乳糜瀉：診斷與治療指南

1、乳糜瀉：診斷與治療指南學(xué)習(xí)成果完成本單元后，您應(yīng)該： 了解如何診斷乳糜瀉 了解何時(shí)將乳糜瀉患者轉(zhuǎn)診給胃腸科醫(yī)生 懂得乳糜瀉患者需要遵守哪些飲食限制并了解不遵守?zé)o麩質(zhì)飲食的并發(fā)癥 了解哪些疾病與乳糜瀉有關(guān)。 關(guān)于作者Peter Gillett 是蘇格蘭洛錫安區(qū)愛丁堡市皇家病童醫(yī)院 (Royal Hospital for Sick Children) 小兒胃腸科主任醫(yī)生。Helen Gillett 是蘇格蘭西洛錫安區(qū)利文斯頓鎮(zhèn)圣約翰醫(yī)院 (St Johns Hospital) 成人胃腸科主任醫(yī)生。為什么我們要撰寫本單元。乳糜瀉是一種常見疾病。 雖然初級(jí)保健和二級(jí)保健醫(yī)生辨識(shí)此病的能力越來越強(qiáng)，仍然

2、有許多醫(yī)生對(duì)何時(shí)考慮這種診斷以及怎樣治療患者存在疑慮。 2009 年 5 約英國發(fā)布了新版乳糜瀉識(shí)別和診斷指南。1 延誤診斷會(huì)導(dǎo)致兒童和成人顯著致殘。 確診前，患者可能具有多年癥狀。要點(diǎn) 在包括英國在內(nèi)的大多數(shù)國家，乳糜瀉的患病率為 0.5% 至 1.0%，但是大多數(shù)患者并沒有被診斷1 2 您需要對(duì)診斷持有低度懷疑 內(nèi)窺鏡檢查的組織活檢結(jié)果呈陽性才能確診 目前，在日常生活中采取無麩質(zhì)飲食是治療乳糜瀉的唯一方法，但是患者只能在通過內(nèi)窺鏡十二指腸活檢作出確診后才可開始這種療法。 飲食支持是治療的一個(gè)重要部分 英國乳糜瀉慈善基金會(huì)等慈善機(jī)構(gòu)通過提供信息和培訓(xùn)向患者及其家庭提供支持 臨床經(jīng)驗(yàn) 推薦精選

3、 乳糜瀉患者可能患有免疫球蛋白 A (IgA) 缺乏癥，因此始終檢查總 IgA，并檢查抗組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶抗體 您應(yīng)該立即將患者轉(zhuǎn)診給胃腸科醫(yī)生進(jìn)行上消化道內(nèi)窺鏡檢查，以確定診斷。 大多數(shù)患者的長期治療將由一名胃腸科醫(yī)生和一名營養(yǎng)師一起進(jìn)行 只有經(jīng)組織活檢確診后，您才可建議患者繼續(xù)采取無麩質(zhì)飲食 什么是乳糜瀉？乳糜瀉是一種自身免疫疾病。 這種疾病可導(dǎo)致具有遺傳易感性的人患上可逆性腸病，但是僅限于這些人食用了含麩質(zhì)食物的情況下。乳糜瀉的首次描述出現(xiàn)在公元 2 世紀(jì)。 這種疾病可能出現(xiàn)于人類開始種植谷物作為食物并開始耕作時(shí)。 這種疾病的近現(xiàn)代記錄始于 1888 年 Samuel Gee 對(duì)乳糜瀉

4、的描述，然后確認(rèn)了吸收障礙的病因是對(duì)小麥中的麩質(zhì)敏感，接著發(fā)現(xiàn)對(duì)大麥和黑麥敏感也是病因?；颊呋忌先槊訛a需具備三個(gè)因素： 遺傳易感性 接觸麩質(zhì) 存在引發(fā)炎癥過程的誘發(fā)因素。 這種誘發(fā)因素通常是一種微不足道的感染，不一定是腸內(nèi)感染，并且通常無法鑒別這種誘發(fā)因素 o 大多數(shù)患者不具備明顯可辨識(shí)的誘發(fā)因素。 如果我們對(duì)總?cè)丝谶M(jìn)行篩查，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)約 1/100 的人受累。2這一數(shù)據(jù)適用于大多數(shù)接觸麩質(zhì)的人群，但是據(jù)報(bào)道，阿爾及利亞撒哈拉人的患病率為 5.6%，是全世界最高的。3 乳糜瀉的發(fā)病機(jī)制盡管乳糜瀉的發(fā)病機(jī)制尚不完全明了，但是人們認(rèn)為這是一種 T 細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)。 麩質(zhì)在小腸內(nèi)被部分消化，但是某些

5、氨基酸序列會(huì)抵制這一消化過程，并且能夠引發(fā)炎癥。 小腸內(nèi)的上皮細(xì)胞毒性通過至少兩種機(jī)制發(fā)揮作用： o 某些肽序列通過白細(xì)胞介素 15 對(duì)上皮組織產(chǎn)生直接毒性，與 T 細(xì)胞無關(guān) o 上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞通過腸上皮細(xì)胞應(yīng)激分子 MICA 與名為 NKG2D 的細(xì)胞表面受體發(fā)生相互作用。 這種相互作用可通過抗原特異性 T 細(xì)胞引發(fā)細(xì)胞因子釋放，特別是 干擾素 由于連蛋白（一種粘膜通透性調(diào)節(jié)劑，作用于緊密連接）的作用，腸道通透性提高 推薦精選 組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶通過脫酰胺過程改變麩質(zhì)蛋白。 抗原提呈細(xì)胞上的 HLA-DQ2 分子將這種蛋白質(zhì)提呈給 T 細(xì)胞。 一種始發(fā)于腸系膜淋巴結(jié)中的級(jí)聯(lián)反應(yīng)可導(dǎo)致炎癥、

6、細(xì)胞直接死亡、以及粘膜基質(zhì)不穩(wěn)和結(jié)構(gòu)破壞，從而導(dǎo)致麩質(zhì)腸病中可見的組織學(xué)變化4 乳糜瀉的遺傳特性6 號(hào)染色體上的人白細(xì)胞抗原 (HLA) 基因是主要組織相容性復(fù)合體 (MHC) 的一部分。 事實(shí)上所有乳糜瀉患者的 6 號(hào)染色體上均具有 HLA 單倍體型 DQ2 或 DQ8 基因。 它們編碼負(fù)責(zé)結(jié)合肽的糖蛋白。 這種肽復(fù)合物被腸粘膜內(nèi)的 T 細(xì)胞受體識(shí)別。 如果人們沒有 DQ2 或 DQ8 基因，就不可能患上乳糜瀉。雖然單倍體型 DQ2 和 DQ8 基因很重要，但是它們并不能完全解釋這一疾病，因?yàn)?30% 的一般人群具有 DQ2 或 DQ8基因，但是僅 1% 的人患乳糜瀉。 DQ 被認(rèn)為僅占乳糜

7、瀉遺傳原因的 40%。 正在開展進(jìn)一步的研究以發(fā)現(xiàn)和 DQ 協(xié)同促使炎癥反應(yīng)的其它基因。通過 全基因組分析已發(fā)現(xiàn)數(shù)個(gè)候選基因。5 哪類人群患乳糜瀉的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加？某些特定人群患乳糜瀉的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。 這種風(fēng)險(xiǎn)可能通過作為自身免疫一部分的 HLA 連鎖得以增加，還可能通過遺傳一種家族性素因得以增加。 尚未完全了解 HLA 系統(tǒng)和其它遺傳標(biāo)志怎樣通過相互作用引發(fā)疾病。 風(fēng)險(xiǎn)增加的人群是指患有下列病癥的人群2 6 7： 自身免疫疾?。?o 皰疹樣皮炎 o 1 型糖尿病 o 自體免疫性甲狀腺炎 o 肝炎 o Sjgren 氏綜合癥（干燥綜合癥） o Addison 氏病（原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥）

8、o 重癥肌無力 o 原發(fā)性膽汁性肝硬化 o 斑禿 先天性綜合癥： o 唐氏綜合癥（染色體21-三體綜合癥） o Williams 綜合癥（一種因七號(hào)染色體長臂 7q11.23 區(qū)段部分缺損導(dǎo)致的先天性疾病） o Turner 綜合癥（先天性卵巢發(fā)育不全癥） 家族性疾?。?o 一級(jí)親屬（約 10% 的風(fēng)險(xiǎn)） 推薦精選o HLA 匹配的兄弟姐妹（約 30% 至 40% 的風(fēng)險(xiǎn)） o 同卵雙胞胎（約 70% 的風(fēng)險(xiǎn)） 與乳糜瀉有關(guān)的其它病癥： o 囊性纖維化 o 炎癥性腸道疾病 o 選擇性 IgA 缺乏癥。 乳糜瀉冰山是指被發(fā)現(xiàn)患乳糜瀉患者人數(shù)的金字塔形分布；頂部為已診斷患此病的患者，其下方為被發(fā)現(xiàn)

9、患有此病的患者 這兩類患者均因提高的臨床警惕性或作為危險(xiǎn)群體進(jìn)行篩查而被發(fā)現(xiàn)患乳糜瀉。圖 1：乳糜瀉冰山 怎樣診斷乳糜瀉？持較低的標(biāo)準(zhǔn)檢查患者是否患有乳糜瀉，這很重要。 一項(xiàng)對(duì)近 800 名乳糜瀉患者進(jìn)行的問卷調(diào)查顯示，在被確診為乳糜瀉之前，調(diào)查對(duì)象到醫(yī)療保健人員處的平均就診次數(shù)為 28 次，時(shí)間跨度為 13 年。8 我們自己的調(diào)查小組完成的工作表明，在兒童中的診斷也存在延誤。9 病史乳糜瀉患者的典型表現(xiàn)為： 兒童生長緩慢，成人身材矮小 推薦精選 腹脹 大腿和臀部消瘦 稀便 偶有嘔吐 嗜睡。 大多數(shù)兒童和成人的癥狀要緩和得多，且不太明顯，因此可能延誤診斷甚至漏診。 患者可能表現(xiàn)出單一癥狀，胃腸

10、癥狀不太明顯（例如僅腹痛，消化不良，或者伴發(fā)嘔吐或不伴發(fā)嘔吐的惡心），或者出現(xiàn)腸外問題例如貧血，無胃腸癥狀。 延誤診斷或漏診對(duì)兒童特別重要。10 學(xué)習(xí)小知識(shí)去全科醫(yī)生處就診的患者體重可能比較正常，或者甚至可能超重，但是排便習(xí)慣發(fā)生改變（10% 的兒童和成年人會(huì)出現(xiàn)便秘），出現(xiàn)氣脹和腹部不適（通常被稱作腸易激綜合癥）。 對(duì)于有些患者，可能僅在意外發(fā)現(xiàn)貧血時(shí)才做出乳糜瀉診斷。患者可能無癥狀，可能僅當(dāng)他們出現(xiàn)使他們面臨更大風(fēng)險(xiǎn)的伴發(fā)病癥時(shí)才做出乳糜瀉診斷。還可能由于下列情況對(duì)患者做出診斷： 存在乳糜瀉家族病史 存在其它自身免疫疾病病史 發(fā)生小腸惡性腫瘤 存在生殖系統(tǒng)疾?。?o 生育力下降 o 早產(chǎn)率

11、提高 o 流產(chǎn)率提高 檢查檢查結(jié)果通常為正常。 患者可能體重偏輕，但是也可能超重或肥胖。 大多數(shù)患者處于與其年齡相應(yīng)的正常身高和體重百分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)。 一些患者的檢查結(jié)果可能包含下列情況： 體重偏輕 皮疹，例如皰疹樣皮炎 口腔潰瘍 腹脹 杵狀指 貧血。 推薦精選應(yīng)該進(jìn)行哪些診斷性檢查？需要進(jìn)行兩項(xiàng)診斷性檢查： 血液檢查結(jié)果呈陽性 抗組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶抗體水平升高 成人抗組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶抗體的假陰性率可能高達(dá) 10% 至 15% 組織學(xué)檢查結(jié)果呈陽性 因?yàn)檎衬ぷ兓赡艹拾咂瑺?，因此需要在十二指腸的不同區(qū)域進(jìn)行至少四次活檢。 少數(shù)患者的血清學(xué)檢查結(jié)果呈陰性，因此不論是否存在高度臨床懷疑都需要進(jìn)行

12、活檢。 血液檢查抗組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶抗體抗組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶抗體（抗 tTG 抗體）可通過酶聯(lián)免疫吸附劑測定 (ELISA) 試驗(yàn)檢測出來。 這項(xiàng)試驗(yàn)已取代了舊的血清學(xué)試驗(yàn)，例如抗麥膠蛋白抗體和抗網(wǎng)狀抗體試驗(yàn)。 抗肌內(nèi)膜抗體仍用于一些實(shí)驗(yàn)室。您首先做的檢查是檢測抗組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶的IgA 抗體。 乳糜瀉患者還可能患有選擇性 IgA 缺乏癥，從而使這項(xiàng)檢查無效，因此您需要同時(shí)檢查總血清 IgA 水平。有關(guān)此項(xiàng)檢查的必要性仍然存在一些爭議，但是大多數(shù)醫(yī)生仍然建議將 IgA 水平作為診斷性檢查的一部分。11還可進(jìn)行 IgG 抗體檢查，但是許多實(shí)驗(yàn)室僅在注意到患者患有 IgA 缺乏癥后才進(jìn)行

13、IgG 抗體檢查?？菇M織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶抗體檢查具有高度特異性和敏感性。1 盡管如此，仍然會(huì)發(fā)生假陽性和假陰性，因此，如果檢查結(jié)果正常，且患者具有提示存在乳糜瀉的癥狀，您仍然應(yīng)該將他們轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生，由?？漆t(yī)生進(jìn)行診斷并考慮進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查。其它血液檢查 通過測定下列各項(xiàng)，檢查鐵元素、葉酸和維生素 B12 吸收障礙造成的貧血： o 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) o 鐵蛋白 o 葉酸 o 維生素 B12 水平 腎功能 骨化學(xué)（鈣、磷和鎂） 肝功能檢查 甲狀腺功能。 推薦精選 考慮出現(xiàn)顯著吸收障礙的患者體內(nèi)的脂溶性維生素 A、D 和 E。 內(nèi)窺鏡檢查對(duì)出現(xiàn)乳糜瀉癥狀的患者進(jìn)行的抗組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶血清學(xué)檢查的結(jié)果

14、呈陽性，且針對(duì)高度臨床懷疑進(jìn)行的試驗(yàn)呈陰性后，您需要安排十二指腸活檢以確診。12-14雖然有報(bào)告表示，如果存在高水平組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶抗體，則不需要進(jìn)行活檢，15 英國國家指南仍規(guī)定必須進(jìn)行活檢。1除非達(dá)成其它共識(shí)，否則目前的觀點(diǎn)認(rèn)為如果您的患者足夠健康，能夠經(jīng)受內(nèi)窺鏡檢查，則應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行活檢。內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果許多乳糜瀉患者的十二指腸粘膜外觀比較正常。一些內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果可能提示存在乳糜瀉，包括： 粘膜切跡 扇貝征 糜爛 十二指腸粘膜皺襞因絨毛萎縮變薄 o 如果絨毛萎縮明顯，則可能看出這些變化。 缺少這些結(jié)果并不能排除乳糜瀉，但是存在這些結(jié)果則可能提示要對(duì)出于其它原因進(jìn)行了內(nèi)窺鏡檢查的患者進(jìn)行十

15、二指腸活檢。 許多引發(fā)腸病的病癥中均可見這些結(jié)果，包括聯(lián)合免疫缺陷和其它自身免疫疾病、牛乳蛋白過敏以及其它過敏性病癥、HIV、賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲、以及 克隆氏 病。圖 2：內(nèi)窺鏡檢查中十二指腸內(nèi)的特征性變化。 箭頭所指為變?。ㄎs）的十二指腸皺襞的切跡和扇貝征。 推薦精選組織學(xué)存在從輕度炎癥變化發(fā)展到粘膜變扁平等一系列組織學(xué)變化。 最輕度組織學(xué)類型的乳糜瀉具有下列組織學(xué)檢查結(jié)果： 炎癥，存在上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞，炎癥隨后發(fā)展為 絨毛萎縮伴隨隱窩伸長，隨后發(fā)展為 粘膜結(jié)構(gòu)破壞。 根據(jù)圖 3 和下表所示的 Marsh-Oberhuber 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)粘膜結(jié)構(gòu)破壞程度進(jìn)行分級(jí)。16 圖 3：Marsh-Obe

16、rhuber 分級(jí)系統(tǒng)16 1 型：正常絨毛結(jié)構(gòu)，伴隨上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞增多推薦精選3c 型：上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞增多、隱窩增生和絨毛完全萎縮表：Marsh-Oberhuber 分類修改版16 Marsh 0 Marsh 1 Marsh 2 Marsh 3a Marsh 3b Marsh 3c IEL 計(jì)數(shù)* 30/10030/10030/10030/10030/100隱窩增生 -+絨毛萎縮 -輕度中度合計(jì)浸潤前浸潤浸潤 增生扁平狀破壞扁平狀破壞扁平狀破壞IEL - 上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞*每 100 個(gè)腸上皮細(xì)胞的上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞數(shù)推薦精選采取無麩質(zhì)飲食后數(shù)個(gè)月甚至數(shù)年后組織學(xué)變化恢復(fù)正常。 雖然光學(xué)顯微鏡上可

17、見的變化幾乎完全消退，上皮細(xì)胞表面的變化仍然存在，只有用免疫組織化學(xué)方法才能看到這些變化。更嚴(yán)重的疾病一些患有更嚴(yán)重疾病的患者會(huì)出現(xiàn)潰瘍性空腸回腸炎，并且可能繼續(xù)出現(xiàn)癌前變化。 這些癌前變化通常會(huì)發(fā)展為腸病相關(guān)性 T 細(xì)胞淋巴瘤 (EATCL)，這是一種難治的小腸癌，且存活率很低（兩年存活率為 28%）。17患者可能到中年才出現(xiàn) EATCL，之前僅表現(xiàn)出提示存在乳糜瀉的癥狀。18還有一些糖尿病患者，在被診斷出淋巴瘤時(shí)或診斷后才發(fā)現(xiàn)患有乳糜瀉。19 學(xué)習(xí)小知識(shí)對(duì)于癥狀模糊或表現(xiàn)出腸易激綜合征的患者，或者來自高危群體的患者，您應(yīng)該降低懷疑存在乳糜瀉的診斷閾值。1 潛伏性乳糜瀉對(duì)于血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果呈陽

18、性但活檢結(jié)果呈陰性的患者 即所謂的潛伏性乳糜瀉 需要對(duì)其進(jìn)行長期隨訪。 您需要考慮這些患者將來是否需要進(jìn)行進(jìn)一步的活檢，因?yàn)樗麄兛赡苊媾R出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)。乳糜瀉篩查對(duì)于是否應(yīng)通過血液檢查方法對(duì)一般人群進(jìn)行乳糜瀉篩查，尚存在一些爭議。2 20 英國的大多數(shù)醫(yī)生支持降低一般人群的檢查閾，但是不支持群體篩查。1 21 處于高危群體的患者應(yīng)在檢查前得到適當(dāng)?shù)慕忉尯妥稍儭?許多患者，特別是兒童，雖未表現(xiàn)出癥狀卻由于伴發(fā)糖尿病等原因而面臨較高風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橐环N疾病已經(jīng)難以應(yīng)付，更不要說兩種了。 許多患者未表現(xiàn)出癥狀，且在采用無麩質(zhì)飲食后確實(shí)感到好轉(zhuǎn)，而另一些患者卻發(fā)現(xiàn)病情很棘手。無癥狀的乳糜瀉患者較難治療，需

19、要長期隨訪。 他們沒有表現(xiàn)出癥狀，因此他們發(fā)現(xiàn)堅(jiān)持無麩質(zhì)飲食并不容易。 他們屬于重要的隨訪的群體，現(xiàn)已開展研究以弄清他們是否會(huì)出現(xiàn)與有癥狀患者相同的并發(fā)癥。推薦精選幼兒麩質(zhì)激發(fā)試驗(yàn)如果起初作出了正確的確診，乳糜瀉將成為一種終生疾病，通常不會(huì)隨著患者長大而消失。以前有觀點(diǎn)認(rèn)為 2 歲前作出的診斷的幼兒可能需要在青春期前接受麩質(zhì)激發(fā)試驗(yàn)，因?yàn)樗麄內(nèi)蘸笠苍S能夠耐受麩質(zhì)。12但是并非所有的胃腸科醫(yī)生都支持這一試驗(yàn)，特別是對(duì)于初次檢查時(shí)血清學(xué)試驗(yàn)和活檢均呈陽性的兒童。14 最近的一項(xiàng)研究表明，兒童時(shí)期診斷出患乳糜瀉的成人中，高達(dá) 20% 的人可能能夠耐受長期攝入麩質(zhì)。 但是這種潛伏性可能是暫時(shí)的，即使未

20、出現(xiàn)癥狀，也應(yīng)對(duì)此群體進(jìn)行終生隨訪。22 治療將所有患者轉(zhuǎn)診給營養(yǎng)師您需要將所有乳糜瀉患者轉(zhuǎn)診給營養(yǎng)師。 首選方法是由營養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并輔以醫(yī)療支持。23 24 營養(yǎng)師將提供信息和建議，通常他們會(huì)使患者與慈善機(jī)構(gòu) 英國乳糜瀉慈善基金會(huì)聯(lián)系。 他們能夠提供最佳實(shí)踐方法，并針對(duì)怎樣應(yīng)對(duì)工作、學(xué)校或社交場合，以及在何處就餐提供建議。 他們會(huì)告知患者找到他們所需的替代食物的重要性。 現(xiàn)在，許多商業(yè)公司、超市和餐廳都會(huì)為乳糜瀉患者提供特殊服務(wù)。 定期與營養(yǎng)師聯(lián)系的患者能夠更好地堅(jiān)持無麩質(zhì)飲食，確保飲食中含有充足的鈣，這對(duì)骨骼健康很重要，而且乳糜瀉患者可能缺鈣。25 許多患者完全沒有進(jìn)行任何長期隨訪

21、。 據(jù)報(bào)道，英國的乳糜瀉患者的飲食供應(yīng)僅為所需量的三分之一。26 無麩質(zhì)飲食和食品法典對(duì)于大多數(shù)患者，要避免食用小麥族谷物：小麥、大麥和黑麥。斯佩耳特小麥?zhǔn)枪爬系牡男←溒贩N，含麥膠蛋白，因此應(yīng)避免食用。雖然有證據(jù)表明燕麥可安全食用，因?yàn)樗鼈兒械柠熧|(zhì)（燕麥蛋白）似乎不會(huì)產(chǎn)生免疫性，27但仍有一些患者對(duì)其有反應(yīng)。在農(nóng)民輪種作物的田地里，燕麥和其它谷類可能發(fā)生交叉污染，在研磨多種谷類的磨坊里也會(huì)發(fā)生這種情況。推薦精選因此您需要建議乳糜瀉患者從無麩質(zhì)名單中找出燕麥制品。 這是一份無麩質(zhì)商品名單，由慈善機(jī)構(gòu)英國乳糜瀉慈善基金會(huì)提供，每年更新一次。 您應(yīng)該建議患者避免在飲食中攝入普通燕麥，直到他們的癥狀

22、消退或血清學(xué)試驗(yàn)呈陰性。 要獲得完整的無麩質(zhì)谷類名單，請(qǐng)?jiān)L問：學(xué)習(xí)小知識(shí)食品法典是標(biāo)記無麩質(zhì)食品的國際標(biāo)準(zhǔn)，由世界衛(wèi)生組織管理。 乳糜瀉患者可攝入的標(biāo)準(zhǔn)麩質(zhì)含量原本為百萬分之 200。 自 2008 起，乳糜瀉患者食品中允許的麩質(zhì)含量不到百萬分之 100（這是非常低的麩質(zhì)水平），這是大多數(shù)乳糜瀉患者可耐受的量。 一些更加敏感的患者可能必須將其麩質(zhì)攝入量限制在百萬分之 20 以下（無麩質(zhì)）。 這是食品法典的規(guī)定，2008 年被國際腹腔疾病協(xié)會(huì)和歐盟采納，英國應(yīng)該在 2012 年正式實(shí)施。 欲了解更多信息，請(qǐng)?jiān)L問：.uk/healthcare-profes

23、sionals/diet-information/codex-standard。學(xué)習(xí)小知識(shí)：蕎麥雖然這種作物的名稱表明它可能與小麥有關(guān)，但是蕎麥不屬于禾本科，因此與小麥無關(guān)。 它對(duì)乳糜瀉是安全的。處方Coeliac UK 網(wǎng)站上發(fā)布了處方上可用的產(chǎn)品名單，并定期更新此名單。 在英國，全科醫(yī)生根據(jù)無麩質(zhì)名單為乳糜瀉患者開主要食品處方。 不滿 16 歲的兒童可獲得免費(fèi)處方，但是在英格蘭和蘇格蘭，成人處方必須付費(fèi)。 現(xiàn)在在威爾士，兒童和成人處方均免費(fèi)；對(duì)于其它地方，您應(yīng)該建議乳糜瀉患者獲取全年處方預(yù)付證 (PPC)。學(xué)習(xí)小知識(shí)對(duì)于必須在三個(gè)月內(nèi)支付四個(gè)以上處方項(xiàng)或 12 個(gè)月內(nèi)支付 15 個(gè)以上處方

24、項(xiàng)的患者，購買 PPC 可省錢。 通過 NHS 商業(yè)服務(wù)局網(wǎng)站可了解更多信息，網(wǎng)址為：http:/www.nhsbsa.nhs.uk/1127.aspx。無麩質(zhì)名單上的產(chǎn)品包括面包、卷餅、意大利面、匹薩餅底、面包粉、以及基礎(chǔ)餅干。 全科醫(yī)生需要按照邊緣物質(zhì)咨詢委員會(huì) ( Advisory Committee on Borderline Substances) 的建議通過 GP10 系統(tǒng)（在英格蘭和威爾士通過 FP10）開處方。 在一些試點(diǎn)，藥劑師和患者可避開通過他們的全科醫(yī)生開處方的要求（例如在北安普敦），但是英國的大多數(shù)患者需要通過他們的全科醫(yī)生開處方。推薦精選Coeliac UK 的作用您

25、應(yīng)該建議您的乳糜瀉患者訪問 Coeliac UK 的網(wǎng)站，網(wǎng)址為 .uk。 這個(gè)慈善機(jī)構(gòu)已建立其全國和國際地位，它與食品行業(yè)和政府聯(lián)合推動(dòng)對(duì)乳糜瀉患者的培訓(xùn)以為他們制定全國政策。 該機(jī)構(gòu)會(huì)舉辦年度活動(dòng)來增進(jìn)人們對(duì)乳糜瀉的了解。 它還提供一份名為無麩質(zhì)目錄和雜交谷物的無麩質(zhì)產(chǎn)品目錄。 這是一份季度雜志，同時(shí)可在 Coeliac UK 網(wǎng)站獲得 eXG 格式的電子版本。 該慈善機(jī)構(gòu)通過發(fā)送電子郵件更新動(dòng)態(tài)，并通過網(wǎng)站和電話求助熱線向患者和專業(yè)人員提供信息。 同樣地，您可以作為醫(yī)務(wù)人員加入 Coeliac UK。 網(wǎng)站上提供當(dāng)?shù)厝后w名單，還將提供支持和建議，

26、并安排與您的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開展培訓(xùn)會(huì)議。難治性患者的治療采用無麩質(zhì)飲食的患者可能由于下列原因仍保持癥狀： 他們沒有堅(jiān)持飲食，或者從其它來源攝入麩質(zhì)，您應(yīng)該提醒患者一些藥物或化妝品中可能含有麩質(zhì) 他們對(duì)麩質(zhì)非常敏感，因此需要更嚴(yán)格的飲食限制；他們可能需要減少他們攝入的符合法典標(biāo)準(zhǔn)的小麥淀粉量。 符合法典標(biāo)準(zhǔn)的小麥淀粉是一些加工過的和天然無麩質(zhì)產(chǎn)品中的小麥淀粉。 他們可能患有其它胃腸道疾病，例如腸易激綜合征、結(jié)腸炎、胰腺機(jī)能不全、細(xì)菌過度繁殖、以及結(jié)腸癌（發(fā)生于老年患者） 他們可能具有其它食物不耐癥 例如，牛奶、黃豆、或乳糖不耐癥 他們可能患有藍(lán)氏賈第鞭毛蟲慢性感染 他們可能患有其它與乳糜瀉相關(guān)的特異性

27、疾病，例如： o 空腸回腸炎 o 癌前結(jié)腸變化 o 腸病相關(guān)性 T 細(xì)胞淋巴瘤 。 可使用類固醇、其它免疫抑制劑（例如硫唑嘌呤和環(huán)孢素）、以及英夫利昔單抗治療，這些藥物均在治療中取得過成效。 僅難治性患者應(yīng)該開始使用這些藥物，并且僅在胃腸科醫(yī)生的專科護(hù)理下使用藥物。并發(fā)癥推薦精選生育問題對(duì)于未診斷出或未治療乳糜瀉的人群，存在與乳糜瀉相關(guān)的性欲和性活動(dòng)減退、不育率增加和孕早期流產(chǎn)問題。27您需要確保您的患者堅(jiān)持無麩質(zhì)飲食，這樣才可能使其生育能力恢復(fù)正常。骨礦物質(zhì)密度診斷發(fā)現(xiàn)，不論年齡和病情的嚴(yán)重程度，成人患者的骨礦物質(zhì)密度通常偏低，但是也可能完全正常。 沒必要對(duì)所有新診斷出來的患者進(jìn)行雙能 X

28、光吸光測定 (DEXA) 掃描。 對(duì)于符合下列兩條以上標(biāo)準(zhǔn)的成年人，將其視為存在較高骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行掃描28： 一年后癥狀仍然存在 沒有遵守?zé)o麩質(zhì)飲食 體重下降超過 10% 體重指數(shù)低于 20 患者年齡超過 70 無癥狀患者出現(xiàn)低沖擊性骨折跡象。 只要堅(jiān)持無麩質(zhì)飲食，骨折風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)恢復(fù)正常。 沒有足夠證據(jù)證明使用藥物治療（例如二膦酸鹽）很有效，而且大多數(shù)成人骨折發(fā)生于診斷前。27 兒童研究顯示，堅(jiān)持無麩質(zhì)飲食一年后骨礦物質(zhì)密度即可恢復(fù)正常，因此沒必要對(duì)大多數(shù)兒童進(jìn)行 DEXA 掃描。29 抑郁、焦慮及生活質(zhì)量據(jù)報(bào)道，抑郁和焦慮更常見于乳糜瀉患者和家庭。 這可能是由于他們無法找到無麩質(zhì)食

29、物或只有有限的食物選擇，外出就餐時(shí)感到尷尬，感到與社會(huì)隔離。 據(jù)報(bào)道，有些患者因患上慢性疾病生活質(zhì)量下降。25 30 31 惡性腫瘤避免惡性腫瘤可能是堅(jiān)持無麩質(zhì)飲食的最情緒化原因，然而研究表明，患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)比先前預(yù)想的低得多。27 不能良好堅(jiān)持無麩質(zhì)飲食的人群患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)略高于一般人群，只有堅(jiān)持無麩質(zhì)飲食才能逐漸降低風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于皰疹樣皮炎患者，該風(fēng)險(xiǎn)也有所增加，但是沒那么高。6 27尚不清楚無癥狀患者是否與出現(xiàn)臨床顯著性腸道表征的患者具有相同的風(fēng)險(xiǎn)。 惡性并發(fā)癥包括：推薦精選 腸病相關(guān)性 T 細(xì)胞淋巴瘤的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為百分之五，未診斷的中年患者可能出現(xiàn)這種表征。32 o 雖然未治療的乳糜瀉

30、具有百分之五的較高 EATCL 風(fēng)險(xiǎn)，這仍是一種非常罕見的病癥 食道癌 o 英國的一些成人研究顯示，未治療的乳糜瀉使得患食道癌的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)略有增加，但是最近的一篇綜述揭示，北美研究中并未顯示出這種情況。27經(jīng)過約五年的無麩質(zhì)飲食后，無麩質(zhì)飲食似乎可預(yù)防這種并發(fā)癥 小腸腺癌32 最近的一篇論文提到，所有惡性腫瘤的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)均小于 1。33 34 肺炎球菌敗血癥風(fēng)險(xiǎn)增加由于功能性脾功能減退，成人患者患肺炎球菌敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)可能增加，但是對(duì)于兒童，不存在這種跡象。35 36 英國的肺炎球菌疫苗接種計(jì)劃應(yīng)該有助于減少這種感染。未來治療進(jìn)展谷物基因改造目前還看不到經(jīng)過基因改造的谷物保持像小麥一樣的烘培特性的前

31、景。誘導(dǎo)免疫耐受性目前有多項(xiàng)研究正在進(jìn)行中（事實(shí)上澳大利亞目前正著眼于乳糜瀉的炎癥方面的人體試驗(yàn)，以研發(fā)出一種疫苗37）。 可能的靶向機(jī)制為： 阻斷組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶在麥膠蛋白肽脫酰胺過程中的活動(dòng) 阻斷粘膜通透性調(diào)節(jié)劑（連蛋白）的活動(dòng)，以降低粘膜中的緊密連接的通透性 誘導(dǎo)免疫耐受性 口服蛋白酶最近的一項(xiàng)研究表明，不同細(xì)菌（例如腦膜炎敗血黃桿菌）產(chǎn)生的脯氨酰肽鏈內(nèi)切酶可能有幫助。 它們可以預(yù)消化胃中攝入的麥膠蛋白，從而減少粘膜接觸到的麥膠蛋白量。 這并不意味著您的患者無需無麩質(zhì)飲食治療即可完全治愈，但是在食用含麩質(zhì)食物前服用這種酶可降低極敏感患者由于少量接觸產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。38 推薦精選全國指南來

32、自英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 (National Institute for Health and Clinical Excellence) 的專家、醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家針對(duì)乳糜瀉檢查制定了一份快速指南，該指南于 2009 年 5 月發(fā)布。1 典型病例：1. 關(guān)于乳糜瀉的發(fā)病機(jī)制，下列哪一項(xiàng)陳述是正確的？ a這是一種 1 型（直接）過敏性反應(yīng)b1 型過敏由免疫球蛋白 A 介導(dǎo) (IgA)c它由 T 細(xì)胞介導(dǎo)d組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶不參與此過程2. 它由 T 細(xì)胞介導(dǎo)3. 它由 T 細(xì)胞介導(dǎo)4. 它由 T 細(xì)胞介導(dǎo)5. 它由 T 細(xì)胞介導(dǎo)a. 這是一種 1 型（直接）過敏性反應(yīng)乳糜瀉是一種 T

33、 細(xì)胞介導(dǎo)的疾病。 1 型過敏通過 IgE 系統(tǒng)介導(dǎo)，在該疾病的炎癥反應(yīng)中不起作用，但是對(duì)其它食物蛋白的不耐受性被公認(rèn)為一種 1 型過敏。b. 1 型過敏由免疫球蛋白 A 介導(dǎo) (IgA)IgA 抗體是 T 細(xì)胞介導(dǎo)免疫應(yīng)答的一種副產(chǎn)物。 它們存在于血漿中，允許進(jìn)行血清學(xué)診斷，但是在選擇性 IgA 缺乏癥中，這類抗體不存在。 停止攝入麩質(zhì)后它們通常會(huì)恢復(fù)正常，而且，通常將它們作為長期隨訪過程中良好堅(jiān)持狀況的一項(xiàng)指標(biāo)，盡管這不是一項(xiàng)敏感指標(biāo)。c. 它由 T 細(xì)胞介導(dǎo)乳糜瀉是一種 T 細(xì)胞介導(dǎo)的（自身免疫）疾病。 其特征為由抗原提呈細(xì)胞提呈有毒的麩質(zhì)肽，并通過 干擾素和其他細(xì)胞因子產(chǎn)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)

34、。d. 組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶不參與此過程組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶脫去麩質(zhì)肽的酰胺基，形成“抗原表位”，然后由樹突細(xì)胞通過 DQ2 將其提呈給 T 淋巴細(xì)胞。2. 下列哪一項(xiàng)是英國成人乳糜瀉診斷的平均延誤時(shí)間？ a13 年b三個(gè)月推薦精選c13 個(gè)月d兩周3. 13 年4. 13 年5. 13 年6. 13 年a. 13 年2006 年，由 Coeliac UK 委托并由牛津大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中心 ( University of Oxfords Health Economics Research Centre) 完成的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，平均診斷時(shí)間為 13.1 年。 據(jù)報(bào)道，在作出診斷前，一些患者前往醫(yī)

35、務(wù)人員處就診的次數(shù)多達(dá) 28 次。8 b. 三個(gè)月平均延誤時(shí)間為 13 年。c. 13 個(gè)月平均延誤時(shí)間為 13 年。d. 兩周平均延誤時(shí)間為 13 年。3. 患乳糜瀉的成人最常出現(xiàn)下列哪種癥狀？ a有癥狀的貧血b腹瀉c體重下降d便秘4. 腹瀉5. 腹瀉6. 腹瀉7. 腹瀉a. 有癥狀的貧血缺鐵性貧血是最常見的乳糜瀉相關(guān)性貧血類型，其次為葉酸缺乏性貧血和 B12 缺乏性貧血。 雖然這些缺乏癥在乳糜瀉中很常見，但是有癥狀的貧血仍較罕見。 疲倦并不總是與貧血有關(guān)。b. 腹瀉主訴出現(xiàn)癥狀的患者，多達(dá)一半的患者的排便習(xí)慣會(huì)改變，但是最常見的問題是稀便，伴有或不伴有膚色蒼白。 多達(dá) 10% 的未治療乳糜

36、瀉患者（包括成人和兒童）可能發(fā)生便秘。c. 體重下降剛出現(xiàn)癥狀的患者的體重指數(shù)可能處于正常范圍內(nèi)，也可能超重。 事實(shí)上，在轉(zhuǎn)為無麩質(zhì)飲食的早期，一些患者體重會(huì)下降，因?yàn)樗麄儞?dān)心意外接觸到麩質(zhì)，因此避免進(jìn)食。 一旦獲得應(yīng)對(duì)無麩質(zhì)飲食的信心，這種狀況就會(huì)消失。 開始治療后，兒童常發(fā)生追趕性生長，特別是年紀(jì)較小的患者。推薦精選d. 便秘雖然便秘是最常見的表征，事實(shí)上最多 10% 的患者可能出現(xiàn)便秘。 如果不存在便秘，則可排除診斷，這是個(gè)普遍的錯(cuò)誤觀念。 事實(shí)顯然并非如此。4. 哪位患者患乳糜瀉的風(fēng)險(xiǎn)增高？ a2 型糖尿病患者b庫興氏 病患者c選擇性 IgA 缺乏癥患者5. 選擇性 IgA 缺乏癥患者

37、6. 選擇性 IgA 缺乏癥患者7. 選擇性 IgA 缺乏癥患者a. 2 型糖尿病患者已知 1 型而非 2 型糖尿病是患乳糜瀉的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。b. 庫興氏 病患者庫興氏病并不是患乳糜瀉的一個(gè)已知風(fēng)險(xiǎn)因素。c. 選擇性 IgA 缺乏癥患者選擇性 IgA 缺乏癥是患乳糜瀉的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。 該因素通過一種未知機(jī)制（可能與 HLA 連鎖有關(guān)）使乳糜瀉風(fēng)險(xiǎn)增加 9 倍。 了解這種相關(guān)性很重要，因?yàn)?IgA 是一線血清學(xué)檢查的基礎(chǔ)，因此可能產(chǎn)生假陰性，除非同時(shí)檢查總 IgA 水平（不要認(rèn)為實(shí)驗(yàn)室會(huì)自動(dòng)檢查此項(xiàng)，盡管有些實(shí)驗(yàn)室會(huì)）。 基于 IgG 的血清學(xué)檢查可用作選擇性 IgA 缺乏癥患者的一種替代方案。

38、 對(duì)于任何存在乳糜瀉高度臨床疑似性的患者，您應(yīng)該將其轉(zhuǎn)診，以考慮進(jìn)行活檢，不論血清學(xué)檢查結(jié)果如何。5. 哪一類患者群需要雙能 X 光吸光測定 (DEXA) 掃描？ a無癥狀患者出現(xiàn)低沖擊性骨折跡象b兒童c絕經(jīng)前女性d所有最近診斷出的患者6. 無癥狀患者出現(xiàn)低沖擊性骨折跡象7. 無癥狀患者出現(xiàn)低沖擊性骨折跡象8. 無癥狀患者出現(xiàn)低沖擊性骨折跡象9. 無癥狀患者出現(xiàn)低沖擊性骨折跡象a. 無癥狀患者出現(xiàn)低沖擊性骨折跡象推薦精選存在低沖擊性骨折跡象的無癥狀患者面臨較高的進(jìn)一步骨折危險(xiǎn)，DEXA 掃描對(duì)這類患者群有用。 低得分也是治療無癥狀患者的有力理由。b. 兒童研究顯示，采取無麩質(zhì)飲食一年后，DEXA 結(jié)果恢復(fù)正常，因此大多數(shù)群體認(rèn)為兒童沒必要進(jìn)行 DEXA 掃描，除非他們的鈣攝入量較低，且存在低沖擊骨折跡象。c. 絕經(jīng)前女性如果以前未發(fā)生過骨折，絕經(jīng)前女性則面臨較低的骨折風(fēng)險(xiǎn)。 與為患者提供的益處相比，異常 DEXA 結(jié)果可能使患者產(chǎn)生更多焦慮。 對(duì)于年輕女性和哺乳期女性，確保攝入足夠的鈣并加強(qiáng)負(fù)重運(yùn)動(dòng)、適度飲酒、同時(shí)避免吸煙，這樣可最大程度地維持骨骼健康。d. 所有最近診斷出的患者大多數(shù)群體不支持對(duì)所有最近診斷出的患者進(jìn)行 DEXA 掃