FEVER發(fā)熱理論及治療

1、1小兒發(fā)熱機(jī)制及對(duì)癥處理小兒發(fā)熱機(jī)制及對(duì)癥處理山東大學(xué)齊魯醫(yī)院小兒外科山東大學(xué)齊魯醫(yī)院小兒外科2014.9.2014.9.16162 1.發(fā)熱的定義 2.發(fā)熱的病理生理機(jī)制 3.退熱 非藥物治療（物理降溫） 藥物治療 對(duì)乙酰氨基酚（泰諾林） 布洛芬（托恩） 蒙洛英 安痛定 消炎痛栓目錄目錄3發(fā)熱的定義發(fā)熱的定義發(fā)熱（發(fā)熱（FeverFever）在致熱原的作用下，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)在致熱原的作用下，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，當(dāng)體溫升高超過正常值定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，當(dāng)體溫升高超過正常值0.50.5（37.537.50 0C)C)時(shí)，稱為發(fā)熱。時(shí)，稱為發(fā)熱。正常小

2、兒的基礎(chǔ)體溫為正常小兒的基礎(chǔ)體溫為36.937.5高熱時(shí)體溫在39以上低熱是指體溫波動(dòng)于38左右4生理性體溫升高：小兒體溫生理性體溫升高：小兒體溫易易受外在環(huán)境影響，如受外在環(huán)境影響，如喂喂奶或飯后、運(yùn)動(dòng)、哭鬧、衣被過厚、室溫過高均可使奶或飯后、運(yùn)動(dòng)、哭鬧、衣被過厚、室溫過高均可使小兒體溫暫時(shí)達(dá)小兒體溫暫時(shí)達(dá)37.537.5。病理性體溫升高：病理性體溫升高： 發(fā)熱：調(diào)節(jié)性體溫升高調(diào)定點(diǎn)上移。發(fā)熱：調(diào)節(jié)性體溫升高調(diào)定點(diǎn)上移。 過熱：被動(dòng)性體溫升高過熱：被動(dòng)性體溫升高 ，超過調(diào)定超過調(diào)定點(diǎn)水平。點(diǎn)水平。體溫升高體溫升高發(fā)熱發(fā)熱Homeostasis (36 37）Activates heat-lo

3、ss center in hypothalamusSkin blood vessels constrictSkeletal muscles activated, shivering beginsSkin blood vessels dilateSweat glands activatedImbalanceImbalanceBody temperature decreasesActivates heat-promoting center in hypothalamusHot stimulus Blood warmer than set pointCold stimulus Blood coole

4、r than set pointBody temperature increases6發(fā)熱的病理生理機(jī)制發(fā)熱的病理生理機(jī)制7退熱方法退熱方法 3個(gè)月的嬰幼兒建議采用物理降溫方法退熱，3個(gè)月以上兒童體溫38.5 和（或）出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議采用退熱劑。摘自中國循證兒科雜志 2009物理降溫藥物降溫8非藥物治療（物理降溫）非藥物治療（物理降溫） 適應(yīng)癥：（1）體溫38.5，精神狀態(tài)好，無中毒癥狀，且診斷明確無需退熱藥處理者；（2）3個(gè)月內(nèi)的嬰幼兒，體溫39；（3）藥物退熱效果不好或用藥退熱后不到2小時(shí)，體溫仍高于39；（4）在需要快速退熱時(shí)，如超高熱時(shí)（體溫41）或有高熱驚厥病史的患兒發(fā)熱時(shí)，在應(yīng)

5、用退熱后立即行物理降溫。 鹽水灌腸 乙醇拭浴 溫水擦浴1.兒童38.52.嬰幼兒393.配合藥物降溫9物理降溫物理降溫 WHO不主張傳統(tǒng)的在發(fā)熱時(shí)應(yīng)用冷、溫水或酒精擦浴的降溫方法，研究證明這種方法違反了生理機(jī)制。冷、溫水擦浴可加重肺炎和其他疾病，酒精擦浴則可經(jīng)皮膚吸收，使嬰兒產(chǎn)生酒精中毒癥狀。10藥物退熱藥物退熱 適應(yīng)癥：（1）體溫38，且既往有熱性驚厥病史者；（2）體溫38.539，伴全身不適感者；（3）高熱及超高熱者；（4）發(fā)熱患者，無論發(fā)熱高度如何，伴全身中毒癥狀者。 藥物降溫主要有口服、肌注、滴鼻、塞肛和靜脈點(diǎn)滴等途徑。WHO建議口服是最安全有效的。11退熱藥的種類退熱藥的種類 非甾體

6、類抗炎退熱藥（NSAIDS）： A類：酮洛芬、消炎痛、炎痛喜康 B類：阿斯芬林、萘普生 C類：布洛芬、雙氯芬酸、撲熱息痛、雙氯己酸 （這類藥物的共同作用基本相似，均具有解熱鎮(zhèn)痛消炎作用。其不同之處在于對(duì)機(jī)體的副作用略有差異：A類對(duì)人體的毒副作用及影響較重；B類次之；C類最輕） 類固醇抗炎退熱藥：腎上腺糖皮質(zhì)激素，副作用重，易掩蓋癥狀，不作為常規(guī)用藥 中藥退熱藥12LTA4 膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸PLAPLA2 2COXCOX5-HPETE5-HPETEPGGPGG2 2PGHPGH2 2 TXATXA2 2合成酶合成酶 PGIPGI2 2 PGEPGE2 2PGFPGF2 2TXAT

7、XA2 2甾體抗炎藥甾體抗炎藥LTBLTB4 4 LTDLTD4 4 LTCLTC4 4LTELTE4 4非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥脂氧酶PGIPGI2 2合成酶合成酶NSAIDS作用機(jī)制作用機(jī)制13撲熱息痛（泰諾林）撲熱息痛（泰諾林） 【成分】它的主要成份為對(duì)乙酰氨基酚，輔料為粉狀纖維素.淀粉.羥乙基纖維素，硬脂酸鎂，歐巴代和棕櫚蠟等。 【用法用量】?jī)和大w重一次1015mg/kg，每46小時(shí)1次；12歲以下兒童每24小時(shí)不超過5次劑量，療程不超過5天。 本品口服后吸收迅速而完全，吸收后在體內(nèi)分布均勻?？诜?0.5 2 小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值。其血漿半衰期為 l 3 小時(shí)，腎功能不全時(shí)半衰期不受

8、影響，但肝功能不全患者及新生兒、老年人半衰期有所延長(zhǎng)，而小兒則有所縮短。1314泰諾林泰諾林 該藥是WHO推薦的2個(gè)月以上嬰兒和兒童高熱時(shí)首選退熱藥。 【不良反應(yīng)】常規(guī)劑量下不良反應(yīng)很少，偶爾可引起惡心、嘔吐、出汗、腹痛、皮膚蒼白等，很少引起胃腸道出血。劑量過大會(huì)引起肝毒性。【藥品禁忌】 1.對(duì)本品過敏者禁用； 2.肝病或病毒性肝炎患者禁用； 3.腎功能不全者禁用。 1415布洛芬口服混懸液（托恩）布洛芬口服混懸液（托恩）橙色粘稠液體；味香甜。輔料為甘油、山梨醇、蔗糖、預(yù)膠化淀粉、黃原膠、聚山梨酯80、枸櫞酸、香料、防腐劑（苯丙酸鈉）、食用色素（胭脂紅）。112歲兒童患者： (1)用于發(fā)熱，推

9、薦劑量為按體重一次20mg/kg，一日3次服用 (2)用于鎮(zhèn)痛，推薦劑量為按體重一次30mg/kg，一日3次服用若發(fā)熱或疼痛不緩解，可每隔4-6小時(shí)重復(fù)用藥一次，24小時(shí)不超過4次。服藥后1.22.1小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值。一次給藥后半衰期一般為1.82小時(shí)。該品在肝內(nèi)代謝，6090%經(jīng)腎由尿排出，100%于24小時(shí)內(nèi)排出。16布洛芬口服混懸液布洛芬口服混懸液 【不良反應(yīng)】 偶見輕度消化不良，皮疹、頭痛及轉(zhuǎn)氨酶升高等，也有引起胃腸道出血而加重潰瘍的報(bào)道。 【禁忌癥】 1.活動(dòng)性消化道潰瘍者禁用。 2.對(duì)本藥過敏者、因服用阿斯匹林和其它非類固醇類抗炎藥誘發(fā)哮喘、鼻炎或蕁麻疹的患者禁用。17安痛定安痛

10、定 本品為復(fù)方制劑，其組份為：每支含氨基比林0.1g，安替比林40mg，巴比妥18mg 2歲以下：一次0.5 1ml；2 5歲：一次1 2ml；大于5歲：一次2ml。本品不宜連續(xù)使用。 氨基比林t1/2為14小時(shí)，大部分在肝內(nèi)去甲基成為4-氨基安替比林，再經(jīng)乙酰化變成N-乙酰氨基安替比林，自尿中排出。 安替比林t1/2約12小時(shí)， 肝中代謝羥化，與葡萄醛酸結(jié)合在尿中排出，約5%為原形從尿中排出。18安痛定安痛定 不良反應(yīng)和注意：偶見皮疹或剝脫性皮炎；極少數(shù)過敏者有粒細(xì)胞缺乏癥，連用1周以上應(yīng)定期檢查血象； 目前，全球已經(jīng)有22個(gè)國家禁止給兒童使用安痛定。因此，國內(nèi)兒科專家反復(fù)強(qiáng)調(diào)，12歲以下兒

11、童發(fā)高燒時(shí)禁用安痛定，青少年也要慎重使用這種退燒針。19蒙洛英蒙洛英 【成分】 雙氯氨基酚0.25g 雙一乙酰氨基酚0.15g （對(duì)乙酰氨基酚？） 【用量用法】深部肌肉注射，34y 0.50.66ml；6y 0.660.8ml；9y 0.81ml；14y11.33ml；18y1.332ml 【藥代動(dòng)力學(xué)】給藥后吸收迅速。對(duì)乙酰氨基酚吸收后滲入全身體液，在肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄，血漿半衰期為14小時(shí)。雙氯芬酸鈉吸收后與血漿蛋白的結(jié)合率達(dá)99%，經(jīng)尿及膽汁排泄，平均血降半衰期為1.21.8小時(shí)。20蒙洛英蒙洛英 【禁忌證】 1.活動(dòng)性胃腸道潰瘍或出血患者禁用。 2.對(duì)本品、乙酰水楊酸或其他非甾體抗炎

12、藥過敏者禁用。 3.3歲以下小兒禁用。 【不良反應(yīng)】 1.偶見胃腸道系統(tǒng)反應(yīng)，如上腹部疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、消化不良等。 2.偶見中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如頭痛、頭暈等。 3.其它，偶見皮疹及肝酶ALT,AST升高。 4.少數(shù)病例可有注射部位不適，注射部位疼痛。21河南康達(dá)新藥業(yè)河南康達(dá)新藥業(yè) 對(duì)乙酰氨基酚因會(huì)與肝臟中的還原性谷胱甘肽（GSH）結(jié)合，導(dǎo)致肝臟解毒功能下降，對(duì)肝臟造成急性損傷，因此藥典規(guī)定對(duì)乙酰氨基酚每日使用量不可超過4g，因?yàn)閶胗變焊文I發(fā)育的不成熟，考慮到注射劑吸收利用率高，特別就注射劑應(yīng)用于嬰幼兒的年齡做了一定的限制。 我們蒙洛英說明書卻采取了更加嚴(yán)謹(jǐn)慎重的態(tài)度，限定為“三

13、歲小孩禁用”，是所有同種原料制劑中，最嚴(yán)謹(jǐn)，最安全的。22消炎痛栓消炎痛栓【成分】本品主要成分為吲哚美辛。【用法用量】肛門給藥，先將栓沿鋁箔邊切口處撕下一粒，再沿栓粒頂部?jī)蓪愉X箔間撕開，取出栓粒，一次一粒，引入肛門內(nèi)，一日一次或遵醫(yī)囑，小兒酌情減量?！舅幋鷦?dòng)力學(xué)】本品經(jīng)直腸粘膜吸收，起效迅速，通過肝臟代謝，大部分與葡萄糖醛酸結(jié)合，代謝產(chǎn)物又可水解為吲哚美辛重新進(jìn)入血液。其余隨尿排出。乳汁中亦有排出。血漿半衰期5-10個(gè)小時(shí)，個(gè)體差異較大。 2223消炎痛栓消炎痛栓【藥品禁忌】 1.對(duì)本品及其他解熱鎮(zhèn)痛藥過敏者、有血管性水腫或支氣管痙攣時(shí)禁用。2.有應(yīng)用非甾體抗炎藥后發(fā)生胃腸道出血或穿孔病史的患者禁用。3.有活動(dòng)性消化道潰瘍/出血，或者既往曾復(fù)發(fā)潰瘍/出血的患者禁用。4.本品由肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄對(duì)肝腎均有一定毒性。故肝、腎功能不全時(shí)應(yīng)慎用或禁用。5.因本品可使出血時(shí)間延長(zhǎng)，加重出血傾向，故血友病及其他出血性疾病患者慎用。此外，本品對(duì)造血系統(tǒng)有抑制作用，再生障礙性貧血粒細(xì)胞減少等患者也應(yīng)慎用。2324注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)口服退熱藥一般可以46小時(shí)1次，每日不超過4次；一般選用一種退熱藥，在推薦劑量下即可有效退熱，不要聯(lián)合使用不同的退熱藥，或增加劑量，易引起患兒出汗過多，導(dǎo)致虛脫、低