婦產(chǎn)科護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(科內(nèi)自查)

1、頁眉內(nèi)容XXXXXX婦產(chǎn)科護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本科室：年度：護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任、護士長為組長的醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組，并設(shè)有質(zhì)控員，質(zhì)控員職責(zé)明確。2、護士長負(fù)責(zé)制訂護理質(zhì)量控制目標(biāo)、實施方案及護理質(zhì)量持續(xù)改進計劃，各質(zhì)控員按職責(zé)定期進行檢查并作好記錄。3、護士長根據(jù)護理部護理質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂本科室每月護理質(zhì)量控制重點內(nèi)容。4、日?？剖易o理質(zhì)量持續(xù)改進記錄要求每月每項至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施， 并對整改措施進行效果評價，由護士長審閱后簽字。5、每月底在科室周會上對科室護理質(zhì)量控制情況進行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月護理質(zhì)量控制總結(jié)，護士長

2、簽字后交護理部審查。6、每年底對本年度科室護理質(zhì)量控制情況進行總結(jié)?？剖易o理質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)護理質(zhì)量管理小組組長：副組長：頁眉內(nèi)容成員：具體職責(zé)：負(fù)責(zé)科室日常護理質(zhì)量與安全管理。包括科室核心制度落實、常見疾病的護理、危重病人的管理、護理文書書寫質(zhì)量、三基培訓(xùn)（包括新進人員培訓(xùn)）、病區(qū)管理、藥品質(zhì)量的管理、院感、搶救儀器、搶救車的管理，不良事件等。每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認(rèn)真總結(jié)、通報、討論、分析，查找原因，并針對問題進行培訓(xùn)，不斷持續(xù)改進。護士長簽字：2016年月日科室質(zhì)量與安全管理年度工作計劃一.加強護士在職教育，提高護理人員的綜合素質(zhì)。1.按護士規(guī)范化培訓(xùn)及護士在職繼續(xù)教育實施方

3、案抓好護士的“三基“及?？萍寄苡?xùn)練及考核工作。2. 加強人文知識的學(xué)習(xí)，提高護士的身體素養(yǎng)文化意識。3. 更新專業(yè)理論知識，提高?？谱o理水平。二 . 加強護理管理，加強護理質(zhì)量過程控制，確保護理工作安全有效。1. 提高發(fā)現(xiàn)問題， 解決問題的能力， 同時又發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)量作用，明確各自的質(zhì)控點，增強全員參與質(zhì)控管理的意識，提高護理質(zhì)量。2. 建立檢查，考評，反饋制度，發(fā)現(xiàn)護理工作中的問題，提出整改措施。頁眉內(nèi)容3. 進一步規(guī)范護理文件書寫， 從細(xì)節(jié)上抓起。 定期進行護理記錄缺陷分析與改進。4. 加強護理過程中的安全管理，嚴(yán)格查對制度。三.深化親情服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。1. 在培養(yǎng)護士日前禮儀

4、上， 進一步規(guī)范護理操作用語， 護患溝通技能，培養(yǎng)護士樹立良好的職業(yè)形象。2. 注意收集護理服務(wù)需求信息， 發(fā)放滿意度調(diào)查表， 獲取病人的需求及反饋信息及時提高整改措施。四做好教學(xué)，科研工作1. 指定有證護士對新進行帶教工作。2. 定期召開業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及護理查房等工作。頁眉內(nèi)容每月護理質(zhì)量控制管理重點一月份： 1、護理文書 2、護士病情掌握二月份： 1、護理安全 2、病房安全三月份： 1、急救藥品 2、護理安全 3、一級護理四月份： 1、基礎(chǔ)護理 2、消毒隔離五月份： 1. 病區(qū)管理 2. 護理文書 3. 護士著裝六月份： 1、基礎(chǔ)護理 2、病情掌握 3、消毒隔離七月份：嚴(yán)格查對制度；無菌操作觀念

5、八月份：中醫(yī)病歷書寫九月份： 1基礎(chǔ)護理 2. 護理文書 3. 消毒隔離十月份： 1、健康教育 2、急救物品 3、基礎(chǔ)護理十一月份：產(chǎn)后24 小時陰道流血量的觀察與測量十二月份： 1、基礎(chǔ)護理 2、急救物品 3、護理安全5 月婦產(chǎn)科日常護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016 年 5 月 15 日檢查人員主要檢查內(nèi)容1. 病區(qū)管理 2. 護理文書 3. 護士著裝頁眉內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）分析原因病房雜物多。醫(yī)療文書書寫不規(guī)范，字跡潦草。護士著裝不規(guī)范，指甲長，頭發(fā)未系好，散亂。1. 患者物品過多，未做好溝通；2. 護士不夠重視文件書寫；3. 無菌

6、觀念不強。1. 加強病房管理，減少探視人員，協(xié)助患者整理物品；改進措施2.學(xué)習(xí)護理文件書寫規(guī)范；3. 加強無菌觀念。通過加強培訓(xùn)后， 護理文件書寫有所改進， 無菌觀念加效果評價強，病房雜物減少。護士長簽字6 月婦產(chǎn)科日常護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016 年 6 月 15 日檢查人員主要檢查內(nèi)容1、基礎(chǔ)護理 2、病情掌握 3、消毒隔離頁眉內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在1、個別輸液卡帶教老師無簽名，由護生代簽；問題（包括患2、一級護理病人提問回答不全面；者姓名、住院3、醫(yī)療垃圾混放；號、存在問題、 4、治療室棉枝無啟用日期、時間。相關(guān)責(zé)任人等）1、老師帶教不認(rèn)真；2、工作責(zé)任心不強，對病情掌握提問欠熟

7、悉；分析原因3、個別醫(yī)生、護士認(rèn)識不足， 醫(yī)療垃圾無分類處理。4、無按消毒隔離制度落實。1、督促個別帶教老師要認(rèn)真負(fù)責(zé)，手離眼不離；2、督促學(xué)習(xí)病情掌握方面有關(guān)內(nèi)容，晨會多提問練改進措施習(xí)。3、垃圾詳細(xì)分類標(biāo)識明確。強調(diào)學(xué)習(xí)全科醫(yī)生、護士及助產(chǎn)士醫(yī)療垃圾分類放置。效果評價整改措施有效。護士長簽字7 月婦產(chǎn)科日常護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016 年 7 月 15 日檢查人員主要檢查內(nèi)容嚴(yán)格查對制度；無菌操作觀念頁眉內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在1.醫(yī)囑執(zhí)行有未簽字現(xiàn)象，輔助檢查有未簽字現(xiàn)問題（包括患象；者姓名、住院2.加藥有未消毒現(xiàn)象。號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1.治療室工作過多，未及時簽字；2.

8、護理人員無菌觀念不強。分析原因1. 治療工作合理分配。改進措施2. 對護理人員加強無菌培訓(xùn)。1. 簽字及時。效果評價2. 無菌觀念有所改善。護士長簽字8 月婦產(chǎn)科日常護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016 年8 月15 日檢查人員主要檢查內(nèi)容中醫(yī)病歷書寫頁眉內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 中醫(yī)護理問題不準(zhǔn)確，書寫中存在將醫(yī)療診斷作為護理診斷或?qū)⒆o理（包括患者姓名、措施作為護理問題，不能熟練運用中醫(yī)術(shù)語書寫護理病歷；住院號、存在問題、2、 記錄涂改及記錄不及時；相關(guān)責(zé)任人等）3、 記錄的客觀性缺陷護理記錄中夾雜著護士的主觀想象；4、 病情描述不準(zhǔn)確，缺乏連續(xù)性；5、 醫(yī)護記錄不一致，重點不突出，不

9、能反映專科特點。1、 法律觀念淡薄分析原因2、 護理人員相對不足，質(zhì)量管理制度不健全3、 護士的中醫(yī)基礎(chǔ)理論不平欠缺1、 加強法律法規(guī)學(xué)習(xí)2、 規(guī)范管理改進措施3、 加強中醫(yī)基礎(chǔ)知識培訓(xùn)4、 成立護理質(zhì)量控制體系5、 重視護理人員繼續(xù)教育護理人員的法律意識和護理病歷書寫水平有了較大的提高，中醫(yī)護理病歷效果評價合格率有所上升。護士長簽字9 月婦產(chǎn)科日常護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016 年 9 月 15 日檢查人員主要檢查內(nèi)容1基礎(chǔ)護理 2. 護理文書 3. 消毒隔離頁眉內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在1.20 床吸氧病人未建氧卡，未修剪指甲。問題（包括患2. 進入治療室未戴口罩，向患者及家屬解釋不耐心

10、。者姓名、住院3.4 床術(shù)后第 2 天母乳喂養(yǎng)知識宣教不到位。號、存在問題、 4. 臨時醫(yī)囑皮試簽名有涂刮； 手術(shù)護理記錄單病房接患相 關(guān) 責(zé) 任 人 者護士未簽名；醫(yī)囑執(zhí)行單核對者未簽名。等）5. 產(chǎn)房診療用物有清潔， 無記錄；醫(yī)療廢物垃圾桶未蓋好，暴露于空氣中。1. 部分安全防意識及工作責(zé)任心不強 ;分析原因2. 部分護士消毒隔離意識淡薄。加強細(xì)節(jié)管理， 提高護士的安全防范意識， 加強護士的工作責(zé)任心， 落實好基礎(chǔ)護理。 護士長每日查房發(fā)現(xiàn)的改進措施問題要及時反饋并落實， 落實不好的追蹤個人， 實在落實不好的上報護理部。通過質(zhì)量檢查護理質(zhì)量得到較好的提高，問題明顯減效果評價少。繼續(xù)加強檢查

11、。護士長簽字10 月婦產(chǎn)科日常護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016 年 10 月 15 日檢查人員主要檢查內(nèi)容1、健康教育 2、急救物品 3、基礎(chǔ)護理頁眉內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在1、崩漏病人飲食指導(dǎo)缺乏中醫(yī)特色；問題（包括患2、產(chǎn)房氧氣輸氧口無防塵保護；者姓名、住院3、待產(chǎn)室氧氣用完未及時關(guān)；號、存在問題、 4、房間物品放置不整齊床上床下物品過多。相關(guān)責(zé)任人等）1、中醫(yī)特色飲食指導(dǎo)培訓(xùn)少；2、有防塵保護，沒及時連接，個別助產(chǎn)士不夠細(xì)心；分析原因3、患者及家屬不配合。管床護士缺乏安全意識，不注重細(xì)節(jié)。1、學(xué)習(xí)血崩有熱忌辛烈香燥，活血動血之品，使沖任蘊熱，迫血妄行（如辣椒，姜，酒等）可服阿膠燉廋肉湯

12、；改進措施2、督促個別助產(chǎn)士要認(rèn)真負(fù)責(zé)；3、加強管床護士安全意識，注重細(xì)節(jié)護理，協(xié)助護士長做好病房管理。效果評價通過教育及監(jiān)管，復(fù)查時已積極改進。護士長簽字11 月婦產(chǎn)科日常護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016 年 11 月 15 日檢查人員主要檢查內(nèi)容產(chǎn)后 24 小時陰道流血量的觀察與測量頁眉內(nèi)容醫(yī) 療 質(zhì) 量 存 在 問 題6- 床 XXX111111產(chǎn)后 24 小時出血量的估計與實際出血量不符，觀察護士：XXX（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）（1）護士對產(chǎn)后需準(zhǔn)確測量出血量重視不夠；（2）護士未能全面掌握稱重法、容積法、面積法等測量出血量的方法；（3）護士在使用容積

13、法、面積法時，憑個人經(jīng)驗，誤差較大；分析原因（4）護士未掌握產(chǎn)后24 小時觀察出血量的流程；（5）以往稱重法的用物、工具繁雜，不利于準(zhǔn)確測量；（6）產(chǎn)科護理工作量大，護士忙于日常基本工作，忽略對出血量的測量；（7）孕產(chǎn)婦及家屬對出血量測量的不重視、不配合。（1）組織護士學(xué)習(xí)并掌握稱重法、目測法、面積法等在出血量測量中的運用；（2）產(chǎn)后 24 小時使用一次性稱重會陰墊，病制定使用規(guī)范及流程；（3）設(shè)計表格記錄每位產(chǎn)婦出血量測量的時間，便于護理人員按時測量記錄；改進措施（4）加強孕產(chǎn)婦及家屬對出血量測量的重要性的宣傳，詳細(xì)告知配合的方法，并取得配合。（5）護士長沒日督查24 小時陰道流血測量情況。

14、效果評價通過質(zhì)量檢查護理質(zhì)量得到較好的提高，問題明顯減少。繼續(xù)加強檢查護士長簽字12 月科婦產(chǎn)科日常護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016 年 12 月 15 日檢查人員頁眉內(nèi)容主要檢查內(nèi)容1、基礎(chǔ)護理 2、急救物品 3、護理安全醫(yī)療質(zhì)量存在 1、床頭牌級別與一覽表級別不一致， 18 床無床頭卡；問題（包括患 2、中單欠整潔，備用床床單補丁多個；者姓名、住院 3、急救車兩班漏點數(shù)簽名；號、存在問題、 4、產(chǎn)房急救車尼可剎米一欄放錯一支呋塞米；相 關(guān) 責(zé) 任 人 5、生活垃圾混放手套。等）1、護理工作量大，護理人員相對不足；分析原因2、護理人員工作責(zé)任心不強。1、督促及時更改床頭卡、一覽表級

15、別，保持一致；改進措施2、督促落實急救車清點制度，點數(shù)后及時簽名；3、強調(diào)做好垃圾的分類。基礎(chǔ)護理明顯有改善； 不定期檢查急救車物品處于備用效果評價狀態(tài)以及登記簽全名；生活垃圾、醫(yī)療垃圾仍有混放。護士長簽字4 月婦產(chǎn)科科日常護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016 年 4 月 15 日檢查人員主要檢查內(nèi)容1、基礎(chǔ)護理 2、消毒隔離頁眉內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在1、辦公窒、打包臺臺面雜物多、亂；問題（包括患2、產(chǎn)婦指甲長，新入院未修剪；孕產(chǎn)婦、病人服欠整者姓名、住院潔，未及時更換；號、存在問題、 3、產(chǎn)房碘伏、酒精無開啟日期、時間；相 關(guān) 責(zé) 任 人4、產(chǎn)房感染垃圾桶混有銳器。等）1、護班工作不認(rèn)真；存

16、在原因2、醫(yī)生、助產(chǎn)士消毒隔離意識淡薄。1、督促指導(dǎo)基礎(chǔ)護理落實；改進措施2、加強相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高工作人員的認(rèn)識。部份落實，晨間護理重點檢查基礎(chǔ)護理；醫(yī)生、助產(chǎn)士效果評價相關(guān)的認(rèn)識有提高。護士長簽字3 月婦產(chǎn)科室日常護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016 年 3 月 15 日檢查人員主要檢查內(nèi)容1、急救藥品 2、護理安全 3、一級護理頁眉內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在1、病房急救車漏檢查簽名；問題（包括患2、一級護理病人 9 床輸液外滲未及時發(fā)現(xiàn)；者姓名、住院3、床頭牌漏床頭卡。號、存在問題、 4、床單位雜物多。相關(guān)責(zé)任人等）1、急救物品的檢查清點制度落實不力，工作責(zé)任心不強；分析原因2、無多巡視；

17、3、工作責(zé)任心不強，病人及家屬不配合。1、督促急救物品的檢查清點制度的落實；改進措施2、多巡視；3、針對重點人員繼續(xù)進行指導(dǎo)、跟蹤。4、指導(dǎo)、協(xié)助病人及家屬整理雜物。急救物品處于良好的應(yīng)急備用狀態(tài)；整改有效，繼續(xù)跟效果評價蹤。護士長簽字2 月婦產(chǎn)科日常護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016 年 2 月 15 日檢查人員主要檢查內(nèi)容1、護理安全 2、病房安全頁眉內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在 1、6 床 BB漏發(fā)口服退黃藥；問題（包括患 2、床手搖把用后未及時處理好。者姓名、住院 3、輸液卡加藥無雙簽名。號、存在問題、 4、輸液卡無巡視時間，簽名潦草。相關(guān)責(zé)任人等）1、主班工作責(zé)任心不強；分析原因2、工作責(zé)任心不強，沒注重手搖把用后及時處理好的細(xì)節(jié)。1、督促落實正確執(zhí)行醫(yī)囑；改進措施2、以后注重手搖把用后及時處理好。3、督促輸液卡加藥及時雙簽名。效果評價整改有效，繼續(xù)跟蹤；個別護士還有漏項。護士長簽字1 月婦產(chǎn)科日常護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016 年 1 月 15 日檢查人員主要檢查內(nèi)容1、護理文書 2、護士病情掌握醫(yī)療質(zhì)量存在1、術(shù)前準(zhǔn)備單術(shù)前患者交接漏簽名；問題（包括患2、體溫單漏畫大小便次數(shù)。眉