嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥課件

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥1嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥量治療的合并癥嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥2一一. .前言前言嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥3創(chuàng)傷病人的嚴(yán)重程度有很大差別，創(chuàng)傷病人的嚴(yán)重程度有很大差別，和失血的量和速度有密切關(guān)系。和失血的量和速度有密切關(guān)系。輕、中度創(chuàng)傷或失血量在輕、中度創(chuàng)傷或失血量在2000ml2000ml以下，治療不復(fù)雜，合并癥也少。以下，治療不復(fù)雜，合并癥也少。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥4如果創(chuàng)傷嚴(yán)重而失血量大且速度如果創(chuàng)傷嚴(yán)重而失血量大且速度快，短時(shí)間內(nèi)失血在快，短時(shí)間內(nèi)失血在3000ml3000ml以上，以上

2、，需及時(shí)快速救治。需及時(shí)快速救治。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥5二二. .容量復(fù)蘇原則容量復(fù)蘇原則嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥6（一）止血（一）止血嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥7 許多嚴(yán)重創(chuàng)傷失血的病人，許多嚴(yán)重創(chuàng)傷失血的病人，搶救成功的關(guān)鍵在于搶救成功的關(guān)鍵在于及早止血及早止血和清創(chuàng)和清創(chuàng)。否則增加搶救難度和。否則增加搶救難度和后續(xù)的合并癥。后續(xù)的合并癥。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥8（二）復(fù)蘇的三大目標(biāo)（二）復(fù)蘇的三大目標(biāo)嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥9嚴(yán)重創(chuàng)傷失血病人救治中要完成嚴(yán)重創(chuàng)傷失血病人救治中要完成三個(gè)目標(biāo)：三個(gè)目標(biāo)：迅速補(bǔ)充和維持循環(huán)迅速補(bǔ)充和維持循

3、環(huán)血容量血容量， 保持保持血小板數(shù)量和凝血功能血小板數(shù)量和凝血功能，糾正失血后糾正失血后貧血貧血。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥10急性大出血如大血管破裂或?qū)嵓毙源蟪鲅绱笱芷屏鸦驅(qū)嵸|(zhì)器官損傷，不立即止血是沒質(zhì)器官損傷，不立即止血是沒有救活或后送的希望。有救活或后送的希望。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥11如果僅是失血性休克，后送過程如果僅是失血性休克，后送過程應(yīng)建立靜脈通道，維持血壓，應(yīng)建立靜脈通道，維持血壓，不不可在未止血之前急于大量補(bǔ)液升可在未止血之前急于大量補(bǔ)液升高血壓，以免加重出血。高血壓，以免加重出血。在有條在有條件并開始止血時(shí)，可以大量輸血件并開始止血時(shí)，可以大量輸血輸

4、液，維持正常循環(huán)。輸液，維持正常循環(huán)。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥121.1.選擇什么樣的液體？選擇什么樣的液體？ 生理鹽水（包括復(fù)方氯化鈉生理鹽水（包括復(fù)方氯化鈉溶液）是補(bǔ)充細(xì)胞外液的基本溶液）是補(bǔ)充細(xì)胞外液的基本溶液。溶液。 究竟如何使用血漿代用品？究竟如何使用血漿代用品？嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥13小于小于1000ml1000ml的出血輸入的出血輸入1 12 2瓶瓶血漿代用品，其它補(bǔ)充生理鹽血漿代用品，其它補(bǔ)充生理鹽水。水。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥14小于小于2000ml失血，血漿代用品可失血，血漿代用品可增至增至10001500ml，其余補(bǔ)充生，其余補(bǔ)充生理鹽

5、水。是否輸入濃縮紅細(xì)胞，理鹽水。是否輸入濃縮紅細(xì)胞，視術(shù)中測定的視術(shù)中測定的Hb或或Hct而定。而定。Hb7-8g/dl，Hct0.65，用，用于血液稀釋后貧血。于血液稀釋后貧血。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥19 新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿，是在采血后，是在采血后6h內(nèi)將血漿分出，迅速在內(nèi)將血漿分出，迅速在-30以下凍結(jié)保存。目的是保存不以下凍結(jié)保存。目的是保存不穩(wěn)定的蛋白成分，特別是易變穩(wěn)定的蛋白成分，特別是易變的凝血因子的凝血因子FV和和FV。它可提。它可提供全部的血漿蛋白。全部凝血供全部的血漿蛋白。全部凝血因子可保存因子可保存12個(gè)月。個(gè)月。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥20 濃

6、縮血小板濃縮血小板，搶救中必定會，搶救中必定會發(fā)生發(fā)生稀釋性血小板減少稀釋性血小板減少。低于。低于50109/L時(shí)必須輸注濃縮血小時(shí)必須輸注濃縮血小板，保持血小板在板，保持血小板在50109/L以以上。上。1單位（單位（450ml全血）的血全血）的血小板懸浮于小板懸浮于50ml血漿中。在血漿中。在222下保存。每下保存。每10Kg體重輸體重輸1個(gè)單位，個(gè)單位，1h后可使血小板升至后可使血小板升至50109/L。存活期只有。存活期只有5天。天。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥21 冷沉淀冷沉淀，由，由400ml全血分離的全血分離的血漿制備的冷沉淀為血漿制備的冷沉淀為1袋。含有袋。含有FV和和F

7、X約約100U，一定量的，一定量的vWF，還有，還有FN250-500mg/L。還。還包括各種免疫球蛋白，纖維蛋白包括各種免疫球蛋白，纖維蛋白原等。原等。FV含量不太穩(wěn)定。含量不太穩(wěn)定。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥22使用冷沉淀是根據(jù)所需要提供的使用冷沉淀是根據(jù)所需要提供的成分而決定用量成分而決定用量。例如治療甲型。例如治療甲型血友病，按每袋含血友病，按每袋含F(xiàn)V100U計(jì)算，計(jì)算，輕度者給輕度者給10-15U/Kg，中度者給，中度者給20-30 U/Kg，重度者給，重度者給40-50 U/Kg。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥23 假定每袋冷沉淀含纖維蛋白原假定每袋冷沉淀含纖維蛋白原

8、200mg，每，每Kg輸入輸入0.2-0.4袋袋，可，可提高血漿纖維蛋白原提高血漿纖維蛋白原1.0g/L。但不。但不如輸入提純的纖維蛋白原。正常如輸入提純的纖維蛋白原。正常最低的止血濃度為最低的止血濃度為0.5-1.0g/L。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥24 用冷沉淀補(bǔ)充用冷沉淀補(bǔ)充FNFN，沒有肯定，沒有肯定的結(jié)論，無法決定用量。的結(jié)論，無法決定用量。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥252.達(dá)到什么樣的標(biāo)準(zhǔn)？達(dá)到什么樣的標(biāo)準(zhǔn)？嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的有效循環(huán)血容嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的有效循環(huán)血容量受三方面的影響，即量受三方面的影響，即 血管床舒縮；血管床舒縮； 體內(nèi)重新分布；體內(nèi)重新分布； 毛細(xì)血管滲

9、漏。毛細(xì)血管滲漏。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥26 在失血止住后，在失血止住后， 血壓血壓應(yīng)恢復(fù)至傷前水平；應(yīng)恢復(fù)至傷前水平； 心率心率減緩；減緩； 脈壓差脈壓差擴(kuò)大；擴(kuò)大； 尿量尿量30ml/h。 此時(shí)補(bǔ)液速度可緩慢。此時(shí)補(bǔ)液速度可緩慢。切勿繼續(xù)切勿繼續(xù)用升壓藥物維持血壓，以免誤認(rèn)用升壓藥物維持血壓，以免誤認(rèn)為血管內(nèi)的容量正常。為血管內(nèi)的容量正常。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥273.注意的問題注意的問題 （1）密切注意全身情況的變化，）密切注意全身情況的變化，特別是隱蔽的出血，對失血量作出特別是隱蔽的出血，對失血量作出恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)。恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)。 （2）在大量輸液輸血時(shí)，每隔）在大量

10、輸液輸血時(shí)，每隔1h左右測定凝血功能和血相檢查。特左右測定凝血功能和血相檢查。特別注意別注意血小板數(shù)、纖維蛋白原含量、血小板數(shù)、纖維蛋白原含量、紅細(xì)胞比容或血紅蛋白含量。紅細(xì)胞比容或血紅蛋白含量。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥28（3）應(yīng)留置尿管，記錄每小時(shí)）應(yīng)留置尿管，記錄每小時(shí)和和24h尿量。尿量。（4）深靜脈置管，保證輸液通）深靜脈置管，保證輸液通暢。暢。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥29三三. .容量治療后合并癥容量治療后合并癥嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥30（一）凝血障礙（一）凝血障礙嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥31 指創(chuàng)面廣泛的滲血，用常規(guī)方指創(chuàng)面廣泛的滲血，用

11、常規(guī)方法不能止住。嚴(yán)重的創(chuàng)面滲血法不能止住。嚴(yán)重的創(chuàng)面滲血伴隨有失血性休克，絕大多數(shù)伴隨有失血性休克，絕大多數(shù)是由于稀釋性血小板減少所致，是由于稀釋性血小板減少所致，診斷診斷DIC要慎重。要慎重。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥32 它和它和DIC的鑒別在于的鑒別在于DIC有凝血有凝血因子的大量消耗，同時(shí)存在繼發(fā)因子的大量消耗，同時(shí)存在繼發(fā)性纖溶性纖溶。通過實(shí)驗(yàn)室檢查，。通過實(shí)驗(yàn)室檢查，TEG或或Sonoclot檢查很易區(qū)別。檢查很易區(qū)別。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥33 為了止血的血小板數(shù)必須維持在為了止血的血小板數(shù)必須維持在50109/L以上。低于以上。低于10109/L是是危險(xiǎn)的

12、。危險(xiǎn)的。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥34 如果懷疑發(fā)生如果懷疑發(fā)生DIC，治療目標(biāo)有，治療目標(biāo)有二：一是二：一是快速補(bǔ)充消耗的凝血因快速補(bǔ)充消耗的凝血因子子，方法是補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，方法是補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，濃縮血小板以及冷沉淀。必要時(shí)濃縮血小板以及冷沉淀。必要時(shí)使用纖維蛋白原制劑，蛇毒凝血使用纖維蛋白原制劑，蛇毒凝血酶，酶，DDAVP等藥物。等藥物。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥35 另一個(gè)目標(biāo)是另一個(gè)目標(biāo)是對抗纖溶和防止新對抗纖溶和防止新的血栓形成的血栓形成。前者可用。前者可用6-氨基己氨基己酸、止血環(huán)酸等。后者可用低分酸、止血環(huán)酸等。后者可用低分子量肝素，子量肝素，500-10

13、00U/h。治療目。治療目標(biāo)以標(biāo)以升高纖維蛋白原濃度為準(zhǔn)則升高纖維蛋白原濃度為準(zhǔn)則。切記需要同時(shí)使用切記需要同時(shí)使用抗纖溶藥抗纖溶藥和和抗抗凝藥凝藥。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥36 （二）嚴(yán)重貧血（二）嚴(yán)重貧血嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥37血液稀釋之后血紅蛋白濃度必血液稀釋之后血紅蛋白濃度必然降低。正常人紅細(xì)胞比容，然降低。正常人紅細(xì)胞比容，男為男為40%-45%，女為，女為38%-42%。血液稀釋時(shí)維持在血液稀釋時(shí)維持在35%較為理較為理想，但在搶救時(shí)很難控制，有想，但在搶救時(shí)很難控制，有時(shí)低至?xí)r低至10%以下。此時(shí)應(yīng)大量以下。此時(shí)應(yīng)大量輸入濃縮紅細(xì)胞，使輸入濃縮紅細(xì)胞，使H

14、ct升至升至20%以上。以上。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥38（三）毛細(xì)血管滲漏性（三）毛細(xì)血管滲漏性水腫水腫嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥39 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人大量輸血輸液超過嚴(yán)重創(chuàng)傷病人大量輸血輸液超過10000ml以上者，手術(shù)后發(fā)生全身性以上者，手術(shù)后發(fā)生全身性水腫是難以避免的。創(chuàng)傷后產(chǎn)生的水腫是難以避免的。創(chuàng)傷后產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)綜合征，全身炎癥反應(yīng)綜合征，有多種炎癥有多種炎癥介質(zhì)和機(jī)理促使毛細(xì)血管滲漏介質(zhì)和機(jī)理促使毛細(xì)血管滲漏。發(fā)。發(fā)生滲漏的原因相當(dāng)復(fù)雜，目前還沒生滲漏的原因相當(dāng)復(fù)雜，目前還沒有一種方法能夠抑制和堵住滲漏。有一種方法能夠抑制和堵住滲漏。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療

15、的合并癥40 毛細(xì)血管滲漏時(shí)，大量液體進(jìn)毛細(xì)血管滲漏時(shí)，大量液體進(jìn)入組織間隙，造成血容量在體內(nèi)入組織間隙，造成血容量在體內(nèi)重新分布，其準(zhǔn)確的量無法估計(jì)，重新分布，其準(zhǔn)確的量無法估計(jì)，循環(huán)也很難求得穩(wěn)定。循環(huán)也很難求得穩(wěn)定。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥41特別是病人繼續(xù)在滲血，又不特別是病人繼續(xù)在滲血，又不斷在輸注液體和成分血，此時(shí)斷在輸注液體和成分血，此時(shí)病人已經(jīng)開始病人已經(jīng)開始浮腫浮腫，無奈只得，無奈只得依賴血管收縮藥等維持血壓。依賴血管收縮藥等維持血壓。病人開始意識不清，肺部出現(xiàn)病人開始意識不清，肺部出現(xiàn)羅音，尿量也漸減少。羅音，尿量也漸減少。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥42治

16、療處于迷惘的三叉路口，體治療處于迷惘的三叉路口，體液過量，但液過量，但血管內(nèi)的血容量不血管內(nèi)的血容量不足足，如果此時(shí)，如果此時(shí)限制輸液和利尿限制輸液和利尿，企圖改善腦、肺、腎功能，血企圖改善腦、肺、腎功能，血壓愈來愈難維持，只有加大升壓愈來愈難維持，只有加大升壓藥的劑量。后果是壓藥的劑量。后果是事與愿違事與愿違。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥43損傷的毛細(xì)血管修復(fù)的時(shí)間，文損傷的毛細(xì)血管修復(fù)的時(shí)間，文獻(xiàn)報(bào)道大約是在獻(xiàn)報(bào)道大約是在48至至72小時(shí)左右小時(shí)左右。核心問題是要維持循環(huán)血容量，核心問題是要維持循環(huán)血容量，又要渡過滲漏階段的困境，又要渡過滲漏階段的困境，臟器臟器的水腫并非是主要的矛盾方面。的水腫并非是主要的矛盾方面。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥44什么是循環(huán)穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)？什么是循環(huán)穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)？不不依賴升壓藥依賴升壓藥血壓血壓能自行維持能自行維持在正常范圍，而且在正常范圍，而且脈壓差脈壓差能能達(dá)到達(dá)到40mmHg，心率心率漸慢，漸慢，尿量尿量漸增。漸增。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥45此時(shí)只需保留一個(gè)靜脈通道，此時(shí)只需保留一個(gè)靜脈通道，減慢輸液速度。取消含鈉的溶減慢輸液速度。取消含鈉的溶液。為了消