髖關(guān)節(jié)股骨骨折及后期康復(fù)

1、股骨近端骨折(余涵 John) 股骨頸骨折：解剖：部位：股骨頸位于股骨頭與粗隆間線之間，松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界。發(fā)病率：占全身骨折6%-10%發(fā)病人群：多見60歲以上老人，女略多于男頸干角：股骨頸與股骨干之間的內(nèi)傾角。正常值：110140前傾角：頸中軸線與股骨兩髁中點(diǎn)連線所成夾角。正常值：1215損傷機(jī)制：凡是剪切力能夠集中到股骨頸部并超過其所能承受的強(qiáng)度時(shí)，均可引起股骨頸骨折。以外旋傷力引起最為常見。老人骨質(zhì)疏松、骨小梁脆弱，平地滑倒或絆倒即可引起骨折，因暴力大小程度的不同而產(chǎn)生不同的移位。青壯年的股骨頸骨折，往往是高能量損傷所引起。如車禍或高處墜落等，骨折移位明顯，血運(yùn)損傷重。骨折類型：1頭下

2、型 骨折線位于股骨頭與股骨頸交界處、股骨頭完全游離，股骨頭的血液循環(huán)大部分中斷，骨折愈合困難，易發(fā)生股骨頭壞死 2頭頸型 骨折線的一部分在股骨頭下，另一部分經(jīng)過股骨頸，最常見的是骨折面的外上部通過股骨頭下.而內(nèi)下方帶有部分股骨頸。有時(shí)如鳥嘴狀，這類骨折由于剪力大，骨折不穩(wěn)定。遠(yuǎn)折端易向上移位 3頸中型 骨折線通過股骨頸中段，供應(yīng)股骨頭的動脈經(jīng)關(guān)節(jié)面的滑膜進(jìn)入股骨頭，供應(yīng)股骨頭的血液循環(huán)存在，因此骨折有可能愈合。4基底型 骨折線位于股骨頸與大轉(zhuǎn)子之間，由于骨折兩斷的血液循環(huán)良好，骨折容易愈合 治療股骨頸裂紋骨折及外展而無明顯移位的嵌插骨折，斷端穩(wěn)定，無需復(fù)位，可采用持續(xù)皮牽引治療，時(shí)間6一8周，

3、也可采用長外展夾板(上至肋弓緣，下平足底)，用繃帶將患肢固定在外展20-30，6一8周后攝片證實(shí)骨折線模糊不清后解除固定，床上屈髖，作股四頭肌舒縮運(yùn)動，夜間休息時(shí)，穿釘有橫木板的鞋子(丁字鞋) ，保持下肢處于中立位，3個(gè)月后可考慮扶腋杖下地行走.6個(gè)月后，骨折達(dá)到骨性愈合可脫離腋杖行走。 整復(fù)方法 (1)患者仰臥在手術(shù)臺上，上助手把住兩側(cè)腋部，中助手固定骨盆。下助手固定健側(cè)下肢，術(shù)者握住躁部，順勢牽引，牽引至兩下肢等長(圖A)然后逐漸外展患肢約30，并同時(shí)內(nèi)旋約20，透視下證實(shí)復(fù)位滿意后，沿股骨頸縱軸方向叩擊大粗隆數(shù)次，使骨折斷端嵌插，此法可使大多數(shù)骨折獲得滿意復(fù)位(圖B）A B手法整復(fù)對股骨

4、頭極度前屈，向前成角明顯者，可采用屈膝屈膝整復(fù)法。 注意:牽引時(shí)應(yīng)始終保持骨盆在兩側(cè)對稱的位置上，防止因牽引內(nèi)旋患肢時(shí)可能產(chǎn)生的骨盆傾斜和向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，另外應(yīng)注意避免過度牽引 內(nèi)固定方法：(1多針內(nèi)固定股骨頸骨折均可選用經(jīng)皮穿針多針內(nèi)固定術(shù)。尤其適用干病人年齡大、體弱差，不能耐受全身麻醉和髓部人工假體置換手術(shù)者.兒童錯位的股骨頸骨折，應(yīng)首選經(jīng)皮穿針多針內(nèi)固定治療，避免切開復(fù)位及使用三刃釘或加壓螺紋釘?shù)却执蟮膬?nèi)固定物，這些內(nèi)固定打入困難，而且極易損傷股骨頭骨浙造成股骨頭血運(yùn)障礙。(2)三刃釘內(nèi)固定 適合于全部青年患者及65歲以下的老年患者。三刃釘中空，使其可沿導(dǎo)針滑動，三個(gè)刃用來固定骨折斷端，并能

5、阻止沿股骨頸縱軸旋轉(zhuǎn)，應(yīng)用得當(dāng)效果是滿意的 。(3)加壓螺紋釘內(nèi)固定 適用于全部青年及65歲以下的老年患者股骨頸骨折和陳舊性骨不愈合者。它能使骨折斷端維持壓縮力，但不能防止骨折斷端的旋轉(zhuǎn)。擰入時(shí)螺紋必須越過斷端，否則不能產(chǎn)生加壓作用，常需加壓1枚斯氏針控制旋轉(zhuǎn)，可采用二枚螺紋釘固定 ( 4 ）R icharcds壓縮螺絲釘內(nèi)固定 適應(yīng)癥同加壓螺紋釘。它是由一塊帶套筒側(cè)方接骨板及一個(gè)較大的滑動性股骨頭螺絲釘組戊，當(dāng)骨折面有吸收時(shí)，釘則向套筒內(nèi)滑動縮短，以保持骨折端緊密接觸，并能防止釘頭穿破股骨頭的危險(xiǎn)。但手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長。3.術(shù)后處理術(shù)后病人穿中立位鞋，保持患肢外展輕度內(nèi)旋位，禁止任何的能使患

6、肢外旋動作。若斷端后側(cè)有碎骨片，復(fù)位固定后穩(wěn)定性稍差，應(yīng)給適當(dāng)?shù)耐夤潭?。每月?fù)查一次，3個(gè)月后骨折臨床愈合，完全骨性愈合需5一6個(gè)月。青壯年的股骨頭頸粉碎性骨折、65歲以上病人的股骨頭下型、頭頸型、頸中型骨折有明顯移位或旋轉(zhuǎn)者，若全身情況許可，可行人工股骨頭置換術(shù).3周后即可下地負(fù)重力活動。（三）功能鍛煉應(yīng)積極進(jìn)行患肢股四頭肌的舒縮活動，以及踝關(guān)節(jié)和足趾關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，以防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及骨質(zhì)脫鈣現(xiàn)象。解除固定和牽引后，逐漸加強(qiáng)患肢髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸活動，并可扶雙拐不負(fù)重下床活動（四）藥物治療早期宜活血化瘀，消腫止痛，方用桃紅四物湯加田三七等。若有大便秘結(jié)、脘腹脹滿等癥，可酌加枳實(shí)、大

7、黃等通腑泄熱。中期宜舒筋活絡(luò)，補(bǔ)養(yǎng)氣血，方用舒筋活血湯。后期宜補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨，方用壯筋養(yǎng)血湯。 注意事項(xiàng)1、股骨頭缺血性壞死（占2040%）骨折不愈合率高2、并發(fā)癥（年老體弱，傷前高BP、心臟病、糖尿病、骨折臥床后，引起肺炎、心衰、中風(fēng)、腎炎、泌 感、褥瘡等）股骨轉(zhuǎn)子間骨折 損傷機(jī)制:多見于老年人。因骨質(zhì)疏松，肢體活動不靈，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)跌倒，大粗隆直接觸地而發(fā)生骨折。由于粗隆部受到內(nèi)翻和向前成角的復(fù)合應(yīng)力。易引起髖內(nèi)翻畸形，小粗隆為嵌壓的支點(diǎn)而形成小粗隆蝶形骨折。AO分型： 類型：股骨粗隆間骨折可根據(jù)骨折的部位.骨折線的形狀及走向骨折塊的多少有多種分型法，綜合各分類特點(diǎn)，基本上可分為4大

8、類。即 順轉(zhuǎn)子、反轉(zhuǎn)子、轉(zhuǎn)子下及波及股骨干的粗隆間骨折 (一)順粗隆間骨折1型 骨折線沿粗隆間線延伸從大粗隆到小粗隆，骨折無移位，為穩(wěn)定性骨折 2型 骨折線至小粗隆上緣，該處骨皮質(zhì)壓陷，骨折輕度移位，呈內(nèi)翻變形，仍屬穩(wěn)定性骨折 二)逆粗隆間骨折 骨折線自大粗隆下方斜向內(nèi)上方走行，到達(dá)小粗隆上方，小粗隆也可為蝶形游離骨片，由于有內(nèi)收肌的牽拉股骨干有向內(nèi)移位的傾向 (三)粗隆下骨折 骨折線通過大小粗隆的下方，成為橫形、斜形或鋸齒形骨折，也可能輕度粉碎 (四)波及股骨干的粗隆間骨折 骨折包括粗隆間和股骨近端兩部分。是由內(nèi)翻應(yīng)力和扭轉(zhuǎn)暴力所引起，青壯年多見。骨折線為螺旋形或大斜形，骨折片為長三角形波及

9、股骨干近端內(nèi)側(cè)連同小粗隆，有時(shí)骨折線延伸至股骨干中段，斷端重迭移位重 臨床表現(xiàn)與癥狀：傷后患髓部疼痛劇烈，局部腫脹。大粗隆外下方可見大面積皮下癖血斑。壓痛點(diǎn)位于大粗隆外側(cè)，且伴有傳導(dǎo)扣擊痛。若有移位者可見患肢短縮及外旋畸形。髖部X線片可顯示出骨折的類型。 【治療】股骨粗隆間裂紋骨折，無需復(fù)位，用長下肢外展夾板固定患肢干外展30位，5 6周后去外固定，8周后可負(fù)重行走。(二)牽引治療 所有移位的股骨粗隆間骨折都可以采用牽引的方法治療，在牽引治療前，給手法復(fù)位。1.整復(fù)方法 患者仰臥位，上助手把住腋窩向上牽引，下助手握住患側(cè)踝部向下牽引，中助手固定骨盆，對抗?fàn)恳^程中，下助手逐漸外展內(nèi)旋，糾正外旋

10、畸形，術(shù)者用一布帶繞過大腿向外牽拉遠(yuǎn)折端，另一手向內(nèi)下方推按股骨大粗隆上端，使骨折復(fù)位 2.皮膚牽引法 對骨折原始移位不大且體質(zhì)瘦弱青，經(jīng)手法復(fù)位后可采用外展位下肢皮牽引，牽引重量68kg?；贾珒蓚?cè)放置沙袋以防外旋畸形 。 3.持續(xù)骨骼牽引法 對骨折原始移位咀顯，或者斷端內(nèi)后側(cè)缺損不穩(wěn)定.或是患者體質(zhì)肥胖。經(jīng)手法復(fù)位后應(yīng)給股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。將患肢置于布郎天架上，使髓關(guān)節(jié)屈曲45“，外展30位，以放松骼腰肌對小粗隆骨片、臀中小肌對近折端的牽拉，牽引重量為體重l/7左右。骨折斷端穩(wěn)定后，牽引重量略減，維持牽引的時(shí)間一般應(yīng)超過812周。對原始錯位嚴(yán)重者應(yīng)延長牽引時(shí)間，骨折愈合堅(jiān)固后去掉牽引

11、(三)手術(shù)復(fù)位 青壯年的粗隆間骨折，手法復(fù)位后斷端仍有較大的間隙存在，多見于波及股骨于近端的螺旋形或大斜形骨折，常因?qū)ξ徊涣己陀线t緩使保守治療充滿了困難，對此可選用切開復(fù)位加壓鋼板(塑形)、鵝頸釘板、Richards壓縮螺絲釘內(nèi)固定治療。良好的對位，骨折愈合更快。 DHS主要特點(diǎn)：（1）螺釘在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng)，即使在骨質(zhì)疏松的情況下亦能有效固定；(2)套簡內(nèi)滑行機(jī)制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重的壓力可直接傳導(dǎo)至骨，而非內(nèi)固定物；(3)保持骨折端復(fù)位并嵌緊，減少不愈合。也就是說DHS主釘為一根較粗的螺紋釘，釘?shù)慕藶榇致菁y，遠(yuǎn)端是滑動槽，側(cè)方為套筒鋼板，粗螺紋釘遠(yuǎn)端可在套筒上滑動，具有加

12、壓和滑動雙重功能，當(dāng)局部肌肉收縮或下肢負(fù)重時(shí)，釘遠(yuǎn)端可在套筒的滑動槽內(nèi)后退，使骨折斷端之間出現(xiàn)壓應(yīng)力，有利于促進(jìn)骨折愈合。DCS和95度切割鋼板治療反轉(zhuǎn)子骨折股骨頭-髓腔髓內(nèi)針主要有Gamma釘、PFN、Unioex釘?shù)龋涮攸c(diǎn)是通過髓內(nèi)針插入一螺栓至股骨頭頸。其優(yōu)點(diǎn)主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨頸干角完全恢復(fù)；有效的防止旋轉(zhuǎn)畸形；骨折閉合復(fù)位，髓內(nèi)固定使骨折端干擾減少，提高愈合率；中心位髓內(nèi)固定，內(nèi)固定物所受彎曲應(yīng)力較鋼板減少，內(nèi)固定物斷裂發(fā)生率降低。目前股骨頭-髓腔髓內(nèi)針已逐漸成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是粉碎、不穩(wěn)定型的首選固定方法。 外固定支架：毫無疑問，使用外固定支架的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷最小

13、、失血量最少、最為安全的一種手術(shù)，但是，外固定支架的針道感染率較高，且讓患者戴著一個(gè)外固定支架直至骨折愈合，尤其在髖部，對患者生活的影響是顯而易見的。 注意事項(xiàng)：(一)絕大多數(shù)股骨粗隆間骨折都能愈合，老年患者治療的關(guān)鍵是預(yù)防危及生命的各種并發(fā)癥，如肺炎、褥瘡等。(二)對國內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)分析表明即使長時(shí)間臥床牽引治療，病人的死亡率仍然極低(不超過l%)，牽引治療應(yīng)該是首選方案。任何強(qiáng)調(diào)手術(shù)洽療優(yōu)越性而濫施手術(shù)的觀點(diǎn)都是不正確的。（三)髓內(nèi)翻畸形是常見的并發(fā)癥。對骨折的不穩(wěn)定性估計(jì)不足、牽引時(shí)間過短以及過早地負(fù)重是并發(fā)本癥的常見的原因。(四)采用釘板內(nèi)因定時(shí)，必須恢復(fù)股骨近端內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性，釘板

14、的角度一般為13O一150 ，這樣才能使釘承受的內(nèi)翻應(yīng)力減小到最低限度，才能避免因釘松動或鋼板斷裂致使內(nèi)固定失效等并發(fā)癥出現(xiàn)。(五)若手術(shù)后發(fā)現(xiàn)有髓內(nèi)翻發(fā)生，應(yīng)在斷端末形成大量骨痂以前。讓病人臥床，用持續(xù)骨牽引來矯正。直到骨愈合。優(yōu)點(diǎn)：早期下床負(fù)重，功能恢復(fù)快，減少并發(fā)癥缺點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉風(fēng)險(xiǎn)，感染?？祻?fù)治療1.病人入院后首先向他們宣傳功能鍛煉的意義，使其充分認(rèn)識功能鍛煉的重要性，消除思想顧慮，主動進(jìn)行鍛煉。2.進(jìn)行患肢牽引的同時(shí)教患者做臥位保健操，盡量活動健康肢體。 3.指導(dǎo)患者做患肢股四頭肌的等長收縮鍛煉 配合雙上肢及健側(cè)下肢的屈伸活動。 雙上肢可利用床上吊環(huán)進(jìn)行引體向上運(yùn)動。4.體位指

15、導(dǎo)，告訴病人患肢置于外展1015中立位，使踝關(guān)節(jié)保持在90背伸位，注意保護(hù)足跟部?？祻?fù)評定：1.肢體長度的測量：下肢長度、大腿長度，小腿長度2.肢體周徑的測量：大腿周徑，小腿周徑3 .關(guān)節(jié)活動度評定4.肌力評定5.步態(tài)分析6.神經(jīng)功能評定7.疼痛評定8.平衡功能評定9.ADL評定10.下肢功能評定11.骨折愈合情況內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)炎性反應(yīng)期（術(shù)后01周)目的：減輕疼痛，腫脹；早期肌力練習(xí)；早期活動度練習(xí)，以避免粘連及肌肉萎縮。1.肺部的深呼吸和咳嗽訓(xùn)練2.未受傷肢體的主動運(yùn)動和抗阻運(yùn)動3.麻醉消退后開始活動足趾及踝關(guān)節(jié)，如可能，即開始踝背伸練習(xí)4.股四頭肌及腘繩肌等長收縮5.術(shù)后3天開始CPM練習(xí):注意保持髖外展位初期：目的：加強(qiáng)活動度及肌力練習(xí)。髖關(guān)節(jié)屈曲角度未達(dá)到90前，絕對禁止正常姿勢坐起！只能半坐起（即半躺半坐）（1）開始直抬腿肌力練習(xí)（2）開始主動關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)（在無或微痛及骨折穩(wěn)定的前提下（3）加大CPM練習(xí)角度慢慢使用拐杖下地行走術(shù)后13