.3 流速波形(f-t curve)的臨床應(yīng)用2.3.1 吸氣流速曲線分析-鑒別通氣類型(圖5)呼氣吸氣自主呼吸壓力支持通氣強(qiáng)制通氣(vcv方波)流 速圖5. 根據(jù)吸氣流速波形型鑒別通氣類型 圖5左側(cè)為vcv的強(qiáng)制通氣, 由操作者選擇吸氣流速的波形: 可為方波或遞減波. autoflow為vcv時(shí)控制吸氣流速的一種功能(類似遞減波), 若autoflow動(dòng)能關(guān)閉, 吸氣流速即為恒定流速方形波.中圖為自主呼吸的正弦波,吸氣、呼氣峰流速比機(jī)械通氣的正弦波均小得多, 且吸氣流速波形態(tài)不完全呈正弦型.右側(cè)圖為壓力支持流速波, 形態(tài)似遞減波但吸氣流速并未遞減至0

21、, 而是突然下降至0, 這是由于在吸氣過(guò)程中吸氣流速遞減至呼氣靈敏度的閾值, 而使吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣所致, 壓力支持(ps) 只能在自主呼吸基礎(chǔ)上才有作用, 這三種呼吸類型的呼氣流速形態(tài)相似, 差別僅是呼氣流速大小和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一.2.3.2 在定容型通氣(vcv)中識(shí)別所選擇的吸氣流速波型(圖6)流 速圖6 以vcv為基礎(chǔ)的指令通氣所選擇的三種波型(正弦波基本淘汰). 而呼氣波形形狀基本類同. 本圖顯示了吸氣相的三種波形. 在定壓型通氣(pcv)中目前均采用遞減波!呼氣正弦波方波吸氣遞減波圖6 識(shí)別所選擇的流速波型2.3.3 判斷指令通氣在吸氣過(guò)程中有無(wú)自主呼吸(圖7)圖7中a為指令通氣吸氣流

22、速波, b為在指令吸氣過(guò)程中在吸氣流速波出現(xiàn)切跡,提示有自主呼吸. c為人機(jī)不同步而使潮氣量減少, 在吸氣流速前有微小呼氣流速且在指令吸氣近結(jié)束時(shí)又出現(xiàn)切跡, (自主呼吸)使呼氣流速減少.呼氣吸氣流 速圖7 指令通氣過(guò)程中有自主呼吸 2.3.4 吸氣時(shí)間不足的曲線(圖8)流 速呼氣呼氣吸氣expinsp吸氣流速突然降至0吸氣流 速升/分呼氣圖8左側(cè)在設(shè)置的吸氣過(guò)程內(nèi)吸氣流速突然降至0, 說(shuō)明吸氣時(shí)間不足. 圖內(nèi)虛線的呼氣流速開(kāi)始說(shuō)明吸氣流速巳降至0吸氣時(shí)間足夠, 在降至0后持續(xù)一短時(shí)間在vcv中是吸氣后摒氣時(shí)間.右側(cè)圖是pcv(均采用遞減波)的吸氣時(shí)間: 圖中(a)是吸氣末流速巳降至0說(shuō)明吸氣

23、時(shí)間合適且稍長(zhǎng), (在vcv中可能設(shè)置了”摒氣時(shí)間”, 注意在pcv無(wú)吸氣后摒氣時(shí)間). (b)的吸氣末流速突然降至0說(shuō)明吸氣時(shí)間不足或是由于自主呼吸的呼氣靈敏度巳達(dá)標(biāo)(下述), 只有相應(yīng)增加吸氣時(shí)間才能不增加吸氣壓力情況下使潮氣量增加.2.3.5 從吸氣流速檢查有泄漏(圖9)圖9 呼吸回路有泄漏當(dāng)呼吸回路存在泄漏,(如氣管插管氣囊泄漏,niv面罩漏氣,回路連接有泄漏)而流量觸發(fā)值又小于泄漏速度,使吸氣流速曲線基線(即0升/分)向上移位(即圖中虛形部分)為實(shí)際泄漏速度, 下一次吸氣間隔期延長(zhǎng), 此時(shí)宜適當(dāng)加大流量觸發(fā)值以補(bǔ)償泄漏量 吸氣流速升/分時(shí)間呼氣 圖9 呼吸回路有泄漏 2.3.6 根據(jù)

24、吸氣流速調(diào)節(jié)呼氣靈敏度(esens) 見(jiàn)圖10secsec流 速峰流速的25%呼氣閥門打開(kāi)圖10 根據(jù)吸氣流速調(diào)節(jié)呼氣靈敏度 自主呼吸時(shí)當(dāng)吸氣流速降至原峰流速25%或?qū)嶋H吸氣流速降至10升/分時(shí), 呼氣閥門打開(kāi)呼吸機(jī)切換為呼氣. 此時(shí)的吸氣流速即為呼氣靈敏度(esens). 以往esens由廠方設(shè)定, 操作者不能調(diào)節(jié)(圖10左側(cè)), 現(xiàn)在有的呼吸機(jī)呼氣靈敏度可供用戶調(diào)節(jié)(圖10右側(cè)). 右側(cè)圖a因回路存在泄漏或預(yù)設(shè)的esens過(guò)低, 以致呼吸機(jī)持續(xù)送氣, 導(dǎo)致吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng). b適當(dāng)?shù)貙sens調(diào)高及時(shí)切換為呼氣, 但過(guò)高的esens使切換呼氣過(guò)早, 無(wú)法滿足吸氣的需要. 故在psv中esen

25、s需和壓力上升時(shí)間的波形一起來(lái)調(diào)節(jié). 2.4 呼氣流速波形的臨床意義2.4.1 初步判斷支氣管情況和主動(dòng)或被動(dòng)呼氣(圖11)流 速流 速正常呼氣阻力主動(dòng)被動(dòng)圖11 判斷呼氣阻力增加與否和呼氣是主動(dòng)或被動(dòng) 圖11左側(cè)圖虛線反映氣道阻力正常, 呼氣時(shí)間稍短, 實(shí)線反映呼氣阻力增加, 呼氣時(shí)延長(zhǎng). 右側(cè)圖虛線反映是病人的自然被動(dòng)呼氣, 而實(shí)線反映了是患者主動(dòng)用力呼氣, 單純從本圖較難判斷它們之間差別和性質(zhì). 尚需結(jié)合壓力-時(shí)間曲線一起判斷即可了解其性質(zhì). 2.4.2 判斷有無(wú)內(nèi)源性呼氣末正壓(auto-peep/peepi)的存在(圖12)流 速流 速流 速呼氣流速 圖12 為三種不同的auto-p

26、eep呼氣流速波形 圖12吸氣流速選用方波,呼氣流速波形在下一個(gè)吸氣相開(kāi)始之前呼氣流速突然回到0, 這是由于小氣道在呼氣時(shí)過(guò)早地關(guān)閉, 使部分氣體阻滯在肺泡內(nèi)而引起auto-peep( peepi)存在. 注意圖中的a,b和c, 其突然降至0時(shí)呼氣流速高低不一, b最高,依次為a, c. 實(shí)測(cè)auto-peep壓力也高低不一. auto-peep是由于平臥位(45歲以上正常人), 呼氣時(shí)間設(shè)置不適當(dāng), 采用反比通氣或因肺部疾病或肥胖者所引起, 是小氣道在呼氣過(guò)程中過(guò)早地陷閉, 以致吸入的潮氣量未完全呼出, 使氣體阻滯在肺泡內(nèi)產(chǎn)生正壓所致. 2.4.3 評(píng)估支氣管擴(kuò)張劑的療效(圖13)流 速圖1

27、3 呼氣流速波形對(duì)支氣擴(kuò)大劑療效評(píng)估圖13中支氣管擴(kuò)張劑治療前后在呼氣流速波上的變化, a: 呼出氣的峰流速, b: 從峰流速逐漸降至0的時(shí)間. 圖右側(cè)治療后呼氣峰流速a增加, b有效呼出時(shí)間縮短, 說(shuō)明用藥后支氣管情況改善.呼氣吸氣治療后治療前圖13 呼氣流速波形對(duì)支氣擴(kuò)大劑療效評(píng)估3.壓力-時(shí)間曲線 3.1 vcv的壓力-時(shí)間曲線(p-tcurve) 一個(gè)呼吸周期由吸氣相和呼氣相所組成, 這兩個(gè)時(shí)相均包含有有流速期和無(wú)流速期. 在vcv中吸氣相無(wú)流速期內(nèi)是無(wú)氣體進(jìn)入肺內(nèi)(即吸氣后摒氣期), pcv的吸氣相始終是有流速期(無(wú)吸氣后摒氣). 在呼氣時(shí)均有呼氣流速. 在壓力-時(shí)間曲線上吸氣相和呼

28、氣相的基線壓力為0或0以上. 壓力-時(shí)間曲線反映了氣道壓力(paw)的逐步變化(圖14), 縱軸為氣道壓力,單位是cmh2o (1 cmh2o=0.981 mbar), 橫軸是時(shí)間以秒(sec)為單位, 基線壓力為0 cmh2o. 橫軸上正壓, 橫軸下為負(fù)壓. 基線壓力=0氣道壓力圖14 vcv的壓力-時(shí)間曲線示意圖 圖14為vcv,流速恒定(方波)時(shí)氣道壓力-時(shí)間曲線, 氣道壓力等于肺泡壓和所有氣道阻力的總和, 并受呼吸機(jī)和肺的阻力及順應(yīng)性的影響. 當(dāng)呼吸機(jī)阻力和順應(yīng)性恒定不變時(shí), 壓力-時(shí)間曲線卻反映了肺部情況的變化. a至b點(diǎn)反映了吸氣開(kāi)始時(shí)所克服系統(tǒng)的所有阻力,a至b的壓力差(p)等于

29、阻力和流速之乘積(p=rv), 阻力越高或選擇的流速越大, 則從a上升至b點(diǎn)的壓力也越大,反之亦然. b點(diǎn)后呈直線狀增加至c點(diǎn)(氣道峰壓(pip)是氣流打開(kāi)肺泡時(shí)的壓力,不大于35 cmh2o), 在c點(diǎn)時(shí)呼吸機(jī)完成輸送的潮氣量. a至c點(diǎn)為有流速期, c至e點(diǎn)為無(wú)流速期(吸氣后摒氣). b至c點(diǎn)壓力曲線的斜率在單位時(shí)間內(nèi)決定于吸氣流速和系統(tǒng)的靜態(tài)順應(yīng)性(p =vt/cstat). c點(diǎn)后壓力快速下降至d點(diǎn), 其下降速度與從a上升至b點(diǎn)速度相等. c至d點(diǎn)的壓差主要由氣管插管的內(nèi)徑所決定, 內(nèi)徑越小c-d壓差越大. d至e點(diǎn)即平臺(tái)壓是肺泡擴(kuò)張進(jìn)行氣體交換時(shí)的壓力不大于30 cmh2o, 取決于

30、順應(yīng)性和潮氣量的大小, , d-e的壓若輕微下降可能是吸入氣體在不同時(shí)間常數(shù)的肺泡區(qū)再分佈過(guò)程或系統(tǒng)有泄漏. 通過(guò)靜態(tài)平臺(tái)壓測(cè)定, 即可計(jì)算出氣道阻力(r)和順應(yīng)性, pcv時(shí)只能計(jì)算順應(yīng)性而無(wú)阻力計(jì)算. e點(diǎn)開(kāi)始是呼氣開(kāi)始, 依靠胸、肺彈性回縮力使肺內(nèi)氣體排出體外(被動(dòng)呼氣), 呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平(0或peep). peep是呼氣結(jié)束維持肺泡開(kāi)放避免萎陷的壓力不大于15 cmh2o. 3.1.1平均氣道壓(mean paw 或pmean)( 圖15)時(shí)間基 線氣道壓力 圖15 平均氣道壓 平均氣道壓(map)在正壓通氣時(shí)與肺泡充盈效果和心臟灌注效果相關(guān)(即氣體交換), 是一

31、定的時(shí)間間隔內(nèi)由計(jì)算壓力曲線下的區(qū)域面積而得, 直接受吸氣時(shí)間影響. 圖14中虛點(diǎn)面積即平均氣道壓. 氣道峰壓, peep, 吸/呼比和 肺含水量均影響它的升降. 圖中a-b為吸氣時(shí)間, b-c為呼氣時(shí)間, pip=吸氣峰壓, baseline=呼吸基線(=0或peep). 一般平均氣道壓=10-15cmh2o, 不大于30cmh2o. 3.2 pcv的壓力-時(shí)間曲線時(shí)間peep氣道壓力圖16 pcv的壓力-時(shí)間曲線 與vcv壓力-時(shí)間曲線不同, 氣道壓力在吸氣開(kāi)始時(shí)從基線壓力(0或peep), 受壓力上升時(shí)間控制氣道壓力增至設(shè)置的水平呈平臺(tái)樣, 并在設(shè)定的吸氣時(shí)間內(nèi)保持恒定. 在呼氣相, 壓

32、力下降和vcv一樣回復(fù)至基線壓力水平, 本圖基線壓力為5 cmh2o是醫(yī)源性peep. 呼吸回路有泄漏時(shí)氣道壓將無(wú)法達(dá)到預(yù)置水平. 3.2.1 壓力上升時(shí)間(壓力上升斜率或梯度)以壓力為目標(biāo)的通氣(如pcv, psv), 壓力上升時(shí)間是在吸氣時(shí)間內(nèi)使設(shè)定的氣道壓力達(dá)到目標(biāo)所需的時(shí)間, 事實(shí)上是通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸氣流速的大小, 使達(dá)到預(yù)設(shè)壓力的時(shí)間縮短或延長(zhǎng).見(jiàn)圖17.氣道壓力設(shè)定的壓力paw0時(shí)間(s)時(shí)間(s)圖17 pcv和psv壓力上升時(shí)間與吸氣流速的關(guān)系 圖17是pcv或psv(asb)壓力上升時(shí)間,a,b,c分別代表三種不同的壓力上升時(shí)間, 快慢不一. 調(diào)節(jié)上升時(shí)間即是調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸氣流

33、速的增加或減少, a,b,c流速高低不一, 壓力上升時(shí)間快慢也不一, 吸氣流速越大, 壓力達(dá)標(biāo)時(shí)間越短(上圖). 反之亦然.設(shè)定時(shí)間0.05-2.0s(evita 4), fap50-100%(pb840). 3.3 臨床意義 3.3.1 識(shí)別通氣模式 通過(guò)壓力-時(shí)間曲線可識(shí)別各種通氣模式, 如cmv/amv, simv, spont(cpap), bipap等. 3.3.1.a 控制機(jī)械通氣(cmv)和輔助機(jī)械通氣(amv)的壓力-時(shí)間曲線, 圖18.氣道壓力氣道壓力amvcmv圖18 cmv(左側(cè))和amv(右側(cè))的壓力-時(shí)間曲線 圖中基線壓力未回復(fù)到0, 是由于使用了peep. 且患者觸

34、發(fā)呼吸機(jī)是使用了壓力觸發(fā), 左側(cè)圖在基線壓力均無(wú)向下折返小波(a), 呼吸機(jī)完全控制患者呼吸, 為cmv模式. 右側(cè)在吸氣開(kāi)始均有向下折返的壓力小波, 這是患者觸發(fā)了呼吸機(jī)達(dá)到觸發(fā)閾使呼吸機(jī)進(jìn)行了一次輔助通氣, 為amv模式. 若使用了流速觸發(fā), 則不論是cmv或amv, 在基線壓力均無(wú)向下折返小波(a點(diǎn)處)! 3.3.1.b 自主呼吸(spont/cpap)的吸氣用力和壓力支持通氣(psv/asb) 圖19.spontpsv氣道壓力氣道壓力 圖19 自主呼吸和壓力支持通氣的壓力-時(shí)間曲線 圖19均為自主呼吸使用了peep, 在a處曲線在基線處向下折返代表吸氣, 而b處曲線向上折返代表呼氣,

35、此即是自主呼吸, 若基線壓力大于0的自主呼吸稱之為cpap. 右側(cè)圖吸氣開(kāi)始時(shí)有向下折返波以后壓力上升, 此非輔助呼吸(amv)而是壓力支持通氣, 原因是兩個(gè)壓力波的吸氣時(shí)間有差別, 出現(xiàn)平臺(tái)(plateau)是吸氣時(shí)間長(zhǎng) (并非是pcv的amv), 而最右側(cè)壓力波無(wú)平臺(tái)是由于吸氣時(shí)間短. 注意壓力支持通氣是必需在患者自主呼吸基礎(chǔ)上才可有壓力支持, 而自主呼吸的吸氣時(shí)間并非恒定不變, 因此根據(jù)吸氣時(shí)間和肺部情況尚需調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間和呼氣靈敏度. 3.3.1c 同步間歇指令通氣(simv) 圖20.氣道壓力同步指令指令通氣自主呼吸同步指令圖20 同步間歇指令通氣(simv) 圖20中黑影部分是s

36、imv每個(gè)呼吸周期起始段的觸發(fā)窗, 它的持續(xù)時(shí)間各呼吸機(jī)設(shè)計(jì)不一, 通常占每個(gè)呼吸周期時(shí)間的25-60%. 在觸發(fā)窗期間內(nèi)自主呼吸達(dá)到觸發(fā)靈敏度, 呼吸機(jī)即輸送一次同步指令通氣(即設(shè)置的潮氣量或吸氣峰壓), 若無(wú)自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時(shí), 在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自動(dòng)給一次指令通氣. 此后在呼吸周期的剩余時(shí)間內(nèi)允許患者自主呼吸, 即使自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機(jī)也不給指令通氣, 但可給予一次ps(需預(yù)設(shè)). 圖中笫二、五個(gè)周期說(shuō)明觸發(fā)窗期巳消逝, 圖中雖有向下折返的自主呼吸負(fù)壓, 但呼吸機(jī)給的是指令通氣并非同步指令通氣. 第一、三、四、六均為在觸發(fā)窗期內(nèi)自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾呼吸機(jī)給予一次同

37、步指令通氣. 3.3.1d 雙水平正壓通氣(bipap) 圖21時(shí)間氣道壓力圖21 pcv和bipap在壓力-時(shí)間曲線上的差別 bipap屬于pcv所衍生的模式, 即在兩個(gè)不同壓力水平上患者進(jìn)行自主呼吸. 圖21左側(cè)是pcv吸氣峰壓呈平臺(tái)狀無(wú)自主呼吸, 而右側(cè)不論在高壓或低壓水平上均可有自主呼吸, 在自主呼吸基礎(chǔ)上尚可進(jìn)行壓力支持. 高壓(phigh)相當(dāng)于vcv中的平臺(tái)壓, 低壓(plow)相當(dāng)于peep, thigh相當(dāng)于呼吸機(jī)的吸氣時(shí)間(ti), tlow相當(dāng)于呼吸機(jī)的呼氣時(shí)間(te), 呼吸機(jī)的頻率=60/thigh+tlow. 3.3.1e bipap和vcv在壓力-時(shí)間曲線上差別圖

38、22 vcv可選用不同流速波, 在壓力曲線上有峰壓, 而bipap采用遞減波流速, 無(wú)峰壓只有平臺(tái)樣壓力波, 且壓力上升呈直線狀(其差別見(jiàn)圖22). bipap的高, 低壓力等于vcv的平臺(tái)壓和peep, bipap的高低壓的差數(shù)大小即反映了潮氣量的大小. 在呼吸機(jī)由高,低壓互相轉(zhuǎn)換時(shí)為了和患者的自主呼吸同步, 也存在著一個(gè)短暫觸發(fā)窗見(jiàn)圖23.vcvbipap氣 道 壓 力 圖22 bipap與vcv在壓力曲線的差別和設(shè)置 圖23 高,低壓互相轉(zhuǎn)換時(shí)與自主呼吸的同步 3.3.1f bipap衍生的其他形式bipap通過(guò)調(diào)節(jié)bipap四個(gè)參數(shù)可衍生出多種形式bipap:(1)phighplow且

39、thightlow, 即是cmv/amv-bipap(也稱ippv-bipap)或simv-bipap見(jiàn)圖24 和25. (2)phighplow,且thightlow時(shí), 即是irv-bipap或aprv見(jiàn)圖26. (3)phigh=plow時(shí)即為cpap見(jiàn)圖27. 圖24 cmv/amv-bipap壓力-時(shí)間曲線 圖25 simv-bipap壓力-時(shí)間曲線irv-bipap=aprv圖26 aprv壓力-時(shí)間曲線 圖27 cpap壓力-時(shí)間曲線除ippv-bipap病人無(wú)自主呼吸外, 其他所衍生的bipap病人均有自主呼吸.3.3.2 評(píng)估吸氣觸發(fā)閾是否適當(dāng)(見(jiàn)圖28)壓力觸發(fā)閾=peep

40、trig.(sens.)cmh2o, 圖28中peep=0 壓力觸發(fā)值為負(fù)值, 在本圖中壓力觸發(fā)雖為負(fù)值但未達(dá)到觸發(fā)閾(虛線), 故和均為自主呼吸, 吸氣負(fù)壓未觸發(fā)呼吸機(jī)進(jìn)行輔助正壓呼吸, 但是患者未觸發(fā)呼吸機(jī)是一次強(qiáng)制呼吸.觸發(fā)閾 壓 力圖28 吸氣觸發(fā)閾設(shè)置不當(dāng)吸氣負(fù)壓大,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)觸發(fā)閾大作功亦大 吸氣負(fù)壓大,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)觸發(fā)閾大作功亦大3.3.3 評(píng)估吸氣時(shí)的作功大小(圖29)氣道壓力吸氣負(fù)壓小,持續(xù)時(shí)間短.觸發(fā)閾小作功亦小圖29 評(píng)估吸氣作功大小3.3.4 在vcv中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速(即調(diào)整吸/呼比) (圖30)氣道壓力圖30中是vcv通氣時(shí),在a處因吸氣流速設(shè)置太低, 壓力上升

41、速度緩慢, 吸氣時(shí)間稍長(zhǎng), 而b處因設(shè)置的吸氣流速太大以致在壓力曲線出現(xiàn)壓力過(guò)沖, 吸氣時(shí)間也短. 結(jié)合流速曲線適當(dāng)調(diào)節(jié)峰流速即可.圖30 調(diào)節(jié)峰流速 3.3.5 評(píng)估整個(gè)呼吸時(shí)相(圖31)氣道壓力圖31 顯示不同的呼吸時(shí)間, a-b為吸氣時(shí)間; b-c是呼氣時(shí)間. 此處呼氣時(shí)間足夠, 不會(huì)引起氣體阻滯在肺泡內(nèi)導(dǎo)致內(nèi)源性peep. 但在d點(diǎn)因呼氣時(shí)間不足, 壓力下降未達(dá)到基錢處, 說(shuō)明有內(nèi)源性peep存在. 這種情況多見(jiàn)于反比通氣或人機(jī)對(duì)抗. 圖31 評(píng)估呼吸時(shí)相 3.3.6 評(píng)估平臺(tái)壓(圖32)氣道壓力在pcv或psv時(shí), 若壓力曲線顯示無(wú)法達(dá)到平臺(tái)壓力, 如圖32 a處顯示pcv的吸氣時(shí)間

42、巳消逝, 但壓力曲線始終未出現(xiàn)平臺(tái)(排除壓力上升時(shí)間設(shè)置太長(zhǎng)), 說(shuō)明呼吸回路有漏氣或吸氣流速不足(需同時(shí)檢查流速曲線查明原因). 有的呼吸機(jī)因原設(shè)計(jì)的最大吸氣峰流速不夠大, 有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)這種情況.圖32 評(píng)估平臺(tái)壓 3.3.7 呼吸機(jī)持續(xù)氣流減少患者呼吸作功 (圖33)持續(xù)氣流潮氣量氣道壓力圖33中, 呼吸機(jī)提供的持續(xù)氣流增加時(shí), paw在自主呼吸中基線壓力下是降低的, 同時(shí)呼氣壓力增加(因呼氣時(shí)的阻力增加). 有效地使用持續(xù)流速使吸氣作功最小, 而在呼氣壓力并無(wú)過(guò)份增加, 在本例20l/min持續(xù)氣流時(shí), 在吸氣作功最小, 呼氣壓力稍有增加, 故最為理想.持續(xù)氣流增至30l/min則呼氣作

43、功明顯增加. 本圖是患者自主呼吸(cpap=5cmh2o), 流速波形為正弦波, 圖中的病人呼吸流速和潮氣量均無(wú)變化.4 容積-時(shí)間曲線 4.1 容積-時(shí)間曲線的分析(圖34)時(shí)間潮氣量圖34 容積-時(shí)間曲線 容積是氣體流速通過(guò)單位時(shí)間內(nèi)積分而測(cè)定的, 是氣體以升為單位的量, a上升肢為吸入潮氣量, b下降肢為呼出潮氣量. i- time=吸氣時(shí)間為吸氣開(kāi)始到呼氣開(kāi)始這段時(shí)間, e-time=呼氣時(shí)間是從呼氣開(kāi)始到下一個(gè)吸氣開(kāi)始時(shí)這段時(shí)間. 一般說(shuō)容積-時(shí)間曲線需與其他曲線結(jié)合一起分析才有意義. 在vcv時(shí), 吸氣期的有流速相是容積持續(xù)增加, 而在平臺(tái)期無(wú)流速相期故無(wú)氣體進(jìn)入肺內(nèi), 但吸入氣體

44、在肺內(nèi)重新分布(即吸氣后摒氣), 故容積保持恒定. 在pcv時(shí)整個(gè)吸氣期均為有流速相期, 潮氣量大小決定于吸入氣峰壓和吸氣時(shí)間這兩個(gè)因素. 4.2 臨床意義 在恒定流速(方波)的容積是呈線性增加, 而以遞減流速的容積則呈指數(shù)增長(zhǎng). 兩者的呼氣時(shí)容積均呈指數(shù)下降至基線,見(jiàn)圖35. 遞減波方波pcvvcv圖35 因方波,遞減波而在容積、壓力曲線上的差別 4.2.1氣體阻滯或泄漏的容積-時(shí)間曲線(圖36)圖36所示呼氣末曲線不能回復(fù)到基線0, (a)處頓挫是上一次呼氣未呼完, 稍停頓繼續(xù)呼出(較少見(jiàn)), 然后是下一次吸氣的潮氣量. 若是氣體阻滯同時(shí)在流速或壓力曲線和測(cè)定auto-peep即可知悉.

45、圖36所示為呼氣阻滯. 若吸、呼氣均有泄漏則整個(gè)潮氣量均減少.潮氣量圖36 氣體阻滯或泄漏的容積-時(shí)間曲線增加平臺(tái)時(shí)間未相應(yīng)增加te,引起氣體阻滯,在irv更多見(jiàn) 4.2.2呼氣時(shí)間不足導(dǎo)致氣體阻滯(圖37)圖37 呼氣時(shí)間不足在容積-時(shí)間曲線上表現(xiàn)呼氣時(shí)間不足在容積曲線上表現(xiàn)為呼氣結(jié)束緊跟著為下一次吸氣. 見(jiàn)圖右側(cè).潮氣量足夠的呼氣時(shí)間,無(wú)氣體阻滯圖37 呼氣時(shí)間不足在容積-時(shí)間曲線上表現(xiàn) 5. 呼吸環(huán) 5.1 壓力-容積環(huán)(p-v loop)cmv壓力 容積 壓力 +ab 圖38 p-v環(huán)(指令通氣) 圖38 橫軸為壓力有正壓(機(jī)械通氣)、負(fù)壓(自主呼吸)之分, 縱軸是容積(潮氣量vt),

46、單位為 升/次. a=上升肢代表吸氣過(guò)程從0(或peep) 起始上升至預(yù)設(shè)的吸氣峰壓(pcv)或預(yù)設(shè)的潮氣量(vcv) 后即切換為呼氣. b=下降肢代表呼氣過(guò)程, 呼氣結(jié)束理論上應(yīng)回復(fù)至起始點(diǎn)0(或peep), 但實(shí)際上偏離0點(diǎn), 可能是氧耗量或測(cè)量誤差所致. 若使用peep如5 cmh2o則以正壓5 cmh2o為起始和回復(fù)點(diǎn)(即縱軸右移至5cmh2o). 此環(huán)說(shuō)明壓力與容積的關(guān)系. =peep, =氣道峰壓, =平臺(tái)壓, =潮氣量. 通常在機(jī)械通氣時(shí)所獲得的p-v環(huán)要求(1)要求通氣時(shí)各參數(shù)具有相同性以便對(duì)照. (2)肺充氣越快速則a的吸氣肢反映順應(yīng)性越好. 5.1.1 氣道阻力和插管內(nèi)徑對(duì)

47、p-v環(huán)的影響(圖39) 呼吸機(jī)端的壓力因插管內(nèi)徑大小而增加/減少, 而在插管末端(近隆突)壓力因插管內(nèi)徑小,阻力大反而使隆突壓相對(duì)地減少, 若氣道病變而阻力增加則隆突壓也增加. 見(jiàn)圖39.圖39 氣道阻力和插管內(nèi)徑對(duì)p-v吸氣肢的影響呼吸機(jī)端的壓力(通常以paw表示)增加有三種因素 (1) 因插管內(nèi)徑小于總氣管內(nèi)徑 阻力必然增加如圖38中表示隆突壓的增減與插管內(nèi)徑有關(guān). (2)由于氣道本身病變阻力增加(虛點(diǎn)部分)故隆突壓增加, 以致呼吸機(jī)端壓力也增加, (3) 吸氣流速的大小(另見(jiàn)圖40). p-v環(huán)的上升肢的水平左丶右移位反映氣道阻力減少或增加. 5.1.2 吸氣流速大小對(duì)p-v環(huán)的影響(

48、圖40)圖40吸氣流速對(duì)p-v環(huán)的影響同一容積由于氣道阻力增加, 要求吸氣流速增加, 以致氣道壓力也增加, 吸氣上升肢右移. 反之亦然. 故上升肢的左右移位反映了氣道阻力大小.圖40吸氣流速對(duì)p-v環(huán)的影響 5.1.3 流速恒定(方波)vcv的p-v環(huán) 圖41吸氣呼氣壓力 容積圖41 流速恒定vcv的p-v環(huán)vcv時(shí), p-v環(huán)呈逆時(shí)鐘方向描繪,在吸氣中肺被恒定的流速來(lái)充氣, 呼吸系統(tǒng)的壓力逐步增加至預(yù)設(shè)潮氣量(即氣道峰壓), 至吸氣末肺內(nèi)壓力達(dá)到與呼吸系統(tǒng)壓力一樣水平即平臺(tái)壓. 然后開(kāi)始呼氣回復(fù)至基線壓(0或peep).平臺(tái)壓圖41 流速恒定vcv的p-v環(huán) 5.1.4 遞減流速波的p-v環(huán)

49、(vcv或pcv) 圖42圖42 遞減流速波的p-v環(huán)(vcv或pcv) pcv時(shí)吸氣開(kāi)始?jí)毫ρ杆僭鲋翚獾婪鍓核讲⒃谖鼩庀啾３趾愣? 呼氣起始?jí)毫焖傧陆抵疗鹗键c(diǎn), 環(huán)的形態(tài)似方盒狀. p-v環(huán)受吸、呼氣流速、 vt、 頻率和患者肌松狀態(tài), 呼吸系統(tǒng)彈性與粘性阻力變化的影響, 可從吸氣肢和呼氣肢來(lái)觀察. p-v環(huán)斜率代表系統(tǒng)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性. (a至b的虛線即斜率) 5.2 p-v環(huán)的臨床應(yīng)用 5.2.1 測(cè)定第一拐點(diǎn)(lip)、二拐點(diǎn)(uip(圖43)ba氣道壓力潮氣量 圖43 vcv時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn) vcv時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn), 以便設(shè)置最佳peep和設(shè)定避免氣壓傷或高容積傷的通氣參數(shù)

50、. 方法a)使用肌松劑, b)頻率 6-8次/分, 吸/比=1:2, c)潮氣量為0.8-1.0升/次. 發(fā)現(xiàn)a點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)lip) 似呈平坦?fàn)? 即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加, 此為內(nèi)源性peep(peepi), 在a點(diǎn)處壓力再加上2-4 cmh2o為最佳peep值. 然后觀察b點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)uip), 在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少, 即為肺過(guò)度擴(kuò)張點(diǎn), 故各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于b點(diǎn)(uip)時(shí)的理想氣道壓力和潮氣量等參數(shù). 5.2.2區(qū)分呼吸類型 上述的p-v環(huán)均為機(jī)械控制呼吸(cmv)以下不再敘述. 5.2.2a自主呼吸(圖44)氣道壓力圖44為自主呼吸, 吸氣時(shí)是負(fù)壓達(dá)到

51、吸入潮氣量時(shí)即轉(zhuǎn)換為呼氣, 呼氣時(shí)為正壓直至呼氣完畢壓力回復(fù)至0. p-v環(huán)呈順時(shí)鐘方向.潮氣量圖44 自主呼吸的p-v環(huán)圖45顯示的是自主呼吸負(fù)壓觸發(fā)(縱軸左側(cè)為負(fù)壓), 然后呼吸機(jī)給予一次正壓通氣達(dá)到目標(biāo)后(壓力或潮氣量), 即轉(zhuǎn)換為呼氣回復(fù)至0. 縱軸左側(cè)的吸氣啟動(dòng)這部分面積相當(dāng)觸發(fā)吸氣所作之功, 左小三角區(qū)及上升肢上內(nèi)區(qū)為吸氣相, 吸氣相面積代表克服氣道阻力之功, 圖中大三角形區(qū)為呼氣相, 呼氣相面積代表克服順應(yīng)性所作之功. 5.2.2b 輔助通氣(amv)的p-v環(huán)(圖45)潮氣量 5.2.3 順應(yīng)性改變的p-v環(huán) (圖46)壓力 容積圖46 順應(yīng)性變化上升肢的改變上升肢向橫軸或縱軸

52、傾斜說(shuō)明順應(yīng)性的變化, 圖中實(shí)線的p-v環(huán)向橫軸傾斜說(shuō)明順應(yīng)性降低(呼吸機(jī)設(shè)置不變), 虛線部分向縱軸偏斜說(shuō)明順應(yīng)性增加, 因?yàn)槿莘e未變但壓力有所減少. 在vcv中有平坦部分.圖46 順應(yīng)性變化上升肢的改變 5.2.4 阻力改變時(shí)的p-v環(huán) (圖47)圖47 阻力改變的p-v環(huán)流速恒定的通氣在設(shè)置不變情況下, 若阻力改變, p-v環(huán)的上升肢(吸氣肢)徒直度不變, 呈水平移位, 向右移位即阻力增加, 向左移位即阻力降低.容積壓力圖47 阻力改變的p-v環(huán)5.2.5 p-v環(huán)反映肺過(guò)復(fù)膨張部分(圖48)第一拐點(diǎn)第二拐點(diǎn)容積壓力圖48 肺過(guò)度膨張的p-v環(huán)流速恒定的通氣, p-v環(huán)右側(cè)肢在上部變?yōu)槠?/p>

53、坦, 即壓力之增加潮氣量未引起相應(yīng)的增加(此轉(zhuǎn)折點(diǎn)即第二拐點(diǎn)), 此即提示肺某些區(qū)域有過(guò)度膨張.5.2.6 插管內(nèi)徑對(duì)p-v環(huán)的影響 (圖49)圖49 插管內(nèi)經(jīng)8mm的p-v環(huán)小于內(nèi)徑6.5mm是由于阻力減低作功小所致, 圖中實(shí)線的p-v環(huán)是由于使用了呼吸機(jī)(cmv)克服阻力故p-v環(huán)無(wú)變化. 插管內(nèi)徑大小僅是在自主呼吸時(shí)會(huì)引起阻力改變, 使自主呼吸作功增加或減少.容積壓力圖49 不同內(nèi)徑的插管所形成的p-v環(huán) 5.2.7 自主呼吸用ps插管頂端、末端的作用(圖50) 在自主呼吸基礎(chǔ)上(cpap)使用ps即是克服插管阻力減少作功, 假如cpap的p-v環(huán)其吸氣肢位于設(shè)置的cpap縱軸處, 說(shuō)明管子的阻力巳完全補(bǔ)償, 若在cpap虛線的右側(cè), 說(shuō)明壓力支持(ps)的補(bǔ)償超過(guò)了插