直腸癌查房文字版

1、直腸癌術(shù)后教學(xué)查房主要內(nèi)容：一直腸癌的相關(guān)知識 二病例介紹 三護(hù)理診斷及護(hù)理措施 四健康教育一相關(guān)知識1直腸的解剖生理直腸位于盆腔的后部，上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長約1215cm.以腹膜反折為界，直腸分為上段直腸和下段直腸。直腸外層為縱肌，內(nèi)層是環(huán)肌，在直腸下端增厚而成為肛管內(nèi)括約肌，屬于不隨意肌，受自主神經(jīng)支配，有協(xié)助排便的功能，無括約肛門功能。齒狀線是直腸和肛管的交界線。2什么是直腸癌？定義：直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤，占消化道癌的第二位.3直腸癌病因有 ：(1)、飲食習(xí)慣：與高動物脂肪，高蛋白，高熱卡，低纖維素飲食及腌制品、酗酒等有關(guān)；(2)、遺傳

2、因素：占2030%； (3)、癌前病變：腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、家族性息肉病、克羅恩??；(4)、其他因素：吸煙，肥胖，年齡50歲，缺乏運(yùn)動等。4臨床表現(xiàn)：直腸刺激征：腫瘤刺激直腸產(chǎn)生便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等粘液血便：最常見的臨床癥狀，血便、粘液便、或膿血便。多附于糞便表面。梗阻癥狀：為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強(qiáng)等5大體分型腫塊型：也稱（菜花型） 向腸腔內(nèi)生長，預(yù)后相對較好潰瘍型：多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發(fā)生出血、感染或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。浸潤型：癌腫沿腸壁周圈浸潤，使腸腔狹窄，預(yù)后較差6轉(zhuǎn)移途徑：*直

3、接侵潤：沿腸壁上下縱形擴(kuò)散 一般限在58cm 沿腸壁周經(jīng)水平方向環(huán)行浸潤 一般直腸1/4周需6個月 侵潤一圈歷時2年 沿腸壁深層浸潤 從粘膜粘膜下肌層漿膜 最后穿透腸壁侵入鄰近器官。*淋巴轉(zhuǎn)移：向上：直腸旁 腸系膜下淋巴結(jié) 側(cè)方：前面 直腸陰道隔或前列腺 后面 直腸后骶前淋巴結(jié) 兩旁 直腸中動脈 髂內(nèi)淋巴結(jié) 向下：肛提肌以下 坐骨直腸窩脂肪組織 兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)*血行轉(zhuǎn)移：直腸靜脈回流至門靜脈 肝為常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移途徑 門靜脈系進(jìn)入體循環(huán) 可轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦*種植播散：從腸壁漿膜面脫落，種植臟層或壁層腹膜， 大部分集中盆腔底 腹壁切口種植，往往是腹膜種植的一小部分吻合口種植7檢查及診斷A直腸指檢

4、診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。B直腸鏡檢 是診斷直腸癌最有效、可靠的方法。C大便隱血試驗(yàn) 是高危人群的初篩方法及普查手段D影像學(xué)檢查 鋇劑灌腸檢查；腔內(nèi)B超；CT檢查等。因?qū)χ蹦c癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。8治療直腸癌根治術(shù) Miles手術(shù)：腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，適用于腹膜反折以下直腸癌Dixon手術(shù)：經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)，適用于直腸癌下緣距肛緣5cm以上的直腸癌。 經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）： 適用于全身情況差，無法

5、行Miles或Dixon手術(shù)的人。二病例介紹患者 6床 ？ 女 61歲 主訴 直腸癌術(shù)后1月，鞏固治療現(xiàn)病史病人1月前因“直腸癌”行“直腸癌根治術(shù)并乙狀結(jié)腸瘺術(shù)”治療，手術(shù)順利，預(yù)后較好，應(yīng)用Folfox方案化療，為求進(jìn)一步治療，來我院就診，門診以“直腸癌術(shù)后”收入院，發(fā)病以來，病人進(jìn)食可， 睡眠可，小便正常，體重明顯減輕。既往史 糖尿病、高血壓體格檢查 基本正常專科檢查 腹部膨隆，左下腹見一造瘺口，造瘺口呈圓形，直徑3cm，高出皮膚表面1cm,造瘺口通暢，接造瘺袋，未見腸形及蠕動波，無靜脈曲張，腹壁質(zhì)韌，見有壓痛，無反跳痛，肝脾未及，肝脾腎區(qū)無明顯叩痛，移動性濁音陽性。WBC白細(xì)胞 3.55

6、 109/L （3.69-9.16）D-二聚體 5.10 mg/L（ 0-1.35）CEA癌胚抗原 3.83 ng/ml（0-4.7CA199）糖類抗原CA-199 0.600 U/ml（0-27CA125）糖類抗原CA-125 20.35 U/ml （0-35）彩超：肝囊腫 胰頭前方囊腫 西醫(yī)診斷：1.惡性腫瘤術(shù)后化療2.直腸癌術(shù)后狀態(tài)入院后常規(guī)檢查、基礎(chǔ)護(hù)理用藥:頭孢呋辛鈉、奧硝唑、康艾、胰島素注射液、氯化鉀、欣美佳等對癥治療、抗炎治療及營養(yǎng)支持， Folfox方案化療：給予氟尿嘧啶+四氫葉酸鈣+奧沙利鉑化療，余繼續(xù)目前治療。 輔助治療：止吐、保護(hù)胃黏膜、免疫、支持等直腸癌術(shù)后結(jié)腸造口患者

7、的心理評估:在生理上改變了患者的排便的方式;給患者日常生活帶來了很大的不便；給患者的心理承受力帶來了很大的沖擊;因此很多患者不愿意接受這樣的結(jié)果，常表現(xiàn)出絕望、焦慮、悲哀等負(fù)面情緒。護(hù)理診斷P1 焦慮：與擔(dān)心疾病愈后有關(guān)P2 自我形象紊亂：與排便方式改變有關(guān)P3 知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識，人工造瘺護(hù)理知識 P4 潛在的營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、化療反應(yīng)有關(guān) P5 潛在并發(fā)癥：外周神經(jīng)毒性反應(yīng) 皮膚完整性受損 造口狹窄 護(hù)理目標(biāo)：患者主訴焦慮減輕患者能夠正視造口患者對疾病及人工造瘺有一定了解保證患者日常營養(yǎng)需求并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)、控制或無并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施P1 焦慮：與擔(dān)心疾病愈后

8、有關(guān)護(hù)理措施： 1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度，介紹責(zé)任 護(hù)士、醫(yī)生。 2、提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息， 保證睡眠。 3、安慰病人，鼓勵病人說出自身感受。尊重并保護(hù)病人隱私， 在更換造口袋時注意用屏風(fēng)遮擋。 4、經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。 5、適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病知識。 6、鼓勵家屬多陪伴病人，多與其溝通。 效果評價：患者焦慮減輕P2 自我形象紊亂：與排便方式改變有關(guān)護(hù)理措施：1、心理上要給予支持，主動與患者交流，鼓勵家屬參與造口護(hù)理。 2、通過組織講座，定期舉辦聯(lián)誼會等方式，讓患者及家屬多與同種疾病的患者多交流。 3、教

9、會患者自行更換造口袋，在更換造口袋時，注意保持私密性空間。效果評價：患者正視造口，與他人正常交往，無不良情緒 出現(xiàn)。P3 知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識，人工 造瘺護(hù)理知識護(hù)理措施：1、給患者講解疾病相關(guān)知識，日常護(hù)理注意事項(xiàng)。2、指導(dǎo)患者及家屬加強(qiáng)造口周圍皮膚的護(hù)理。3、幫助病人正視并參與造口護(hù)理。4、指導(dǎo)病人正確更換造口袋（1）護(hù)士在做造口護(hù)理時邊實(shí)際操作邊講解護(hù)理步驟，逐步教會患者自我造口護(hù)理，同時講解各種注意事項(xiàng)讓患者能夠輕松、準(zhǔn)確掌握。（2）指導(dǎo)病人學(xué)會造口擴(kuò)張。（3）給病人提供造瘺病人飲食方面的知識。 效果評價：患者基本掌握造口護(hù)理知識，能做到造口自理， 對疾病相關(guān)知識了解增加。P4

10、潛在的營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腫瘤消耗、化療反應(yīng)有關(guān)護(hù)理措施：1、合理安排補(bǔ)液順序，預(yù)防性應(yīng)用止吐劑。2、加強(qiáng)營養(yǎng)：重視營養(yǎng)的補(bǔ)給，盡量少吃多餐，多吃易消化飲食。3、多食新鮮蔬菜和水果，勿吃刺激性大的食物。4、可增加食品調(diào)味品，如增加甜度、鮮度，以刺激食欲。品種 應(yīng)多樣化，不要有太多的禁忌。5、應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，堅(jiān)持每餐后漱口，以免出現(xiàn)口腔潰瘍。效果評價：患者基本營養(yǎng)能夠保證，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀P5 潛在并發(fā)癥：外周神經(jīng)毒性反應(yīng) 皮膚完整性受損 造口狹窄 外周神經(jīng)毒性反應(yīng)為奧沙利鉑藥物的不良反應(yīng)。由于化療后藥物在手足毛細(xì)血管部位滲出致周圍組織損傷的不良反應(yīng)。主要表現(xiàn)為四肢末梢手足指(趾）端麻

11、木、感覺遲鈍、麻刺感、無疼痛或疼痛感、皮膚腫脹或紅斑、脫屑、水泡或嚴(yán)重疼痛?？谥艿母杏X遲鈍，出現(xiàn)咽喉部的感覺異常，嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸、吞咽困難及喉痙攣。上述癥狀輕微，持續(xù)時間短，在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)恢復(fù)。冷刺激常是其誘發(fā)因素并能加重其癥狀。其次其頻率及嚴(yán)重程度與奧沙利鉑的輸注時間安排有一定的關(guān)系。護(hù)理措施：1、告知患者其發(fā)生的原因，神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征在治療停止后可得到改善或完全消退，消除其緊張。2、指導(dǎo)患者在輸注奧沙利鉑時及輸注后幾天內(nèi)避免冷刺激； 避免食用冰冷的食物，不要接觸到室內(nèi)冰冷的物體(如鐵、不銹鋼床檔、輸液架)及吸冷空氣。3、指導(dǎo)患者保持受累皮膚濕潤，有助于病灶早日痊愈，可將雙手、足在溫

12、水中浸泡10min，用護(hù)手霜涂擦手足，保持衛(wèi)生；防寒防凍，穿戴合適的鞋襪、手套，以防摩擦傷；避免劇烈運(yùn)動；避免接觸洗衣粉、肥皂等化學(xué)洗滌劑。4、控制奧沙利鉑的輸注時間(23h）。5、做到四禁:禁止用生理鹽水稀釋；禁止用冰水漱口和冷食；禁止與堿性藥物或溶液配伍禁忌；禁止與含鋁制劑混用及輸注時避免接觸鋁制品。效果評價：患者用藥后有輕度的四肢麻木感。人工造口的護(hù)理什么是造口？即人造的開口，它是通過手術(shù)將病變的腸段或膀胱切除，將一段腸管拉出，翻轉(zhuǎn)縫于腹壁，用于排泄糞便。如何護(hù)理？1保持造口周圍清潔干燥2造口袋選擇3造口袋佩戴4造口飲食指導(dǎo)5造口并發(fā)癥1、 保持造口周圍皮膚清潔和干燥保持腸造口處皮膚的清

13、潔，每天用溫水輕輕擦洗造口周圍皮膚，排便后要立即清洗，擦干。袋內(nèi)容物超過1/3時要更換造口袋。造口處腸黏膜稍高于周圍皮膚，容易受摩擦刺激，出現(xiàn)出血、水腫和糜爛。因此平時內(nèi)褲應(yīng)寬松，褲腰的松緊帶不可壓迫在腸造口上，外褲最好是背帶褲。病人洗澡應(yīng)洗淋浴，避免臟水進(jìn)入到腸造口內(nèi)。2、 2、造口袋的選擇注意： 在選擇造口袋時，應(yīng)根據(jù)自身的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。 主要考慮因素有：安全、舒適、操作簡易程度、價格、私密性以及大小。問：黏貼造口袋時如何防止造口袋滲漏？答：黏貼前，必須將造口周圍的皮膚擦拭干凈，如果又有糞水流出，必須再次清洗后擦干，因?yàn)槌睗竦钠つw是無法黏貼造口底盤的，黏貼時要按照造口的位置由下而上黏貼

14、，輕壓內(nèi)側(cè)周圍，再由內(nèi)向外側(cè)加壓，使造口底盤能緊貼在皮膚上。造口袋黏貼后讓患者用自己的手掌輕壓造口袋，通過手掌的溫度來增加底盤的黏性。問：還應(yīng)注意什么？答：造口袋更換好后讓患者平臥20-30分鐘再起床，防止活動后造口袋發(fā)生滲漏。為了便于造口袋的黏貼，一般選擇早餐前更換造口袋，因?yàn)樵绯颗懦鑫镙^少。造口袋黏貼一般3-4天要更換一次，最長不超過7天，造口袋中的糞便超過1/3時就要排放。3、 造口飲食指導(dǎo) 飲食調(diào)理是保持糞便成形，培養(yǎng)定時排便習(xí)慣的首要條件。注意每日三餐定時定量。 注意飲食衛(wèi)生,避免進(jìn)食刺激性氣味或脹氣性食物 避免服用引起便秘的食物，如堅(jiān)果、玉米、巧克力、油炸食物等。 問：哪些食物會加

15、重糞便的氣味？答：洋蔥、番薯、蒜類、芹菜、蘆筍、雞蛋、魚類及香料太濃的食物。問：哪些食物易產(chǎn)氣呢？答：豆類、卷心菜、菌類、菠菜、汽水、啤酒等。問：還有什么方法可以避免吞入過量氣體答：避免進(jìn)食太快而吞入空氣，吃飯時注意細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食時說話，避免一次進(jìn)食過多。5、造口并發(fā)癥 造瘺口黏膜炎周圍皮炎造口狹窄腸脫出造口并發(fā)癥護(hù)理觀察造口有無異常，直腸造口一般于術(shù)后23天，待腸蠕動恢復(fù)后開放，造口開放前應(yīng)觀察腸段有無回縮、出血、壞死等現(xiàn)象。正常腸造口黏膜應(yīng)該呈牛肉紅色或粉紅色。而貧血患者造口黏膜顏色蒼白。當(dāng)造口黏膜出現(xiàn)暗紅色或淡紫色可能使術(shù)后早起缺血的表現(xiàn)，當(dāng)造口黏膜局部或全部發(fā)黑，表示腸管發(fā)生缺血壞死。保持造口清潔，用生理鹽水、碘伏溶液等清潔結(jié)腸造口黏膜及周圍皮膚。造口擴(kuò)張：造口開放后，即開始擴(kuò)張，戴上手套，用示指涂以石蠟油，緩慢插入造口至23指的關(guān)節(jié)處，在造口內(nèi)停留35分鐘，開始時每日1次，710天后改為隔日1次。四健康教育1、活動：勞逸結(jié)合，掌握活動量，以免引起直立性低血壓或