第10節(jié) 呼吸衰竭病人的護理

1、第第1章章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理 學習目標學習目標 1簡述呼吸系統(tǒng)疾病病人護理評估的主要內(nèi)容。 2初步提出呼吸系統(tǒng)疾病病人的主要護理診斷及醫(yī)護合作性問題。 3簡述呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理目標。 4詳述呼吸系統(tǒng)常見疾病病人的護理措施。 5能對支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核病人進行正確的健康指導。 6能體諒病人的心情，表現(xiàn)出對病人的同情和關(guān)愛。 第第10節(jié)節(jié) 呼吸衰竭病人的護理呼吸衰竭病人的護理 呼吸衰竭（簡稱呼衰）是由各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留所引起的一系列生理功能和代謝紊亂

2、的臨床綜合征。病人可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀以及循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)等多種表現(xiàn)，最基本、最主要的護理措施是保持呼吸道通暢。明確診斷有賴于動脈血氣分析，表現(xiàn)為在海平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg，或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)心輸出量降低等因素。 一、一、 慢性呼吸衰竭病人的護理慢性呼吸衰竭病人的護理 慢性呼吸衰竭是指由慢性支氣管肺、胸廓和神經(jīng)肌肉疾病等引起的呼吸功能損害逐漸加重而導致的呼吸衰竭。 (一一) 護理評估護理評估 1健康史健康史 了解有無慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、塵肺、肺間質(zhì)纖維化、

3、胸廓畸形等能引起慢性呼衰的疾??；有無呼吸道感染、勞累等引起急性加重的誘發(fā)因素。 2身心狀況身心狀況 （1）癥狀評估及護理體檢：除原發(fā)病的表現(xiàn)外，還應(yīng)評估以下情況： 1）呼吸困難和發(fā)紺：了解呼吸困難和發(fā)紺的程度如何。呼吸困難是最早、最突出的癥狀，可表現(xiàn)為淺快呼吸、點頭呼吸、提肩呼吸、淺慢呼吸或潮式呼吸。發(fā)紺是典型癥狀，貧血者可不明顯或不出現(xiàn)，紅細胞增多者發(fā)紺更顯著。 2）精神神經(jīng)癥狀：有無智力或定向力障礙、煩躁不安、意識模糊、嗜睡、昏迷等缺氧癥狀。有無波動性頭痛、躁動不安、睡眠時間晝夜顛倒等二氧化碳潴留癥狀。有無譫妄、淡漠、肌肉震顫、抽搐、昏睡或昏迷等“肺性腦病” 癥狀。 3）循環(huán)系統(tǒng)：有無外周

4、淺表靜脈充盈、皮膚濕暖、心率增快、血壓增高等早期表現(xiàn)，有無心率減慢、心律不齊、血壓下降、循環(huán)衰竭等晚期表現(xiàn)。 4）消化系統(tǒng)：有無黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、消化道出血等表現(xiàn)。 5）泌尿系統(tǒng)：有無蛋白尿、管型尿、氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。 （2）心理狀態(tài)：）心理狀態(tài)：長期的疾病折磨可使病人對治療喪失信心，對預(yù)后感到失望；也可因逐漸喪失勞動能力，給社會和家庭帶來負擔而產(chǎn)生無用、累贅的感覺，對生活失去興趣；病情嚴重時，病人可因呼吸窘迫而產(chǎn)生恐懼心理；正在使用呼吸機的病人，因建立人工氣道影響與他人的交流，可出現(xiàn)煩躁不安或情緒低落，而在撤離呼吸機時又可出現(xiàn)焦慮、緊張和依賴心理。 3輔助檢查輔助檢查 查看(1)動脈血氣分

5、析: 以判斷缺氧和二氧化碳潴留的程度及有無酸堿代謝失衡；(2)尿常規(guī)和肝腎功能檢查: 了解有無肝、腎功能損害；(3)胸部X線片和心電圖檢查：了解肺和心臟的情況。 （二）護理診斷（二）護理診斷/醫(yī)護合作性問題醫(yī)護合作性問題 1氣體交換受損 與肺的順應(yīng)性降低、呼吸肌疲勞、呼吸道阻力增加、氣道分泌物過多等有關(guān)。 2清理呼吸道無效 與呼吸道感染致分泌物過多或粘稠、呼吸肌疲勞、無效咳嗽或咳嗽無力有關(guān)。 3自理缺陷 與嚴重缺氧、身體衰弱、人工氣道等有關(guān)。 4營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與攝入不足、消耗增多有關(guān)。 5語言溝通障礙 與建立人工氣道、極度衰弱有關(guān)。 6潛在并發(fā)癥：肺性腦病、消化道出血、休克、心力衰

6、竭。 （三）預(yù)期目標（三）預(yù)期目標 1病人呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀逐漸減輕或消失。 2病人能有效的排痰，保持呼吸道通暢。 3病人自理能力加強，能維持日常生活活動。 4病人營養(yǎng)狀況得以改善。 5病人能以非語言的方式表達自己的需要和進行情感交流。 （四）護理措施（四）護理措施 1生活護理生活護理 （1）體位與休息：指導病人取舒適且有利于改善呼吸狀態(tài)的的體位，一般呼吸衰竭的病人取半臥位或坐位，趴伏在床桌上。為減少體力消耗，降低氧耗量，病人需臥床休息，并盡量減少自理活動。 （2）飲食護理：給予高熱量、高蛋白、含多種維生素、易消化、少刺激的食物。病情允許的情況下，可多飲水，以利于痰液排出，必要時鼻飼

7、或遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。 （3）皮膚、口腔護理：昏迷時間長、臥床久的病人，要定時翻身、拍背、按摩長期受壓的部位，以防壓瘡的生成。保持皮膚和床鋪的清潔、干燥。做好口腔護理。 2觀察病情觀察病情 安置病人于監(jiān)護室進行特別監(jiān)護。監(jiān)測項目包括： （1）呼吸狀況：觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸機呼吸的情況，呼吸困難的程度。 （2）生命體征：應(yīng)注意血壓、心率和心律失常的情況。 （3）意識狀況及神經(jīng)精神癥狀：一旦發(fā)現(xiàn)肺性腦病的表現(xiàn)，應(yīng)及時通知醫(yī)生。 （4）痰液：觀察痰的色、量、味及痰液的實驗室檢查結(jié)果，并及時做好記錄。 （5）出入量：觀察和記錄每小時尿量和液體出入量。 （6）實驗室檢查結(jié)果：監(jiān)測動脈血

8、氣分析、肝功能及血電解質(zhì)檢查結(jié)果。 3配合治療配合治療 （1）保持氣道通暢：是護理呼吸衰竭病人最基本、最重要的措施，在氧療和改善通氣之前，必須采取措施，使呼吸道保持通暢。具體方法有：指導并協(xié)助病人進行有效的咳嗽、咳痰；翻身、拍背，協(xié)助痰液排出；意識不清者應(yīng)使其處于仰臥位，頭后仰，托起下頜，用多孔導管經(jīng)鼻或經(jīng)口機械吸痰；必要時建立人工氣道，如氣管插管、氣管切開；濕化和霧化療法使痰液便于排出；遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴張劑、祛痰藥等。 （2）氧療：氧療能提高動脈氧分壓，改善低氧血癥導致的組織缺氧，是治療慢性呼吸衰竭必不可少的重要措施，因此應(yīng)遵醫(yī)囑正確實施。 臨床上給氧方法和給氧濃度依病人病情和動脈血氣分析

9、結(jié)果的不同而不同。一般慢性呼衰采用低流量（12L/min）、低濃度（25%29%）持續(xù)給氧。氧療的方法有鼻導管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)給氧等。對缺氧嚴重而無二氧化碳潴留者用面罩給氧，缺氧且伴二氧化碳潴留者用鼻導管或鼻塞法給氧，機械通氣者可氣管內(nèi)給氧。在實施過程中，應(yīng)密切觀察氧療效果，根據(jù)臨床表現(xiàn)和動脈血氣分析結(jié)果，適時調(diào)整給氧流量或給氧濃度，達到既保證氧療效果，又防止發(fā)生氧中毒或二氧化碳麻醉。 鏈接：氧療時莫忘對病人及親屬的教育鏈接：氧療時莫忘對病人及親屬的教育 對慢性呼吸衰竭的病人通常采用低流量、低濃度持續(xù)給氧。但在氧療過程中，病人或其親屬有時自行調(diào)節(jié)氧氣裝置上的旋鈕而吸入高濃度氧。這樣雖然能暫

10、時提高動脈血氧分壓，但繼之由于呼吸中樞興奮性下降，呼吸抑制，會使缺氧和二氧化碳潴留加重，出現(xiàn)肺性腦病。因此一定要向病人及親屬說明氧療的目的和方法，告知不可隨意調(diào)整給氧裝置上的旋鈕。 （3）促進有效的呼吸：指導缺氧且伴二氧化碳潴留的病人，進行腹式呼吸及縮唇呼吸，以增加肺的有效通氣量，改善通氣功能。（詳見本章第3節(jié)慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫病人的護理）。 （4）用藥護理：按醫(yī)囑及時準確給予呼吸興奮劑、抗菌藥物、支氣管解痙藥物、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂的藥物等，并觀察療效及不良反應(yīng)。禁用對呼吸有抑制作用的藥物，如嗎啡等。慎用其他鎮(zhèn)靜劑，如地西泮，以防止發(fā)生呼吸抑制。使用呼吸興奮劑時應(yīng)注意：保持呼

11、吸道通暢，適當提高吸入氧濃度；靜滴時速度不宜過快；注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、神志變化以及動脈血氣分析結(jié)果的變化，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象，需要減慢滴速。若經(jīng)412小時未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴重不良反應(yīng)時，應(yīng)及時告知醫(yī)生。 （5）機械通氣：對嚴重通氣和換氣功能障礙的病人，在一般治療無效時需采用機械通氣。應(yīng)按常規(guī)做好相應(yīng)護理(參見護理技術(shù))。 鏈接：還記得機械通氣病人的護理措施嗎？鏈接：還記得機械通氣病人的護理措施嗎？ 治療前準備好呼吸機及供氧設(shè)備，對病人做好必要的解釋、溝通；使用后監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、皮膚粘膜及周圍循環(huán)狀況，準確記錄24小時出入液量，觀察痰液，注意腹部

12、脹氣的情況；根據(jù)病情和血氣分析監(jiān)測結(jié)果，嚴格遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機工作參數(shù)和吸氧濃度；加強呼吸道的濕化，并機械吸痰，以保持氣道通暢；注意呼吸機與人工氣道連接接口是否緊密、合適，防止脫落或漏氣；做好口腔護理和導管的護理，及時發(fā)現(xiàn)并處理真菌等感染；心理支持，特別對于意識清醒的病人，應(yīng)細致解釋、精神安慰，增強病人的自信心。 4心理護理心理護理 了解和關(guān)心病人的心理變化，通過語言或非語言手段（手勢、文字等）與病人溝通，對病人進行心理安慰。同時兼顧到親屬的心理感受，使其能正確地認識疾病的過程和預(yù)后，讓親屬給病人以精神和經(jīng)濟上的大力支持。 5健康指導健康指導 （1）疾病知識指導：向病人及親屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展

13、、轉(zhuǎn)歸。 （2）呼吸鍛煉的指導：教會病人有效咳嗽、咳痰和呼吸功能鍛煉技術(shù)。 （3）用藥指導：告訴病人及親屬藥物的用法、劑量和注意事項等。教會病人及親屬家庭氧療的方法和注意事項。 （4）增強體質(zhì)：鼓勵病人進行耐寒鍛煉。指導病人合理安排膳食，加強營養(yǎng)。 （5）避免誘因：告知避免吸煙、刺激性氣體、勞累、情緒激動等不良因素，不到人群密集的場合，避免與呼吸道感染者接觸。 （6）呼吸衰竭的征象及處理：若有氣急、發(fā)紺加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。 （五）護理評價（五）護理評價 1病人呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀是否減輕或消失。 2能否有效的排痰，保持呼吸道通暢。 3自理能力是否加強，能否完成日常生活活動。 4營養(yǎng)

14、狀況有無改善。 5病人能否用非語言的方式表達自己的需要和進行情感交流。 二、二、 急性呼吸窘迫綜合征病人的護理急性呼吸窘迫綜合征病人的護理 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是急性呼吸衰竭的典型類型，系指原心肺功能正常的病人，由于肺外或肺內(nèi)的嚴重疾病，引起急性肺毛細血管炎癥性損傷，繼發(fā)高通透性肺水腫所致的急性進行性呼吸衰竭。 （一）護理評估（一）護理評估 1健康史 有無與ARDS相關(guān)的危險因素，如（1）嚴重休克、感染、創(chuàng)傷、彌散性血管內(nèi)凝血；（2）吸入刺激性氣體、胃內(nèi)容物反流誤吸、溺水；（3）大量輸血、肺栓塞、急性胰腺炎；（4）氧中毒、藥物或麻醉品中毒等。 2身心狀況身心狀況 （1）癥狀評估和護理

15、體檢：重點觀察呼吸的頻率及深度、發(fā)紺的程度、肺部有無異常呼吸音等。病人表現(xiàn)為急性起病，呼吸用力、加深、28次/分以上，伴明顯發(fā)紺，常規(guī)給氧呼吸困難和發(fā)紺不能緩解；肺內(nèi)早期有少量細濕啰音，后期啰音增多并可有管狀呼吸音。 （2）心理狀態(tài)：由于發(fā)病突然、病情危重、進行性呼吸窘迫等可使病人感到極度不安、瀕死感、恐慌，甚至絕望。應(yīng)用呼吸機的病人無法表達意愿，可表現(xiàn)出急躁和不耐煩。還應(yīng)注意親屬的行為和心理變化，以防止其不良情緒加重病人的心理負擔。 3輔助檢查輔助檢查 觀察(1)動脈血氣分析有無顯示PaO2降低（60mmHg），氧合指數(shù)是否降低（200mmHg）；(2)胸部X線片是否出現(xiàn)兩肺邊緣模糊的片狀陰

16、影或大片浸潤陰影。（二）護理診斷二）護理診斷/醫(yī)護合作性問題醫(yī)護合作性問題 參見慢性呼吸衰竭病人的護理。（三）預(yù)期目標（三）預(yù)期目標 參見慢性呼吸衰竭病人的護理。 （四）護理措施（四）護理措施 1生活護理生活護理 參見慢性呼吸衰竭病人的護理。 2觀察病情觀察病情 ARDS是一種急性危重病，要安置病人于監(jiān)護室實行特別監(jiān)護。監(jiān)測生命體征和意識狀態(tài)，尤其是呼吸困難和缺氧狀況的變化，遵醫(yī)囑及時采集和送檢動脈血氣分析和生化檢測標本。 3配合治療配合治療 （1）氧療：迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施。一般需高濃度（50%）給氧，通常的鼻塞或面罩給氧難以糾正缺氧狀態(tài)，須及早應(yīng)用機械通氣。在氧療過程中，

17、要記錄給氧方式、給氧濃度及時間，觀察氧療的效果和不良反應(yīng)。 （2）機械通氣： 在氧療的同時，應(yīng)盡早使用機械通氣輔助呼吸。以采用呼氣末正壓通氣（PEEP）最好。按常規(guī)做好人工氣道和機械通氣的護理(參見護理技術(shù))。 （3）消除肺水腫，保護肺組織：遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、人血白蛋白等消除肺水腫，同時限制液體入量（15002000ml/d）。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎、緩解支氣管痙攣、保護肺組織，一般主張早期、大劑量、短期使用。用藥期間應(yīng)觀察療效和藥物的不良反應(yīng)。 （4）營養(yǎng)支持：ARDS病人處于高代謝狀態(tài)，病人多缺乏營養(yǎng)，除補充高熱量、高蛋白、高維生素、高脂肪飲食外，還常需遵醫(yī)囑行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。 （5）治療原發(fā)

18、?。号浜厢t(yī)生針對病因進行治療，如積極控制感染、抗休克等。 4心理護理心理護理 精神支持對ARDS病人相當重要。應(yīng)通過語言、表情、手勢等與病人交流，解釋疾病的發(fā)展過程和積極配合治療的重要性，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對感到絕望的病人，護士應(yīng)守護在病人身邊，并安排其最親密的人陪護，以增加其安全感，幫助其渡過心理絕望期。 （五）護理評價（五）護理評價參見慢性呼吸衰竭病人的護理。小小 結(jié)結(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病病人常見的癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛等。常見的護理診斷有氣體交換受損、清理呼吸道無效、疼痛、活動無耐力、有窒息的危險、營養(yǎng)失調(diào)等。護理措施有幫助戒煙，改善環(huán)境，避免發(fā)病誘因；合理安排休息與活動，保證