血液透析患者營養(yǎng)管理

1、血液透析患者營養(yǎng)管理 主要內(nèi)容透析患者營養(yǎng)不良及其危害1透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的原因2透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的評價3透析患者營養(yǎng)不良的防治4 透析患者營養(yǎng)不良及其危害透析患者營養(yǎng)不良 大規(guī)模營養(yǎng)測定結(jié)果表明超過1/3血液透析患者存在著中度到重度營養(yǎng)不良 同時血透患者營養(yǎng)不良與死亡危險性密切相關(guān)透析患者中營養(yǎng)不良極為常見大量研究證實，透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率很高dialysis & transplantation volume 29,number 10 october 2000(614-619)chinese nursing research february ,2003 vol. 17 no. 2b（

2、189-190）血液透析血液透析20-60腹膜透析腹膜透析18-56血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率國外報道：scbulman:12%40%kopple:輕、中度占有量33%，重度達到8%cianciaruso:65歲以上患者高達51%國內(nèi)報道：56例患者平均透析14.5個月營養(yǎng)不良的發(fā)生率53.6%，輕、中度占39.3%，重度達到14.3%透析患者營養(yǎng)不良的危害約30%-50%透析患者存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良尿毒癥營養(yǎng)不良與死亡和住院事件風(fēng)險增加密切相關(guān)營養(yǎng)狀態(tài)是慢性血液透析患者臨床預(yù)后的重要預(yù)測因子心衰、心梗等透析并發(fā)癥增多 腎功能惡化加速，死亡率明顯增高 生活質(zhì)量明顯下降am j nephro

3、l 2005;25(suppl.1)6-28透析患者營養(yǎng)不良的危害死亡率增加？營養(yǎng)不良是血液透析患者重要的危險因素透析患者的血清白蛋白水平與死亡風(fēng)險呈負相關(guān)當(dāng)血清白蛋白濃度由40g/l降至35g/l時，死亡率增加一倍當(dāng)其濃度繼續(xù)降至30-35g/l時，相對死亡風(fēng)險會增加五倍營養(yǎng)不良增加死亡率bilbrey為期14個月的研究表明重度營養(yǎng)不良組 死亡率23.8%中、輕度營養(yǎng)不良組 14.3%無營養(yǎng)不良組 10.9%透析患者的血清白蛋白水平與死亡風(fēng)險呈負相關(guān)由4.0g/dl降至3.5g/dl時，死亡率提高1倍繼續(xù)降至3.03.5g/dl時，相對死亡風(fēng)險增至5倍 透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的原因 尿毒癥食欲

4、減退 透析過程 酸中毒 并發(fā)癥 胃腸道不適 抑郁狀態(tài) 腦病 社會經(jīng)濟原因 相關(guān)疾病 炎癥狀態(tài) 透析過程本身 酸中毒 內(nèi)分泌失調(diào) 氨基酸 肽 蛋白質(zhì) 葡萄糖高分解代謝多種原因?qū)е峦肝龌颊郀I養(yǎng)不良營養(yǎng)物質(zhì)攝入減低透析過程中營養(yǎng)物質(zhì)丟失營養(yǎng)不良nkf k/doqi 2000過分限制蛋白質(zhì)，帶來營養(yǎng)不良濫用靜脈氨基酸，帶來嚴重副作用對熱卡的攝入量重視不夠營養(yǎng)治療的誤區(qū) 透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的評價1.kt/v1.0g1.kt/v1.0g2.pcr1.0g(kg.d)2.pcr1.0g(kg.d)3.tacurea17.853.tacurea17.85mmol/l(50mg/dl)mmol/l(50mg/dl

5、)4.igf-1300ug/l4.igf-1300ug/l5.bun5.bun、crcr、k k異常低異常低值值6.6.血清清蛋白血清清蛋白40g/l40g/l7.7.血清膽固醇血清膽固醇3.9mmol/l3.9mmol/l8.8.血清轉(zhuǎn)鐵蛋白血清轉(zhuǎn)鐵蛋白0.2g/l0.2g/l9.9.血清前蛋白血清前蛋白0.3g/l0.3g/l10.10.免疫方面檢查免疫方面檢查評估透析患者營養(yǎng)不良的主要指標(biāo) 主觀綜合性評價主觀綜合性評價 （sga）1、病史、病史體重變化：體重變化： 近近6個月，個月， 近近2周周飲食變化：有無飲食限制，飲食變化：有無飲食限制，持續(xù)時間持續(xù)時間 ， 進食種類進食種類 消化道

6、癥狀：厭食，惡心消化道癥狀：厭食，惡心 ， 嘔吐，腹瀉，持續(xù)時間嘔吐，腹瀉，持續(xù)時間2、體格檢查、體格檢查 皮下脂肪丟失皮下脂肪丟失肌肉萎縮肌肉萎縮其他指標(biāo)其他指標(biāo)：血清白蛋白血清白蛋白前白蛋白前白蛋白肌酐及其指數(shù)肌酐及其指數(shù)血清膽固醇血清膽固醇與尿素氮出現(xiàn)率相與尿素氮出現(xiàn)率相當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)水平當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)水平 （pnapna）蛋白分解率（蛋白分解率（pcrpcr）去脂肪去水腫體重去脂肪去水腫體重 客觀指標(biāo)：客觀指標(biāo)：營養(yǎng)狀態(tài)的評價2000年kdoqi的營養(yǎng)指南綜合性營養(yǎng)評估 透析患者營養(yǎng)不良的防治改善透析患者營養(yǎng)狀況的措施充分透析心理支持糾正貧血營養(yǎng)治療開始透析了，應(yīng)該怎么吃？維持性血液透析患者的

7、營養(yǎng)需求及飲食原則 飲食原則：1、充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)2、補充足夠的熱量 3、限制鈉的攝入4、限制鉀攝入5、限制磷攝入6、限制水?dāng)z入7、適量的脂肪、維生素及微量元素 低低 蛋白飲食蛋白飲食非透析階段透析階段高高 蛋白飲食蛋白飲食進入透析n 腎衰-毒素排不出n 低蛋白飲食降低代謝廢物 （尿素、肌酐等）n 減輕腎臟負擔(dān)，延緩腎病進展n 透析-協(xié)助排毒n 每次透析，隨透析液丟失部分 氨基酸（約1030克）n 應(yīng)當(dāng)增加蛋白攝入，維持氮平 衡，避免營養(yǎng)不良為何要攝入充足的蛋白質(zhì)？優(yōu)化蛋白飲食優(yōu)化蛋白適量、個體化蛋白攝入充分熱量攝入補充酮酸&其他微量元素優(yōu)質(zhì)蛋白占60-70%0.8-1.2克/公斤體重/天30

8、-35千卡/公斤體重/天酮酸1片/5公斤體重/天提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（60%70%）非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(30%40%)動物性蛋白質(zhì)=優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)容易被人體消化、吸收被人體吸收后利用率高含必需氨基酸豐富植物性蛋白質(zhì)大多是非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)含非必須氨基酸，人體的利用率低可采用麥淀粉代替部分普通面粉、大米優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品：雞蛋、牛奶、瘦肉類（豆制品、硬果類也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也較多，也屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)）。含熱能高而含蛋白質(zhì)相對低的食品：土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等進食量減少時，可適當(dāng)增加一些食糖或花生油以增加熱能，滿足身體基本需要膳食的選擇及制備蛋白質(zhì) 適量、個性

9、的蛋白質(zhì)攝入0.8-1.2克/公斤體重/天 不必每天遵循固定的蛋白攝入量，適合即可，透析當(dāng)日可適當(dāng)增加蛋白攝入成年人：保證30-35千卡/公斤體重/日兒童：高于35千卡/公斤體重/日60歲以上老人：30千卡/公斤體重/日肥胖者：減少能量攝入60%來自碳水化合物30%來自脂肪10%來自蛋白質(zhì)能量攝入：能量來源： 補充足夠的熱量限制鈉的攝入進鹽過多水?dāng)z入過量鈉水潴留高血壓水腫等限鹽3-5克/天限制鉀的攝入高鉀血癥危害： 肌肉：四肢乏力、手足及口周感覺麻木等 心臟：心跳減慢、心室纖顫、心臟驟停腎臟排泄鉀高鉀血（高危人群）飲食中攝入鉀嚴格控制鉀攝入量，提防高鉀血癥！每日攝入量：23克限制鈉的攝入 維持

10、性透析患者鹽的攝入量一般為3-5克/天，無尿患者鈉的攝入量為1-2克/天。 限制食鹽的技巧 盡量利用食物的本身味道（原汁蒸、燉） 可適當(dāng)利用蔥、姜、蒜的特殊味道來減少食鹽的使用 炒菜時不放鹽，只在進餐時放少量鹽 減少外出就餐限制鉀的攝入 降鉀技巧 食材先切后洗 綠葉蔬菜浸于清水中半小時以上，再放入大量開水中焯一下 根莖類蔬菜如馬鈴薯先去皮，切成薄片，浸水后再煮 多吃含鉀低的瓜菜如冬瓜、絲瓜 用蔬菜煮成的湯均含鉀，避免“湯泡飯” 不宜過多食用代鹽及無鹽醬油限制磷的攝入 腎性骨病 軟組織鈣化 繼發(fā)性甲旁亢 皮膚瘙癢采取低磷飲食，限制磷的攝入：8001000 mg/d 高蛋白飲食高磷鈣攝入不足、維生

11、素d3合成減少低鈣高磷腎排磷減少磷積聚高磷血癥的危害為什么限制磷的攝入？限制磷的攝入 一些減少攝入高磷食物的方法： 烹飪降磷：煮雞蛋時棄蛋黃吃蛋白、水煮肉法。 避免攝入加工食品、食品添加劑和防腐劑、飲料等。 選用磷結(jié)合劑限水飲食 維持性透析患者睡得攝入量應(yīng)為前一日尿量加500毫升不顯性失水。 減輕口渴技巧 水杯有刻度，有計劃喝水 飲品中加入薄荷葉、檸檬片。 清水漱口后吐掉 使用潤唇膏 腎衰患者容易發(fā)生鋅、鐵、銅、硒、鎂的缺乏，應(yīng)適量補充。 適量補充微量元素30%能量來自脂肪小于10%來自飽和脂肪酸膽固醇少于300毫克/日每3-6月檢測tc、tg每年檢查一次低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇使用降脂藥適量脂肪攝入 動物油脂 人工油脂 氫化脂肪酸（反式 脂肪酸-起酥油、植脂末） 堅果類（橄欖油、豆油、花生油）, 魚油適量脂肪攝入適量補充維生素腎衰患者易出現(xiàn)多種水溶性維生素缺乏 原因： 限制進食導(dǎo)致攝入不足 腎病功能受損導(dǎo)致代謝改變補充：維生素a族、b族、維生素c、葉酸（腎衰患者易出現(xiàn)多種水溶性維生素缺乏） 絕大多數(shù)滋補中藥與“偏方” 的作用未經(jīng)驗證?？赡艽嬖谟袧撛陲L(fēng)險 一些藥可能與你的治療藥物存在相互作用，會影響療效 很多中藥含有微毒成分，機體排出這些成分無端地浪費肝、腎功能。所以，即使想要使用滋補藥物，