動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診治中國專家共識解讀

1、 2011,7,北京動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄 （atherosclerotic renal arterial stenosis，aras）由于動脈粥樣硬化引起的腎動脈管腔狹窄，目前普遍認(rèn)為當(dāng)局限性管腔狹窄程度 50%時才是有臨床意義的腎動脈狹窄。（30%70%？） 中華老年醫(yī)學(xué)雜志中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2010,29(4):265 可進(jìn)展至嚴(yán)重的腎動脈狹窄乃至腎動脈閉塞，是缺血性腎病、頑固性心絞痛和心力衰竭的主要病因之一是近年來老年患者終末期腎?。╡nd stage renal disease, esrd）病因中增長最快的病變所致的esrd患者預(yù)后較差是心血管疾病全因死亡的獨立預(yù)測因子預(yù)后與狹窄的

2、嚴(yán)重程度和腎功能惡化的程度明顯相關(guān)中華老年醫(yī)學(xué)雜志中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2010,29(4):265ras引起esrd的年增長率最高5.4%8.3%12.3%百分比百分比（）（）fatica ra. am j kidney dis,2001注：注：數(shù)據(jù)來自usrds對1991-1997年間446,457名esrd患者的調(diào)查aras的流行病學(xué)目前尚無確切的aras流行病學(xué)資料 65歲無癥狀人群中: 7.0% 確診的冠心病患者中：12.7% 27.9% 冠脈造影“順路”檢查發(fā)現(xiàn)：28% 外周血管疾病造影檢出：50% 腦血管疾病患者：30% 在下肢血管血栓栓塞性疾病患者：40% 應(yīng)加強在動脈粥樣硬化周圍

3、血管病尤其是伴頸動脈狹窄的人群中對aras的篩查腎動脈狹窄的病因動脈粥樣硬化(atherosclerosis)肌纖維發(fā)育不良(fibromuscular dysplasia)多發(fā)性大動脈炎(takayasu arteritis,10)少見為腎動脈瘤、腎動脈栓塞、腎動脈損傷、腹部腫瘤壓迫,等。我國腎動脈狹窄病因的變化 90年前90年后中華心血管病雜志中華心血管病雜志,1999,27:343-345中華心血管病雜志中華心血管病雜志,2005,33:224-227 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志,2005,11(44):811-813 28.9%71.1%診斷線索55歲以后開始出現(xiàn)高血壓，且無高血壓家族史

4、者；發(fā)生急進(jìn)性高血壓、頑固性高血壓和惡性高血壓者，或以往得以控制良好的高血壓突然加重并持續(xù)惡化者；經(jīng)acei或arb治療后，發(fā)生腎功能惡化（特別是血肌酐升高幅度大于30%）者；出現(xiàn)無法解釋的腎臟萎縮或雙腎長徑差異超過1.5cm者；出現(xiàn)無法解釋的突然加重和（或）難治性肺水腫者；伴有冠狀動脈多支血管病變、腦血管病變或周圍動脈粥樣硬化性疾病者。？出現(xiàn)無法解釋的輕度蛋白尿及腎功能損害？出現(xiàn)無法解釋的腎衰竭、心力衰竭或頑固性心絞痛 多普勒超聲(證據(jù):i-b)cta(腎功能正常,證據(jù):i-b )mra (證據(jù):i-b)血管造影術(shù)（臨床高度懷疑,非侵入性檢查不能確診的情況下,證據(jù):i-b)circulati

5、on,2006,113:e463-e654acei腎臟閃爍成像術(shù)(證據(jù):iii-c)選擇性的腎血管腎素檢測(證據(jù):iii-b)血漿腎素活性(證據(jù): iii-b)開博通實驗(服藥后測腎素活性,證據(jù):iii-b)推 薦不推薦彩色多普勒超聲在中國人群中診斷aras的敏感性和特異性均較好，是廣泛應(yīng)用的aras篩查方法（診斷） 通過測量腎內(nèi)動脈的阻力指數(shù)，能夠預(yù)測血管重建術(shù)的臨床效果 對副腎動脈和側(cè)枝循環(huán)的顯示較差，檢查費時診斷準(zhǔn)確性受腎動脈狹窄程度、患者肥胖、腸道氣體干擾、呼吸配合以及操作者的經(jīng)驗、儀器品質(zhì)等主、客觀方面的多種因素影響 診斷aras的敏感性和特異性均較高，使用含釓對比劑可提高敏感性和特

6、異性達(dá)97%和93%有助于顯示腎動脈分支的狹窄和副腎動脈、側(cè)枝循環(huán)的狀況費用昂貴，不能應(yīng)用于已植入心臟起搏器以及金屬大支架的患者（支架問題需參照供應(yīng)商說明書 ）gfr30ml/min的患者，尤其是透析患者中，含釓對比劑可導(dǎo)致致殘性的腎源性系統(tǒng)性纖維化，故一般不推薦使用。如果必須使用，則應(yīng)采用低劑量(如60歲、有頑固性高血壓及輕度腎功能不全，臨床高度懷疑有aras者 診斷線索aras的篩查 依據(jù)患者具體情況考慮行mra或cta檢查 首選腎動脈多普勒超聲非創(chuàng)傷性檢查 腎動脈血管造影（腹主動脈造影）同時做好植入支架的準(zhǔn)備 腎血管疾病的診斷途徑控制血壓降低心、腦血管終點事件的發(fā)生 防止腎功能惡化 解除

7、腎動脈狹窄 重建腎血管 恢復(fù)腎血流量主要目標(biāo)是保護(hù)腎功能，其次是控制血壓，最終目標(biāo)是降低心血管事件的病死率 主要目的是控制血壓、穩(wěn)定斑塊、防止腎功能惡化、降低心、腦血管終點事件的發(fā)生藥物治療對血管狹窄或閉塞無明顯療效circulation. 2007;115:271-276危險因素 治療藥物 治療目標(biāo)高血壓高血壓 acei/arb bp140/90mmhg （注意血鉀和肌酐） bp130/80mmhg(伴糖尿病或蛋白尿） 鈣離子拮抗劑 受體阻滯劑血脂血脂 他汀類他汀類 ldl100mg/dl糖尿病糖尿病 hgba1c7mg/dl抗血小板藥物抗血小板藥物 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷ckd

8、 除以上各因素外，控制貧血和甲旁亢 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療單側(cè)ras相關(guān)的高血壓有效（證據(jù):i-a）血管緊張素受體拮抗劑治療單側(cè)ras相關(guān)的高血壓有效（證據(jù):i-b）鈣離子拮抗劑治療單側(cè)ras相關(guān)的高血壓有效（證據(jù):i-a）受體阻滯劑治療ras相關(guān)的高血壓有效（證據(jù):i-a） circulation,2006,113:e463-e654nephrol dial transplant.2005;20:16041609(n=62)(n=133)hypertension. 2007;50:998-1003老年患者的血壓控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)特別注意要保證重要臟器的血液灌注以及患者的耐受程度。對估算腎小球濾

9、過率(egfr) 20mmhg時有血運重建指證除有血流動力學(xué)異常的腎動脈狹窄外，還需要伴有以下一項以上的臨床情況高血壓iii級突發(fā)/進(jìn)行性的腎功能惡化，無法用其它原因解釋短期內(nèi)患側(cè)腎臟出現(xiàn)萎縮使用降壓藥，尤其是應(yīng)用acei或arb類藥物后腎功能出現(xiàn)惡化伴不穩(wěn)定心絞痛反復(fù)發(fā)作的急性肺水腫與左室收縮功能不匹配以下情況一般較難以從血管介入治療中獲益 患側(cè)腎臟長徑0.8 已有明確的對比劑過敏史或膽固醇栓塞病史 預(yù)期壽命有限或無法耐受經(jīng)皮介入治療 病變腎動脈的解剖結(jié)構(gòu)不適合經(jīng)皮介入治療 支架置入后可能會嚴(yán)重影響其他重要的后續(xù)治療者操作相關(guān)的腎臟嚴(yán)重并發(fā)癥 腎動脈栓塞 腎動脈破裂 腎動脈穿孔 腎動脈夾層。

10、對比劑腎病、膽固醇結(jié)晶栓塞嚴(yán)格適應(yīng)證，嚴(yán)格準(zhǔn)入制度抗血小板治療及抗凝治療目前尚無循證醫(yī)學(xué)資料 術(shù)前1周：阿司匹林 100mg qd 氯吡格雷 75mg qd 術(shù)中可經(jīng)動脈使用普通肝素50mg75mg 術(shù)后聯(lián)合用藥維持13個月后可長用阿司匹林術(shù)后密切觀測血壓變化, 調(diào)整降壓藥物術(shù)后第1、2、3天復(fù)查血、尿常規(guī)及腎功能，密切監(jiān)測尿量及腎功能變化術(shù)后第1、2、3周隨訪復(fù)查尿常規(guī)及腎功能，以后每月隨訪并復(fù)查1次尿常規(guī)及腎功能腎動脈介入治療后血管再狹窄的判定標(biāo)準(zhǔn)1) 術(shù)后血壓顯著下降，但逐步回升，dbp上升大于15mmhg, 或至術(shù)前水平。2) 腎動脈彩色多普勒或cta檢查提示狹窄大于50%。3) 腎動脈造影證實介入部位管腔直徑狹窄程度大于50%以上除1)外，后2條均為確診標(biāo)準(zhǔn)。 腎動脈狹窄病變嚴(yán)重但腎動脈解剖學(xué)特征不適合行血管介入治療者；介入治療失敗或產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥者；腎動脈狹窄伴發(fā)的腹主動脈病變需行開放手術(shù)治療者。主動脈-腎動脈旁路重建術(shù)腎動脈再植術(shù)非解剖位動脈重建手術(shù)自體腎移植術(shù)腎動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)腎切除手術(shù)aras的治療尚存爭議，許多醫(yī)師寄希望于正在進(jìn)行的臨床試驗，如coral、radar和niter等的研究結(jié)果。實際上，任何單一