婦產(chǎn)科患者肺栓塞的形成問題綜述

1、婦產(chǎn)科患者肺栓塞的形成問題婦產(chǎn)科患者肺栓塞的形成問題 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 概述概述1 VTE VTE2AFEAFE3護(hù)理護(hù)理4概概 述述肺栓塞（PE） 是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓 死亡率居第三位，僅次于腫瘤及心肌梗死。死亡率居第三位，僅次于腫瘤及心肌梗死。包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（VTE)肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(PTE)(PTE)，栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型，主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）PTE常為DVT的并發(fā)癥，DVT

2、與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE）危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素： 高齡高齡、肥胖肥胖、長期臥床、制動(dòng)、長期臥床、制動(dòng)、手術(shù)手術(shù)、惡性腫瘤惡性腫瘤、妊娠妊娠、分娩分娩、部分心臟疾病，各種原因?qū)е碌难軆?nèi)皮損傷等、部分心臟疾病，各種原因?qū)е碌难軆?nèi)皮損傷等流行病學(xué)流行病學(xué)圍產(chǎn)期比非妊娠婦女動(dòng)脈和靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加妊娠期血栓20動(dòng)脈血栓80靜脈血栓妊娠靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)4-5倍，妊娠晚期高于早、中期VTE的風(fēng)險(xiǎn)從妊娠早期已明顯增加產(chǎn)后靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)更高在產(chǎn)后頭6周，其風(fēng)險(xiǎn)是20 - 80倍第1周，風(fēng)險(xiǎn)是100倍妊娠期靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)（特殊）妊娠期靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)

3、（特殊）高凝狀態(tài)：高凝狀態(tài)： 凝血因子：、XII及Fib ，凝血酶生成，血小板激活 。 抗凝系統(tǒng)：AT- 、PC、PS 胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活劑抑制物(PAI-1),使孕晚期纖溶系統(tǒng)被抑制更為明顯,加重血液的高凝狀態(tài) 這些生理改變至產(chǎn)后6-8周恢復(fù)正常。靜脈淤滯靜脈淤滯: : 增大子宮壓迫髂靜脈及下腔靜脈，使靜脈回發(fā)生障礙，血流淤積，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。 孕酮可使靜脈平滑肌松弛，血流緩慢，下肢靜脈發(fā)生瘀血，增加了深靜脈血栓形成的可能性。 妊娠期左下肢靜脈血栓發(fā)生率高于右下肢。左側(cè)卵巢靜脈回流至左腎靜脈,左側(cè)盆腔靜脈曲張較多見。左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，容易使左髂總靜脈長期處于前

4、后壁接觸狀態(tài)，使左髂靜脈回流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連。文獻(xiàn)報(bào)道在尸體解剖中觀察到左髂總靜脈內(nèi)有粘連者高達(dá)55.6。妊娠期靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)（特殊）妊娠期靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)（特殊） 血管的損傷：血管的損傷： 由于正常陰道分娩或手術(shù)產(chǎn)所導(dǎo)致的盆腔血管的損傷，剖宮產(chǎn)手術(shù)比陰道分娩更容易導(dǎo)致血栓形成。 高凝狀態(tài)、靜脈淤滯高凝狀態(tài)、靜脈淤滯 、血管的損傷、血管的損傷 經(jīng)典的三聯(lián)好發(fā)因素 出現(xiàn)在整個(gè)妊娠期和產(chǎn)褥期妊娠期靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)（特殊）妊娠期靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)（特殊）血液高凝血液高凝 促凝因子 Fib因子V,IX,X,VIII 抗凝活性 蛋白S濃度 活化蛋白C抵抗 纖溶活性 PAI1和PAI2活

5、性 tPA活性=凝血酶不斷生成+血塊溶解減少血管損傷血管損傷 分娩時(shí)血管受壓 助產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)血流瘀滯血流瘀滯髂靜脈受壓 右髂動(dòng)脈在靜脈之上 妊娠子宮激素介導(dǎo)的靜脈擴(kuò)張制動(dòng)DVTDVT體征體征腫脹腫脹單純?nèi)庋塾^察是不可靠的。下肢周徑測量，以髕骨下緣為定點(diǎn)，測量數(shù)值健側(cè)和患側(cè)對照。相差2cm。壓痛壓痛(Neuhof(Neuhof征征) )靜脈血栓部位常有壓痛。腓腸肌牽拉實(shí)驗(yàn)腓腸肌牽拉實(shí)驗(yàn)(Homans(Homans征征) )：將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時(shí)，此征常為陽性。淺靜脈充盈、怒張，皮溫略高淺靜脈充盈、怒張，皮溫略高深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高、擴(kuò)張，發(fā)病1、2

6、周后可發(fā)生淺靜脈曲張。PTEPTE臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)不明原因的呼吸困難：不明原因的呼吸困難：栓塞后即刻出現(xiàn)，活動(dòng)后明顯，呼吸頻率20次/分胸痛胸痛 ：(胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥暈厥： PTE的唯一或首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過性意識(shí)喪失。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血咯血：當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為“肺梗死三聯(lián)征”咳嗽咳嗽PTEPTE體征體征l呼吸系統(tǒng)體征：呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音；l循環(huán)系統(tǒng)體征：循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；l發(fā)熱：發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38以

7、上。PTEPTE的治療的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理孕期因高凝狀態(tài)，肝素用量較大，臨產(chǎn)分娩時(shí)需停藥。分娩時(shí)，抗凝治療是否引起出血取決于肝素劑量，途徑及給藥的時(shí)間切口及撕裂的程度產(chǎn)后子宮收縮的強(qiáng)度是否有其他凝集缺陷的存在若近期發(fā)生PE，但又必須剖宮產(chǎn)時(shí)，是個(gè)嚴(yán)重的問題；減少肝素的用量可再栓塞，充分劑量的肝素治療亦可發(fā)生危及生命的大出血，調(diào)整好肝素的劑量十分重要。使用肝素時(shí)需準(zhǔn)備硫酸魚精蛋白羊水栓塞（羊水栓塞（AFE）在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC

8、)、腎衰竭或猝死的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥發(fā)病率：4-6/10萬產(chǎn)婦死亡率：足月妊娠時(shí)，80%AFEAFE病因病因污染羊水中的有形物質(zhì)污染羊水中的有形物質(zhì)毳毛、角化上皮、胎脂、毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞胎糞進(jìn)入母體血循環(huán)進(jìn)入母體血循環(huán)羊膜腔內(nèi)壓力過高羊膜腔內(nèi)壓力過高：宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)：宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)胎膜破裂胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷子宮有開放的血管子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)、高齡初產(chǎn)胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)、高齡初產(chǎn)和多產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦宮腔操作宮腔操作肺小動(dòng)脈內(nèi)見羊水成分，包括角化鱗狀上皮、胎毛、胎脂、胎糞

9、和粘液肺小動(dòng)脈內(nèi)見羊水成分，包括角化鱗狀上皮、胎毛、胎脂、胎糞和粘液AFEAFE臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是發(fā)病急驟、兇險(xiǎn)，約30%起病極快，可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。10%患者在陰道分娩或剖宮產(chǎn)以后一小時(shí)內(nèi)，不出現(xiàn)心肺功能衰竭等臨床癥狀，只表現(xiàn)為大量陰道流血或傷口滲血，稱為遲發(fā)性羊水栓塞。本病的嚴(yán)重性與孕周，進(jìn)入的羊水量，成分及速度有關(guān)。前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、嗆咳、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等典型臨床經(jīng)過可分三個(gè)階段： 休克期、出血期、腎衰期 1.呼吸循環(huán)1.1.休克休克是是肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓引起的引起的心力衰竭心力衰竭、急性、急性呼吸呼吸循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的休克。及變態(tài)反應(yīng)引起的休克。癥狀：癥狀

10、：呼吸呼吸困難、紫紺困難、紫紺、抽搐、昏迷、抽搐、昏迷 體癥：體癥：BPBP、PP、面色蒼白、四肢厥冷、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱肺底部聽診有濕羅音、心率快弱2.DIC2.DIC難以控制的全身廣泛出血難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血切口滲血全身皮膚粘膜出血全身皮膚粘膜出血針眼出血針眼出血消化道大出血消化道大出血血尿血尿3.3.急性腎功衰竭急性腎功衰竭少尿、無尿少尿、無尿尿毒癥尿毒癥AFEAFE治療治療臨床考慮肺栓塞臨床考慮肺栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診確診主要原則：主要原則： 抗過敏解除

11、肺動(dòng)脈高壓，改善低氧血癥 抗休克 防治DIC 預(yù)防腎功能衰竭 預(yù)防感染 產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理分娩前出現(xiàn)羊水栓塞，應(yīng)先搶救母親，積極治療急性心衰、肺功能衰竭，病情穩(wěn)定以后再考慮分娩情況。在第一產(chǎn)程出現(xiàn)羊水栓塞，考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠，保留子宮，宮腔填塞紗布以防產(chǎn)后出血。如宮縮不佳，行子宮切除。在第二產(chǎn)程出現(xiàn)羊水栓塞，可考慮陰道分娩。分娩以后，如有量較多的出血，雖經(jīng)積極處理后效果欠佳，應(yīng)及時(shí)切除子宮。PE的預(yù)防的預(yù)防重在預(yù)防重在預(yù)防術(shù)前術(shù)前 有無上述高危因素、既往史， 了解患者 的凝血功能、血脂、血糖、血壓，補(bǔ)充血容 量糾正不利因素，降低發(fā)生的可能性。術(shù)中術(shù)中 避免下肢靜脈受壓，手術(shù)操作準(zhǔn)確仔細(xì)，

12、以盡量減輕組織損傷和對盆腔血管的刺激，宮縮間歇時(shí)人工破膜宮內(nèi)窘迫，羊水混濁應(yīng)用縮宮素時(shí)，避免過強(qiáng)宮縮，注意糾正脫水。術(shù)后術(shù)后 鼓勵(lì)患者翻身，屈伸膝，踝、趾關(guān)節(jié)，早期下床活動(dòng)，避免長時(shí)間的半臥位，多飲水, 按摩,以增加下肢靜脈血液回流,應(yīng)用分級(jí)加壓長筒襪或間歇性序貫充氣泵。PE的護(hù)理措施的護(hù)理措施一般護(hù)理一般護(hù)理病情觀察病情觀察抗凝與溶栓治療的護(hù)理抗凝與溶栓治療的護(hù)理用藥護(hù)理用藥護(hù)理消除再栓塞的危險(xiǎn)因素消除再栓塞的危險(xiǎn)因素右心功能不全的護(hù)理右心功能不全的護(hù)理低排血量和低血壓的護(hù)理低排血量和低血壓的護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施一般護(hù)理給氧給氧 患者有呼吸困難時(shí)應(yīng)立即給氧治療， 必要時(shí)予氣管插管加壓給氧,以

13、提高動(dòng)脈氧分壓。建立靜脈通路建立靜脈通路 避免患肢穿刺休息休息 患者應(yīng)絕對臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對臥床23周。保持大便通暢保持大便通暢 飲食飲食 給予高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食。生活護(hù)理生活護(hù)理 心理護(hù)理心理護(hù)理 應(yīng)多與患者及家屬溝通，增加患者的安全感，減少恐懼感，取得配合。護(hù)理措施護(hù)理措施病情觀察 嚴(yán)密觀察病情變化嚴(yán)密觀察病情變化 注意神志變化，生命體征，陰道流血，尿量，周身有無淤血并做好記錄。密切觀察出血征象密切觀察出血征象 如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴(yán)重頭痛、神志改變等。觀察有無下

14、肢深靜脈血栓形成征象觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象 單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。護(hù)理措施護(hù)理措施抗凝與溶栓治療的護(hù)理抗凝與溶栓治療的護(hù)理 按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素 ：應(yīng)用前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，觀察有無出血征象。華法林華法林：治療期間需定期測定INR，觀察有無出血征象。溶栓制劑溶栓制劑：密切觀察出血征象及血壓，避免反復(fù)穿刺血管，留置套管針以便取血。 護(hù)理措施護(hù)理措施用藥護(hù)理用藥護(hù)理 按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療措施，觀察療效和不良反應(yīng)。消除再栓塞的危險(xiǎn)因素消除再栓塞的危險(xiǎn)因素 急