核保與理賠 的環(huán)節(jié)與流程

1、般若黑洞 C&C PowerPoint Templatehttp:/ 賠的環(huán)節(jié)和流程核保和理賠核保和理賠承保指保險(xiǎn)人在投保人提出要保請(qǐng)求后，經(jīng)審核認(rèn)為符合承保條件并同意接受投保人申請(qǐng)，承擔(dān)保單合同規(guī)定的保險(xiǎn)責(zé)任的行為。承保工作中最主要的環(huán)節(jié)為核保 。核保是對(duì)標(biāo)的進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)選擇和選擇產(chǎn)品的過(guò)程，是保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)策略。理賠是對(duì)保險(xiǎn)事故查勘、責(zé)任判定、損失確定和支付賠款的過(guò)程。目的在于履行條款，保障合同雙方的權(quán)益，先有事故，然后才有賠。核保與核賠工作直接關(guān)系到企業(yè)的盈利與否，是保險(xiǎn)公司的兩大核心部門(mén)。核保與核賠工作直接關(guān)系到企業(yè)的盈利與否，是保險(xiǎn)公司的兩大核心部門(mén)。核保和理賠核保和理賠-核保

2、核保一、核保的認(rèn)識(shí)（一）核保的特點(diǎn)對(duì)于事故率是主動(dòng)的選擇的產(chǎn)品質(zhì)量高，事故率就低，反之則高。（二）核保的原則 (1)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的承保利潤(rùn)； (2)提供高質(zhì)量的專業(yè)服務(wù)； (3)爭(zhēng)取市場(chǎng)的領(lǐng)先地位； (4)謹(jǐn)慎運(yùn)用公司的承保能力； (5)實(shí)施規(guī)范的管理； (6)有效利用再保險(xiǎn)支持（三）核保的內(nèi)容1、投保人資格的審核，是否具有保險(xiǎn)利益； 2、保險(xiǎn)標(biāo)的審核； 3、保險(xiǎn)金額審核； 4、保險(xiǎn)費(fèi)率的審核和確定； 5、投保人或被保險(xiǎn)人的信譽(yù)審核。核保和理賠核保和理賠-核保核保1、保險(xiǎn)標(biāo)的物所處的環(huán)境。2、保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的占用性質(zhì)。 3、投保標(biāo)的物的主要風(fēng)險(xiǎn)隱患和關(guān)鍵防護(hù)部位及防護(hù)措施狀況。 4、有無(wú)處于危險(xiǎn)狀態(tài)中的

3、財(cái)產(chǎn)。5、檢查各種安全管理制度的制定和實(shí)施情況.6、查驗(yàn)被保險(xiǎn)人以往的事故記錄。7、調(diào)查被保險(xiǎn)人的道德情況。核保的要素核保工作的主要內(nèi)容核保工作的主要內(nèi)容1. 1. 承保選擇承保選擇( (包括事前選擇與事后選擇包括事前選擇與事后選擇) ) 事前選擇使保險(xiǎn)公司處于主動(dòng)的地位，若發(fā)現(xiàn)事前選擇使保險(xiǎn)公司處于主動(dòng)的地位，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，公司可以根據(jù)具體的風(fēng)險(xiǎn)狀況決定拒保或附問(wèn)題，公司可以根據(jù)具體的風(fēng)險(xiǎn)狀況決定拒保或附加條件承保。加條件承保。 事后選擇是保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)超出核保事后選擇是保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)超出核保標(biāo)準(zhǔn)的保險(xiǎn)合同作出淘汰的選擇。標(biāo)準(zhǔn)的保險(xiǎn)合同作出淘汰的選擇。2. 2. 核保控制核

4、?？刂?核?？刂剖侵副ｋU(xiǎn)人對(duì)投保風(fēng)險(xiǎn)作出合理的核核?？刂剖侵副ｋU(xiǎn)人對(duì)投保風(fēng)險(xiǎn)作出合理的核保選擇后，對(duì)承保標(biāo)的的具體風(fēng)險(xiǎn)狀況，運(yùn)用保險(xiǎn)保選擇后，對(duì)承保標(biāo)的的具體風(fēng)險(xiǎn)狀況，運(yùn)用保險(xiǎn)技術(shù)手段，控制自身的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，以適合的承保技術(shù)手段，控制自身的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，以適合的承保條件予以承保。條件予以承保。主要包括承保選擇和核?？刂苾蓚€(gè)方面。主要包括承保選擇和核?？刂苾蓚€(gè)方面。n承保業(yè)務(wù)流程圖承保工作中最主要的環(huán)節(jié)為核保 。上圖淺析了風(fēng)險(xiǎn)信息的主要來(lái)源。風(fēng)險(xiǎn)狀況信息來(lái)源標(biāo)的現(xiàn)場(chǎng)查勘與評(píng)估記錄標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)狀況記錄保險(xiǎn)公司以往類似標(biāo)的記錄同業(yè)經(jīng)營(yíng)記錄類似標(biāo)的及行業(yè)性記錄各種常識(shí)專業(yè)研究記錄法律及 政策制度規(guī)定核保是尋

5、求與標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)相適應(yīng)的承保條件的過(guò)程。出單點(diǎn)接受投保單，初審后錄入投保信息，復(fù)核后提交核保核保崗對(duì)基層公司錄入的投保單進(jìn)行核保超本級(jí)權(quán)限和特殊業(yè)務(wù)填寫(xiě)重大事項(xiàng)報(bào)告表上報(bào)1、符合電腦自動(dòng)核保業(yè)務(wù)； 2、符合核保政策及規(guī)定，本級(jí)權(quán)限內(nèi)核保的業(yè)務(wù)；3、通過(guò)上級(jí)公司核保同意承保的業(yè)務(wù)；4、經(jīng)調(diào)整符合公司核保條件的業(yè)務(wù)。將本級(jí)及上級(jí)核保未通過(guò)須調(diào)整和協(xié)商的意見(jiàn)通知出單點(diǎn)業(yè)務(wù)外勤省級(jí)核?？偣竞吮３鰡吸c(diǎn)業(yè)務(wù)外勤與客戶協(xié)商后同意調(diào)整的，重新填寫(xiě)投保單并調(diào)整投保錄入信息核保工作流程核保工作流程 平安保險(xiǎn)濟(jì)南分公司核保流程平安保險(xiǎn)濟(jì)南分公司核保流程 拒保業(yè)務(wù)、不合格業(yè)務(wù)拒保業(yè)務(wù)、不合格業(yè)務(wù) 責(zé)任人：經(jīng)辦業(yè)務(wù)員責(zé)任

6、人：經(jīng)辦業(yè)務(wù)員 責(zé)任人：核保人責(zé)任人：核保人 責(zé)任人：核保人責(zé)任人：核保人 責(zé)任人：核保人責(zé)任人：核保人 責(zé)任人：出單員責(zé)任人：出單員 責(zé)責(zé) 職責(zé)：職責(zé)：1、是否可保項(xiàng)目、是否可保項(xiàng)目 職責(zé)：職責(zé)：1、接收登記、接收登記 實(shí)施人：風(fēng)險(xiǎn)查勘員實(shí)施人：風(fēng)險(xiǎn)查勘員 時(shí)限：時(shí)限：30 分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) 職責(zé)：準(zhǔn)確錄入職責(zé)：準(zhǔn)確錄入 職責(zé)：準(zhǔn)確選擇職責(zé)：準(zhǔn)確選擇 2、數(shù)額是否正確、數(shù)額是否正確 2、審核項(xiàng)目、審核項(xiàng)目 （驗(yàn)車(chē)員）（驗(yàn)車(chē)員） 答復(fù)或上報(bào)答復(fù)或上報(bào) 各項(xiàng)信息代碼各項(xiàng)信息代碼 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) 3、材料是否齊全、材料是否齊全 時(shí)限：車(chē)險(xiǎn)半個(gè)工作日時(shí)限：車(chē)險(xiǎn)半個(gè)工作日 時(shí)限：時(shí)限：5 分鐘分鐘 時(shí)限

7、：時(shí)限：5 分鐘分鐘 4、指導(dǎo)修正投、指導(dǎo)修正投保單保單 內(nèi)，非車(chē)險(xiǎn)一個(gè)內(nèi)，非車(chē)險(xiǎn)一個(gè) 工作日內(nèi)完成工作日內(nèi)完成 并將查勘報(bào)告交并將查勘報(bào)告交 核保人核保人 接收投保單接收投保單 業(yè)務(wù)員初審業(yè)務(wù)員初審 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查 （含驗(yàn)車(chē)）（含驗(yàn)車(chē)） 簽署核保簽署核保意見(jiàn)意見(jiàn) 不合格業(yè)務(wù)、拒保業(yè)務(wù)不合格業(yè)務(wù)、拒保業(yè)務(wù) 超權(quán)限業(yè)務(wù)、特殊業(yè)務(wù)超權(quán)限業(yè)務(wù)、特殊業(yè)務(wù) 上報(bào)上報(bào) 批復(fù)批復(fù) 責(zé)任人：首席核責(zé)任人：首席核保人、總公司保人、總公司 電腦錄入電腦錄入 電腦核保電腦核保 查勘報(bào)告查勘報(bào)告 財(cái)務(wù)蓋章財(cái)務(wù)蓋章清分單證清分單證歸檔歸檔客戶、業(yè)務(wù)員客戶、業(yè)務(wù)員正本正本副本副本責(zé)任人：客戶、業(yè)務(wù)員責(zé)任人：客戶

8、、業(yè)務(wù)員職責(zé)：簽收職責(zé)：簽收復(fù)核復(fù)核制單制單不合格不合格 責(zé)任人：出單員責(zé)任人：出單員 責(zé)任人：核保人責(zé)任人：核保人 責(zé)任人：財(cái)務(wù)持章人責(zé)任人：財(cái)務(wù)持章人 責(zé)任人：出單員責(zé)任人：出單員 責(zé)任人：出單員責(zé)任人：出單員 時(shí)限：時(shí)限：10分鐘分鐘 時(shí)限：時(shí)限：5分鐘分鐘 時(shí)限：時(shí)限：5分鐘分鐘 職責(zé)：職責(zé)：1、填寫(xiě)承保登記、填寫(xiě)承保登記 職責(zé)：職責(zé)：1、每月裝訂、每月裝訂 2、通知客戶或業(yè)務(wù)員、通知客戶或業(yè)務(wù)員 2、次年初轉(zhuǎn)檔案室、次年初轉(zhuǎn)檔案室 領(lǐng)取保單領(lǐng)取保單 時(shí)限：時(shí)限：5分鐘分鐘 注：區(qū)縣業(yè)務(wù)部由經(jīng)辦業(yè)務(wù)員傳真報(bào)核保人，保單正本由出單員交人事行政部掛號(hào)郵寄給客戶或業(yè)務(wù)員 財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠的要點(diǎn)2權(quán)

9、益轉(zhuǎn)讓1損失原因3保險(xiǎn)委付4爭(zhēng)議處理5索賠期限亦稱“近因”，了解造成損失的原因，以確定是否屬于保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任。在規(guī)定期限內(nèi)向保險(xiǎn)人提出索賠要求，提供必要單證和領(lǐng)取賠款。如果發(fā)生糾紛，則協(xié)商調(diào)解或仲裁達(dá)到解決保險(xiǎn)糾紛的目的。當(dāng)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)遭受?chē)?yán)重?fù)p失，被保險(xiǎn)人要求按推定全損賠償時(shí)，可以提出委付。保險(xiǎn)人向第三者追償所得金額超過(guò)保險(xiǎn)賠款時(shí)，超出部分歸還被保險(xiǎn)人。u (1)賠核人員在接受報(bào)案賠核人員在接受報(bào)案后，首先要后，首先要抄查底單抄查底單，驗(yàn)，驗(yàn)證保單是否有效。證保單是否有效。u (2)核實(shí)保險(xiǎn)事故是否發(fā)生核實(shí)保險(xiǎn)事故是否發(fā)生在保險(xiǎn)單在保險(xiǎn)單有效期有效期內(nèi)，杜絕倒內(nèi)，杜絕倒簽單。簽單。 u (3)

10、審核索賠人是否對(duì)受審核索賠人是否對(duì)受損標(biāo)的具有損標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益保險(xiǎn)利益。u (4)判定近因判定近因是否屬于保險(xiǎn)是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。責(zé)任。 u(5)核定核定損失金額損失金額。u(1)查勘查勘出險(xiǎn)地點(diǎn)出險(xiǎn)地點(diǎn)和和出險(xiǎn)時(shí)間出險(xiǎn)時(shí)間，核對(duì)出險(xiǎn)地點(diǎn)是否與保單中的核對(duì)出險(xiǎn)地點(diǎn)是否與保單中的有關(guān)規(guī)定相符有關(guān)規(guī)定相符，出險(xiǎn)時(shí)間是否出險(xiǎn)時(shí)間是否在保險(xiǎn)有效期限內(nèi)。在保險(xiǎn)有效期限內(nèi)。u(2)查清查清出險(xiǎn)原因出險(xiǎn)原因，找出近因。找出近因。u(3)查實(shí)查實(shí)損失金額損失金額。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠的過(guò)程現(xiàn)場(chǎng)查現(xiàn)場(chǎng)查勘勘&賠賠款審核款審核索賠時(shí)均須提供以下單證材料：1機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 2機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)單正本 3事故處理部門(mén)出具的：

11、交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、調(diào)解書(shū)、簡(jiǎn)易事故處理書(shū)、其它事故證明。 4被保險(xiǎn)人索賠時(shí)，須提供以下證件原件，經(jīng)保險(xiǎn)公司驗(yàn)證后留存復(fù)印件：保險(xiǎn)車(chē)輛機(jī)動(dòng)車(chē)行駛證、肇事駕駛?cè)藛T的機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證。 5領(lǐng)取賠款時(shí)，須提供以下材料和證件，經(jīng)保險(xiǎn)公司驗(yàn)證后留存復(fù)印件。 （一）涉及車(chē)輛損失還需提供：機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)車(chē)輛損失情況確認(rèn)書(shū)和零部件更換項(xiàng)目清單及附頁(yè)。 車(chē)輛修理的正式發(fā)票（即“汽車(chē)維修業(yè)專用發(fā)票”）、修理材料清單、結(jié)算清單。（二） 涉及財(cái)產(chǎn)損失還需提供：設(shè)備總體造價(jià)及損失程度證明、設(shè)備恢復(fù)的工程預(yù)算、財(cái)產(chǎn)損失清單、購(gòu)置、修復(fù)受損財(cái)產(chǎn)的有關(guān)費(fèi)用單據(jù)。（三）涉及人身傷、殘、亡損失還需提供：1.縣級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、出院通知書(shū)、需要護(hù)理人員證明、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)憑證（須附處方及治療、用藥明細(xì)單據(jù)）。 2.傷、殘、亡人員誤工證明及收入情況證明。3.護(hù)理人員誤工證明及收入情況證明。4.殘者須提供法醫(yī)傷殘鑒定書(shū)、亡者須提供死亡證明。 5.被扶養(yǎng)人證明材料、戶籍派出所出具的受害者家庭情況證明、戶口、喪失勞動(dòng)能力證明。 6.交通費(fèi)報(bào)銷(xiāo)憑證、住宿費(fèi)報(bào)銷(xiāo)憑證。 7.參加事故處理人員工資證明。重要的理賠須知重要的理賠須知1.請(qǐng)隨車(chē)攜帶保單資料，在出險(xiǎn)后第一時(shí)間撥打95519/4008695519報(bào)案；2.向95519/40086955