【醫(yī)學(xué)超級(jí)全之病生】腎功能不全.PPT

1、 腎臟的生理功能腎臟的生理功能 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 排泄功能：排泄功能： 代謝產(chǎn)物、藥物、毒物代謝產(chǎn)物、藥物、毒物 調(diào)節(jié)功能：調(diào)節(jié)功能： 調(diào)節(jié)水電平衡；酸堿平衡；維持血壓調(diào)節(jié)水電平衡；酸堿平衡；維持血壓 內(nèi)分泌功能：內(nèi)分泌功能：腎素腎素、促紅素促紅素(EPO)、PGs、活性活性VitD內(nèi)生肌酐清除率占正常值的內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)25 50 75 100腎功能不全腎功能不全腎功能衰竭腎功能衰竭尿毒癥尿毒癥無癥狀期無癥狀期 GFR 125 ml/min 1. 腎血流量減少腎血流量減少 2. 有效率過壓有效率過壓 3. 濾過面積濾過面積 4. 濾過膜通透性濾過

2、膜通透性 1.近曲小管障礙近曲小管障礙 2.髓袢功能障礙髓袢功能障礙 3.遠(yuǎn)曲小管、集合管功能障礙遠(yuǎn)曲小管、集合管功能障礙血壓、血容量和血管收縮血壓、血容量和血管收縮尿路梗阻、腎小管阻塞及間質(zhì)水腫尿路梗阻、腎小管阻塞及間質(zhì)水腫濾過面積急劇濾過面積急劇炎癥、缺氧、抗原抗體復(fù)合物炎癥、缺氧、抗原抗體復(fù)合物型腎小管酸中毒型腎小管酸中毒型腎小管酸中毒型腎小管酸中毒吸收吸收 NaCl，間質(zhì)高滲（腎盂腎炎），間質(zhì)高滲（腎盂腎炎）第一節(jié)第一節(jié) RIRI的基本發(fā)病環(huán)節(jié)的基本發(fā)病環(huán)節(jié) D3(肝臟肝臟) (腎臟腎臟) 激肽釋放酶激肽釋放酶-激肽激肽-前列腺素系統(tǒng)前列腺素系統(tǒng)(高血壓高血壓) 第二節(jié)第二節(jié) 急性腎功

3、能衰竭急性腎功能衰竭(ARF) Acute Renal Failure 病因病因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇降低急劇降低，機(jī)體內(nèi)環(huán)境機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的急性病理過程，表現(xiàn)為：出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的急性病理過程，表現(xiàn)為： 水中毒，水中毒， 氮質(zhì)血癥，高鉀血癥，代謝性酸中毒，氮質(zhì)血癥，高鉀血癥，代謝性酸中毒， 少尿型少尿型ARF 非少尿型非少尿型ARF 一、一、ARF的原因與分類的原因與分類 病因分為三類：病因分為三類：腎前性、腎性、腎后性腎前性、腎性、腎后性80%為急性為急性腎小管腎小管壞死壞死12%為原發(fā)性為原發(fā)性腎實(shí)質(zhì)性疾病腎實(shí)質(zhì)性疾病所致所致5%為為腎后性腎后性梗阻性腎

4、病。梗阻性腎病。（一）腎前性：（一）腎前性： 腎臟血液灌注急劇減少腎臟血液灌注急劇減少，而，而無器質(zhì)性病變無器質(zhì)性病變。 1.血容量的不足：血容量的不足：大失血，胃腸失液，脫水大失血，胃腸失液，脫水 2.心輸出量減少心輸出量減少 心衰心衰 3.肝腎綜合征肝腎綜合征 a：腎灌流不足；：腎灌流不足；b：腎小管壞死：腎小管壞死 4.血管床容量的擴(kuò)張血管床容量的擴(kuò)張 過敏性休克過敏性休克 功能性急性腎衰功能性急性腎衰，持續(xù)灌注不足可導(dǎo)致，持續(xù)灌注不足可導(dǎo)致腎小管壞死腎小管壞死，發(fā)展為發(fā)展為器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰。 （二）腎性腎衰（二）腎性腎衰 腎臟實(shí)質(zhì)性病變腎臟實(shí)質(zhì)性病變引起的急性腎功能衰竭。引起的急性

5、腎功能衰竭。 1.急性腎小管壞死急性腎小管壞死(ATN) 腎缺血：腎缺血：持續(xù)性的腎臟血流灌注不足所致；持續(xù)性的腎臟血流灌注不足所致； 腎中毒：腎中毒：外源性：腎毒性藥物，重金屬，有機(jī)毒物，生物毒素等；外源性：腎毒性藥物，重金屬，有機(jī)毒物，生物毒素等； 內(nèi)源性：肌紅蛋白、血紅蛋白和尿酸等。內(nèi)源性：肌紅蛋白、血紅蛋白和尿酸等。 2.急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 感染后感染后變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)，兩側(cè)，兩側(cè)腎臟彌漫性腎小球損害腎臟彌漫性腎小球損害溶血性鏈球菌，溶血性鏈球菌，3-8歲兒童為多見歲兒童為多見 3.急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎 間質(zhì)炎癥水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、腎小管退行性變化間質(zhì)炎癥水腫、炎癥細(xì)

6、胞浸潤(rùn)、腎小管退行性變化 感染：感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲等；細(xì)菌、病毒、寄生蟲等； 藥物：藥物：青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類等。青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類等。 4.急性腎血管疾病急性腎血管疾病腎血管部分或完全閉塞后血流減少，影響腎小球的血管疾病腎血管部分或完全閉塞后血流減少，影響腎小球的血管疾病超敏反應(yīng)性血管炎（過敏性紫癜）超敏反應(yīng)性血管炎（過敏性紫癜）纖維蛋白絲引起血管阻塞的疾病纖維蛋白絲引起血管阻塞的疾病(血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜)（三）腎后性腎衰（三）腎后性腎衰 從從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻腎盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常，尿量突然由正常轉(zhuǎn)為無尿。轉(zhuǎn)為無

7、尿。 常見原因：常見原因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起。壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起。 多為多為可逆性可逆性，早期無腎實(shí)質(zhì)損害，腎小球有效濾過壓，早期無腎實(shí)質(zhì)損害，腎小球有效濾過壓，GFR ，如能及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。，如能及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。2003年年9月，有香港媒體指出，劉若英月，有香港媒體指出，劉若英（奶茶）（奶茶）因長(zhǎng)期憋尿因長(zhǎng)期憋尿，外加長(zhǎng)期服用，外加長(zhǎng)期服用利尿劑利尿劑替臉蛋消腫，目前一個(gè)腎臟功替臉蛋消腫，目前一個(gè)腎臟功能幾乎萎縮。能幾乎萎縮。20日，劉的助理說事情日，劉的助

8、理說事情沒有那么嚴(yán)重。沒有那么嚴(yán)重。 二、急性腎功能衰竭二、急性腎功能衰竭(ARF)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 GFR的下降的下降是是ARF 發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。 腎小球、腎血管的功能紊亂腎小球、腎血管的功能紊亂 GFR，涉及，涉及 腎小管功能障礙腎小管功能障礙 腎細(xì)胞的損傷腎細(xì)胞的損傷 ARF的發(fā)生機(jī)制是多種因素、多種機(jī)制綜合作用的結(jié)果。的發(fā)生機(jī)制是多種因素、多種機(jī)制綜合作用的結(jié)果。(一一)腎小球因素腎小球因素 腎缺血腎缺血和和腎小球腎小球病變，均可使病變，均可使GFR下降，導(dǎo)致少、無尿下降，導(dǎo)致少、無尿 1. 腎血流減少腎血流減少 ARF初期的主要發(fā)病機(jī)制初期的主要發(fā)病機(jī)制 (1) 腎灌

9、注壓降低腎灌注壓降低 BP (2) 腎血管收縮腎血管收縮 CA、RAAS、ET ，PG (3) 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 缺血再灌注使氧自由基缺血再灌注使氧自由基 ；“鈉泵鈉泵”失靈失靈 (4) 腎血液流變學(xué)變化腎血液流變學(xué)變化 纖維蛋白原纖維蛋白原，粘度，粘度 ；紅細(xì)胞、血小板聚集；紅細(xì)胞、血小板聚集 DIC 2.腎小球病變腎小球病變 腎小球腎炎、腎小球膜病變腎小球腎炎、腎小球膜病變?yōu)V過面積減少濾過面積減少(二二)腎小管因素腎小管因素 ARF初期和功能性初期和功能性腎衰，腎衰，腎血管收縮腎血管收縮使腎血流減少。使腎血流減少。 RI持續(xù)期持續(xù)期，腎小管壞死時(shí)，腎小管壞死時(shí)，腎小管阻塞和尿液返流

10、入間質(zhì)腎小管阻塞和尿液返流入間質(zhì)起重要作用。起重要作用。 因此因此 ，不同病因及腎衰不同時(shí)期，其，不同病因及腎衰不同時(shí)期，其發(fā)病的主導(dǎo)環(huán)節(jié)發(fā)病的主導(dǎo)環(huán)節(jié)不盡相同。不盡相同。 1. 腎小管阻塞腎小管阻塞 (1) 細(xì)胞脫落碎片細(xì)胞脫落碎片 (2) 腎小管管腔內(nèi)壓腎小管管腔內(nèi)壓，有效濾過壓，有效濾過壓 ，GFR (3) 異型輸血的異型輸血的Hb、擠壓綜合征的、擠壓綜合征的Mb形成管型形成管型管型（管型（cast）：在一定條件下，腎臟濾出的蛋白質(zhì)以及細(xì)胞或碎片）：在一定條件下，腎臟濾出的蛋白質(zhì)以及細(xì)胞或碎片在腎小管（遠(yuǎn)曲）、集合管中凝固后，可形成圓柱形蛋白聚體而隨尿液排出。在腎小管（遠(yuǎn)曲）、集合管中凝

11、固后，可形成圓柱形蛋白聚體而隨尿液排出。2.腎小管原尿返流腎小管原尿返流 持續(xù)性腎缺血或腎毒物持續(xù)性腎缺血或腎毒物 腎小管上皮細(xì)胞壞死腎小管上皮細(xì)胞壞死 ，基膜斷裂，尿液回漏至腎間質(zhì)?；嗔?，尿液回漏至腎間質(zhì)。原尿返流原尿返流間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫壓迫腎小管壓迫腎小管和毛細(xì)血管和毛細(xì)血管GFR少、無尿少、無尿 尿量減少尿量減少 腎間質(zhì)水腫腎間質(zhì)水腫 壓迫腎小管和血管壓迫腎小管和血管 囊內(nèi)壓增高，囊內(nèi)壓增高，GFR（三）腎組織細(xì)胞損傷及其機(jī)制（三）腎組織細(xì)胞損傷及其機(jī)制 腎內(nèi)各種腎內(nèi)各種組織細(xì)胞受損組織細(xì)胞受損而出現(xiàn)的代謝、功能以及形態(tài)結(jié)而出現(xiàn)的代謝、功能以及形態(tài)結(jié)構(gòu)的紊亂是構(gòu)的紊亂是ARF時(shí)時(shí)GF

12、R持續(xù)降低、內(nèi)環(huán)境紊亂的持續(xù)降低、內(nèi)環(huán)境紊亂的基本機(jī)制基本機(jī)制。 1.受損細(xì)胞受損細(xì)胞 腎小管細(xì)胞腎小管細(xì)胞 小管破裂性損傷小管破裂性損傷 基底膜破壞基底膜破壞，腎小管各段均可受累，腎小管各段均可受累壞死性損傷壞死性損傷 但但并非每個(gè)腎單位并非每個(gè)腎單位均出現(xiàn)損傷，均出現(xiàn)損傷， 腎毒性損傷腎毒性損傷 基底膜完整基底膜完整，主要損傷近球小管，主要損傷近球小管 ，可累，可累 及及所有腎單位所有腎單位，主要見于腎中毒。，主要見于腎中毒。凋亡性損傷凋亡性損傷 腎中毒及腎缺血，細(xì)胞凋亡嚴(yán)重，腎中毒及腎缺血，細(xì)胞凋亡嚴(yán)重，常發(fā)生在遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為核斷裂，常發(fā)生在遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為核斷裂，微絨毛消失，出現(xiàn)

13、凋亡小體。微絨毛消失，出現(xiàn)凋亡小體。(2) 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)結(jié)構(gòu)和功能異常表現(xiàn)：內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)結(jié)構(gòu)和功能異常表現(xiàn)： 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹：內(nèi)皮細(xì)胞腫脹：管腔變窄，血流阻力管腔變窄，血流阻力 ，血流，血流 ； 內(nèi)皮細(xì)胞受損：內(nèi)皮細(xì)胞受損：血小板聚集與微血栓形成，毛細(xì)管內(nèi)凝血；血小板聚集與微血栓形成，毛細(xì)管內(nèi)凝血； 釋放舒縮血管因子失衡：釋放舒縮血管因子失衡：前者前者 ，后者，后者 (3) 系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞 內(nèi)源性活性因子內(nèi)源性活性因子 (Ang、ADH) 及外源性藥物及外源性藥物 (慶大霉素、慶大霉素、腺苷腺苷) 可引起可引起系膜細(xì)胞收縮系膜細(xì)胞收縮腎小球血流阻力腎小球血流阻力腎小球?yàn)V過

14、腎小球?yàn)V過面積面積和和Kf，進(jìn)而促使，進(jìn)而促使 GFR。2.2.細(xì)胞損傷的機(jī)制細(xì)胞損傷的機(jī)制 細(xì)胞能量細(xì)胞能量代謝代謝和和膜轉(zhuǎn)運(yùn)膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能變化所致。系統(tǒng)功能變化所致。 ATP產(chǎn)生產(chǎn)生及及Na+-K+-ATP酶活性酶活性 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)鈣超載、細(xì)胞水腫、鈣超載、細(xì)胞水腫、 Na+ 水潴留水潴留 自由基產(chǎn)生自由基產(chǎn)生與清除與清除 還原型谷胱甘肽（還原型谷胱甘肽（GSH） 磷脂酶活性磷脂酶活性三、三、ARF時(shí)的功能代謝變化時(shí)的功能代謝變化少尿型少尿型ARF的發(fā)展過程的發(fā)展過程：少尿期、多尿期：少尿期、多尿期和和恢復(fù)期恢復(fù)期(一一) 少尿期少尿期 1. 尿變化尿變化 (1) 少尿或無尿少尿或無尿 (

15、2) 低比重尿低比重尿 (3) 尿鈉高尿鈉高 (4) 血尿、蛋白尿、管型尿血尿、蛋白尿、管型尿400 ml/24h，進(jìn)入多尿期，腎小管壞死得到及時(shí)正，進(jìn)入多尿期，腎小管壞死得到及時(shí)正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞得以再生、修復(fù)，病情好轉(zhuǎn)；確的治療，腎小管上皮細(xì)胞得以再生、修復(fù)，病情好轉(zhuǎn)； 早期，因早期，因GFR仍仍，因而，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血仍存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥癥；在后期，因尿量明顯增多，因而可伴有；在后期，因尿量明顯增多，因而可伴有脫水、低鉀、低脫水、低鉀、低鈉等鈉等。 多尿可能的機(jī)制：多尿可能的機(jī)制： 腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)；腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)； 受損的腎小管上皮細(xì)胞開

16、始修復(fù)；受損的腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)； 滲透性利尿；滲透性利尿； 腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除。腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除。(三三) 恢復(fù)期恢復(fù)期 一般發(fā)病后一個(gè)月左右進(jìn)入恢復(fù)期，但腎功能完全恢復(fù)約一般發(fā)病后一個(gè)月左右進(jìn)入恢復(fù)期，但腎功能完全恢復(fù)約需需3-12月。血非蛋白氮減少，水、電解質(zhì)平衡紊亂得以糾正。月。血非蛋白氮減少，水、電解質(zhì)平衡紊亂得以糾正。 少數(shù)由于腎小管上皮和基底膜破壞，出現(xiàn)腎組織纖維化，少數(shù)由于腎小管上皮和基底膜破壞，出現(xiàn)腎組織纖維化，并轉(zhuǎn)為并轉(zhuǎn)為CRF。非少尿型非少尿型ARF（泌尿功能障礙較輕泌尿功能障礙較輕腎小球損傷比腎小管腎小球損傷比腎小管 輕輕 ）氨基糖甙類的抗

17、生素氨基糖甙類的抗生素造影劑造影劑 急性腎小管壞死急性腎小管壞死利尿劑、多巴胺和甘露醇利尿劑、多巴胺和甘露醇 尿液沖刷尿液沖刷化驗(yàn)指標(biāo)化驗(yàn)指標(biāo) 非少尿型非少尿型 輕輕 400-1000ml/d 尿鈉較少尿鈉較少 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 少尿型少尿型 重重少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化：可相互轉(zhuǎn)化： 利尿、脫水利尿、脫水 少尿型少尿型 非少尿型非少尿型 漏診、治療不當(dāng)漏診、治療不當(dāng) 400-1000ml/d 尿鈉尿鈉 少少 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥少尿型少尿型非少尿型非少尿型腎小球腎小球GFR 下降下降0-400 ml/d 尿鈉尿鈉 高高 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥腎小球損傷輕腎小球損傷輕腎小管損傷輕

18、腎小管損傷輕比腎小球嚴(yán)重比腎小球嚴(yán)重四、防治原則四、防治原則 (一一) 原發(fā)病的治療原發(fā)病的治療 積極治療原發(fā)病；快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持有效積極治療原發(fā)??；快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持有效循環(huán)血量，防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物循環(huán)血量，防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物 (二二) 少尿期的治療少尿期的治療 1. 控制輸入液量；處理高鉀血癥控制輸入液量；處理高鉀血癥 2. 糾正酸中毒；控制氮質(zhì)血癥糾正酸中毒；控制氮質(zhì)血癥 (三三) 多尿期補(bǔ)充水、電解質(zhì)和維生素多尿期補(bǔ)充水、電解質(zhì)和維生素 (四四) 恢復(fù)期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)第三節(jié)第三節(jié) 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（Chr

19、onic Renal Failure, CRF)Chronic Renal Failure, CRF)概念：概念： 病因使病因使腎單位進(jìn)行性破壞腎單位進(jìn)行性破壞，殘存的腎單位不能充分排，殘存的腎單位不能充分排出出代謝廢物代謝廢物和和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物潴，體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物潴留、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙。留、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙。 一、病因一、病因 （一）腎疾患（一）腎疾患 腎實(shí)質(zhì)破壞腎實(shí)質(zhì)破壞 慢性腎小球腎炎、腎結(jié)核、慢性腎小球腎炎、腎結(jié)核、 腫瘤、全身性紅斑狼瘡、糖尿病和高血壓腫瘤、全身性紅斑狼瘡、糖尿病和高血壓 （二

20、）腎血管疾患（二）腎血管疾患 小動(dòng)脈硬化、小動(dòng)脈硬化、 （三）尿路慢性梗阻（三）尿路慢性梗阻 尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大二、發(fā)病過程二、發(fā)病過程 腎臟儲(chǔ)備能力強(qiáng)，腎臟儲(chǔ)備能力強(qiáng)，CRF是一個(gè)是一個(gè)緩慢而漸進(jìn)緩慢而漸進(jìn)的發(fā)展過程。的發(fā)展過程。 代償期代償期 腎腎儲(chǔ)備能力下降儲(chǔ)備能力下降，殘存腎單位，殘存腎單位功能性代償和肥大功能性代償和肥大， 表現(xiàn)表現(xiàn)為為腎小球?yàn)V過功能腎小球?yàn)V過功能，腎臟的調(diào)節(jié)功能減弱。，腎臟的調(diào)節(jié)功能減弱。 腎臟通過改變腎臟通過改變尿量、尿液成分和酸堿度尿量、尿液成分和酸堿度調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂。調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂。不能耐受額外的負(fù)荷增加不能耐受額外的負(fù)荷增加

21、 感染、創(chuàng)傷及失血感染、創(chuàng)傷及失血 組織蛋白分解加強(qiáng)組織蛋白分解加強(qiáng) 腎血流減少，腎血流減少，GFR 失代償期失代償期 腎實(shí)質(zhì)進(jìn)一步受損，其儲(chǔ)備和代償能力逐漸下降，腎實(shí)質(zhì)進(jìn)一步受損，其儲(chǔ)備和代償能力逐漸下降，殘存腎單位殘存腎單位已不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，而逐漸出現(xiàn)已不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，而逐漸出現(xiàn)RI以至以至RF的癥狀，最終以的癥狀，最終以尿毒癥尿毒癥告終。告終。 臨床出現(xiàn)：臨床出現(xiàn)： 多尿、輕度氮質(zhì)血癥、貧血和酸中毒、高磷血癥、低鈣血癥。多尿、輕度氮質(zhì)血癥、貧血和酸中毒、高磷血癥、低鈣血癥。慢性腎功能不全的發(fā)展階段慢性腎功能不全的發(fā)展階段 GFR 內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率 氮質(zhì)血癥

22、氮質(zhì)血癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (ml/min)腎臟貯備能腎臟貯備能 正常值的正常值的 腎排泄和調(diào)節(jié)功能正常腎排泄和調(diào)節(jié)功能正常 力喪失期力喪失期 3060 30%以上以上 無無 未出現(xiàn)任何癥狀未出現(xiàn)任何癥狀 腎功能腎功能 25 25%30% 輕度輕度,中度中度 可有酸中毒，腎濃縮功能可有酸中毒，腎濃縮功能 不全期不全期 輕度損害（夜尿或多尿）輕度損害（夜尿或多尿） 輕度貧血輕度貧血 腎衰竭期腎衰竭期 1015 20%25% 較重較重 等張尿，代酸明顯，水、等張尿，代酸明顯，水、 鈉潴留，低鈣、高磷，嚴(yán)鈉潴留，低鈣、高磷，嚴(yán) 重貧血，輕度的胃腸道癥重貧血，輕度的胃腸道癥 狀和精神神經(jīng)癥狀狀和精神神

23、經(jīng)癥狀 尿毒癥期尿毒癥期 10 20% 嚴(yán)重嚴(yán)重 有全身性中毒癥狀，繼發(fā)有全身性中毒癥狀，繼發(fā) 性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥， 明顯水、電解質(zhì)和酸堿平明顯水、電解質(zhì)和酸堿平 衡紊亂衡紊亂內(nèi)生肌酐清除率占正常值的內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)25 50 75 100腎功能不全腎功能不全腎功能衰竭腎功能衰竭尿毒癥尿毒癥無癥狀期無癥狀期三、三、CRF發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1. 健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說 (IN) 2. 矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說 3. 腎小球過度濾過學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說4. 腎小管與間質(zhì)細(xì)胞損傷學(xué)說腎小管與間質(zhì)細(xì)胞損傷學(xué)說1. 健存腎單位日益減少健存腎單位日益

24、減少 病因都導(dǎo)致病變腎單位功能喪失，健存腎單位代償；病因都導(dǎo)致病變腎單位功能喪失，健存腎單位代償；健存腎單位日益減少健存腎單位日益減少，不足以維持正常泌尿，不足以維持正常泌尿，內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)出現(xiàn)RI癥狀。癥狀。 2. 矯枉失衡（矯枉失衡（trade-off） 對(duì)健存腎單位學(xué)說的補(bǔ)充和發(fā)展。對(duì)健存腎單位學(xué)說的補(bǔ)充和發(fā)展。 當(dāng)腎單位當(dāng)腎單位GFR進(jìn)行性減少，以致進(jìn)行性減少，以致某溶質(zhì)濾過減少某溶質(zhì)濾過減少時(shí)，機(jī)時(shí)，機(jī)體通過體通過分泌某種體液因子來促進(jìn)該物排泄分泌某種體液因子來促進(jìn)該物排泄，但新反應(yīng)又對(duì)機(jī)，但新反應(yīng)又對(duì)機(jī)體其他生理功能體其他生理功能產(chǎn)生了不良影響產(chǎn)生了不良影響，導(dǎo)致，導(dǎo)致

25、新的不平衡新的不平衡，并可能，并可能產(chǎn)生新癥狀，加重病情發(fā)展。產(chǎn)生新癥狀，加重病情發(fā)展。 矯枉失衡GFR血中某物質(zhì)血中某物質(zhì)(P)(矯枉矯枉)濃度正常濃度正常某因子某因子(PTH)機(jī)體損害機(jī)體損害(失衡失衡) 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 導(dǎo)導(dǎo) 致：致： 轉(zhuǎn)移性鈣化轉(zhuǎn)移性鈣化 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變 皮膚瘙癢皮膚瘙癢( (促進(jìn)排泄促進(jìn)排泄) )繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)溶骨作用溶骨作用，骨，骨P釋放釋放。 3. 腎小球過度濾過學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說 健存腎單位健存腎單位負(fù)荷過重負(fù)荷過重導(dǎo)致導(dǎo)致腎小球纖維化、硬化腎小球纖維化、硬化， 腎單位繼續(xù)破壞，導(dǎo)致腎衰。腎單位繼續(xù)破壞，

26、導(dǎo)致腎衰。4. 腎小管與間質(zhì)細(xì)胞損傷學(xué)說腎小管與間質(zhì)細(xì)胞損傷學(xué)說毒物、代謝性疾患引起慢性毒物、代謝性疾患引起慢性間質(zhì)性腎小管性腎炎間質(zhì)性腎小管性腎炎，損傷超過腎小球和血管。損傷超過腎小球和血管。間質(zhì)有間質(zhì)有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化。四、對(duì)機(jī)體的影響四、對(duì)機(jī)體的影響(一一) 泌尿功能障礙泌尿功能障礙1. 尿量的變化尿量的變化 早期：早期：夜尿，多尿夜尿，多尿 晚期：晚期：少尿少尿 夜尿：夜尿： 機(jī)制：機(jī)制： CRF，健存腎單位，健存腎單位 夜以繼日夜以繼日 排出代謝廢物和水分；排出代謝廢物和水分； 腎小管濃縮功能受損，重吸收水分減少。腎小管濃縮功能受損，重吸收水分減少。 多尿：多

27、尿： 機(jī)制：機(jī)制： 原尿流速快原尿流速快 健存腎單位功能代償性增加，健存腎單位功能代償性增加， 原尿量增加，溶質(zhì)多，流速快，妨礙水重吸收；原尿量增加，溶質(zhì)多，流速快，妨礙水重吸收； 尿濃縮功能低尿濃縮功能低 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎, 髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞。髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞。 滲透性利尿滲透性利尿 原尿尿素等多，滲透壓高原尿尿素等多，滲透壓高 少尿和無尿：少尿和無尿： 腎單位腎單位極度減少極度減少，GFR 尿滲透壓的變化尿滲透壓的變化 正常尿相對(duì)密度：正常尿相對(duì)密度：1.0021.035 早期早期 腎濃縮能力腎濃縮能力，而稀釋功能正常，出現(xiàn)而稀釋功能正常，出現(xiàn)低滲尿。低滲尿。（尿相對(duì)密度最高（尿相

28、對(duì)密度最高1.020） 晚期晚期 腎濃縮和稀釋能力均喪失，產(chǎn)生腎濃縮和稀釋能力均喪失，產(chǎn)生等滲尿等滲尿（尿相對(duì)密度固定（尿相對(duì)密度固定于于1.0081.012），尿滲透壓為），尿滲透壓為266300 mmol/L (正常為正常為3601450 mmol/L) 尿液成分的改變尿液成分的改變 蛋白尿蛋白尿 + + + + 腎小球?yàn)V過膜的腎小球?yàn)V過膜的通透性通透性增加；增加； 腎小管上皮細(xì)胞受損，蛋白質(zhì)重吸收減少。腎小管上皮細(xì)胞受損，蛋白質(zhì)重吸收減少。 血尿和膿尿血尿和膿尿 紅細(xì)胞、白細(xì)胞紅細(xì)胞、白細(xì)胞(二二) 體液內(nèi)環(huán)境的改變體液內(nèi)環(huán)境的改變 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 由于由于GFR下降，含氮的代謝廢物，

29、如：下降，含氮的代謝廢物，如：尿素、肌酐、尿酸尿素、肌酐、尿酸等，這等，這些些NPN在體內(nèi)蓄積。在體內(nèi)蓄積。 NPN還包括還包括中分子多肽類、氨基酸和胍類中分子多肽類、氨基酸和胍類等。等。 酸中毒酸中毒排排H+ HCO3重吸收重吸收GFR 酸代謝產(chǎn)物排出酸代謝產(chǎn)物排出磷酸、硫酸蓄積磷酸、硫酸蓄積 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 鈉代謝障礙鈉代謝障礙 腎臟調(diào)節(jié)鈉的能力下降腎臟調(diào)節(jié)鈉的能力下降 CRF的腎為的腎為“失鹽性腎失鹽性腎”，尿鈉含量很高，尿鈉含量很高，表現(xiàn)為低鈉血癥。表現(xiàn)為低鈉血癥。 機(jī)制：機(jī)制： 滲透性利尿滲透性利尿 CRF時(shí)時(shí) NPN等代謝廢物抑制腎小管重吸收鈉等代謝廢物抑制腎小管重吸收鈉 終末期時(shí)，終末期時(shí)，腎調(diào)節(jié)鈉的能力喪失，尿鈉排出減少，腎調(diào)節(jié)鈉的能力喪失，尿鈉排出減少，高鈉血癥較常見。高鈉血癥較常見。 鉀代謝障礙鉀代謝障礙 CRF病人能長(zhǎng)久維持鉀代謝平衡，病人能長(zhǎng)久維持鉀代謝平衡，一般不發(fā)生高鉀血癥一般不發(fā)生高鉀血癥。 若若 攝入超過排泄，則發(fā)生攝入超過排泄，則發(fā)生高鉀高鉀；進(jìn)食減少或腹瀉則出現(xiàn)；進(jìn)食減少或腹瀉則出現(xiàn)低鉀低鉀。 鈣、磷代謝障礙鈣、磷代謝障礙血磷血磷，血鈣，血鈣 1）高血磷）高血磷 與與健存腎單位數(shù)量健存腎單位數(shù)量，PTH有關(guān)有關(guān) 2）低血鈣）低血鈣