《Morse 跌倒評估量表》的使用

1、Morse 跌倒評估量表的使用Morse 跌倒評估量表的使用MORSE跌倒評估量表 MORSE跌倒評估量表（MORSE FALL SEALE,MFS)由美國賓西法尼亞大學JANICE MORSE教授于1989年研制 該量表有明確的有效性和可靠性 是公認的專為評估住院患者跌倒風險而設計的標準引用評估工具Morse 跌倒評估量表的使用MORSE跌倒評估量表1、跌倒史（無0分；有25分）2、醫(yī)學診斷（無0分；有15分）3、助行器無/臥床休息/護士協(xié)助（0分）；拐杖/手杖/助行器（15分）；器具：扶住墻或其他物品行走（30分）4、靜脈注射療法/使用肝素鎖（無0分；有20分） 5、步態(tài)正常/臥床休息/輪

2、椅 （0分）；虛弱（10分）；缺失（20分）6、認知狀態(tài)正確認識自我能力（0分）；忘記能力有限（15分）Morse JM，Black ，Oberle ,et al. A pospective study toidentifyThe fall-prone patientJ.Soc Sci Med,1989,28:81-86. Morse 跌倒評估量表的使用 如何正確 評估？Morse 跌倒評估量表的使用MFS條目一：跌倒史 跌倒史：無（0分）有（25分） 跌倒評估：主要通過詢問的方式獲取信息 跌倒史追溯期：近三個月內在評估過程中仍需注意,如向患者詢問跌倒史時,患者不愿說出自己跌倒過,或有不服老的

3、心理，以及有的因記憶力下降已忘記時,應詢問與患者長期生活在一起的家屬或照顧者。阮恒芳,黃水英,徐桂紅,等.新護士應用orse評分量表預防住院病人跌倒情況的調查分析J.全科護理,2012,10(10):2669-2670.Morse 跌倒評估量表的使用MFS條目二：醫(yī)學診斷第2診斷：無（0分）有（15分）第2診斷是指存在2個及以上不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷診斷評估：通過詢問和查閱病史獲取信息劉墩秀劉墩秀,丁福丁福,何錫珍何錫珍,等等.漢化版跌倒評估表臨床應用現(xiàn)狀調查及對策漢化版跌倒評估表臨床應用現(xiàn)狀調查及對策J.護理學雜志護理學雜志,2014,29(19):37-39.Morse 跌倒評估量表的使用MF

4、S條目三：行走輔助 主要通過觀察和詢問患者在行走或轉移時，是否需要輔助用具，評估患者的活動能力及平衡能力，以此來判斷患者是否有跌倒的風險。有研究表明，此條目與總量表的相關關系最密切周君桂,李亞潔,范建中,等.臨床護士應用 跌倒評估量表情況分析.護理學雜志,(）:-.Morse 跌倒評估量表的使用MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：無/臥床休息/護士協(xié)助（0分）患者活動自如，步態(tài)自然，不需要使用行走輔助用具患者臥床休息，由護士協(xié)助翻身及床上活動等注：患者因昏迷、大手術后、極度虛弱等無法自行活動 患者有活動能力因疾病需求醫(yī)囑要求絕對臥床休息Morse 跌倒評估量表的使用MFS條目三：行走輔助使

5、用行走輔助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）Morse 跌倒評估量表的使用MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）患者入院時帶入行走輔助用具患者在家中使用拐杖等輔助用具，只是未帶入醫(yī)院護士觀察，患者有活動及平衡能力缺失，需要使用助行器Morse 跌倒評估量表的使用MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：器具（30分）器具指：患者行走及活動困難，需扶靠墻面或扶桌、椅、床、柜子等行走患者需在護理人員、家人的攙扶下進行行走Morse 跌倒評估量表的使用MFS條目四：靜脈注射療法/使用肝素鎖靜脈注射療法/使用肝素鎖：無0分 有20分文獻報道：該條目得分與總分之間的相關性最低

6、，為0.153（相關性最高的為使用行走輔助用具，為0.620），建議剔除或修訂。周君桂周君桂.中文版跌倒評估量表用于住院老年患者跌倒風險評估的初步研究中文版跌倒評估量表用于住院老年患者跌倒風險評估的初步研究D,廣州廣州;南方醫(yī)科大學南方醫(yī)科大學,2010肝素鎖即指醫(yī)用肝素帽及使用含有肝素稀釋液的藥物Morse 跌倒評估量表的使用MFS條目五：步態(tài)步態(tài)：正常/臥床休息/輪椅 （0分）步態(tài)正常，自然，肢體協(xié)調患者臥床休息，移動依賴平車或輪椅（不包括臥床休息但可以下床活動的患者）Morse 跌倒評估量表的使用MFS條目五：步態(tài)步態(tài)：虛弱乏力（10分）因疾病（貧血、營養(yǎng)不良、放化療、手術后等）或長期臥

7、床等原因導致體質虛弱、頭暈乏力、雙下肢力量不足步態(tài)虛弱是指患者可自行站立，但行走時呈小步態(tài)，或彎腰，或拖著腳走的情況Morse 跌倒評估量表的使用MFS條目五：步態(tài) 步態(tài)：功能障礙/殘疾（20分）患者因神經功能損傷或骨關節(jié)疾病等原因造成的一側或雙側肢體運動感覺功能下降或殘疾(包含視力、聽力障礙等）患者借助物體勉強站立，站立后低頭，眼睛看地板，下肢顫抖，難以移步Morse 跌倒評估量表的使用MFS條目六：認知狀態(tài)認知狀態(tài)：正常（0分）患者神志清楚，遵醫(yī)行為好，重視跌倒風險，量力而行認知狀態(tài)的評估：是通過和患者交流溝通，了解患者 的認知能力及依從性，是否能正確判斷跌倒風險，從而使自己主動提高防跌倒

8、意識。Morse 跌倒評估量表的使用MFS條目六：認知狀態(tài)認知狀態(tài)：認知障礙/過于自信（15分）患者意識障礙、躁動、溝通障礙、認知障礙（記憶力、判斷力下降）患者遵醫(yī)行為差，過于自信，高估自己能力Morse 跌倒評估量表的使用正確評估是實施跌倒干預的第一步 應在了解患者病情的基礎上，通過仔細的詢問（病人及家屬）及認真的觀察，并結合患者主訴、病史、治療、既往史、化驗結果等，進行綜合的整體的評估。Morse 跌倒評估量表的使用風險等級Morse跌倒評分防止跌倒的措施零風險024分一般防護措施低風險2545分標準防護措施高風險45分高危防護措施 新入院新入院/ /新入科新入科患者進行患者進行首次首次評

9、估，并記錄于評估，并記錄于護理記錄單護理記錄單上上 高度高度風險的患者每周評估一次并記錄風險的患者每周評估一次并記錄 凡需進行跌倒風險動態(tài)評估的患者，凡需進行跌倒風險動態(tài)評估的患者，護理記錄護理記錄與與MorseMorse評分評分量表量表均需登記均需登記 在患者發(fā)生在患者發(fā)生病情變化病情變化/ /發(fā)生發(fā)生跌倒跌倒/ /跌倒跌倒條目發(fā)生改變條目發(fā)生改變時及時時及時再評估并記錄再評估并記錄MFS使用說明仲其艷仲其艷. 住院患者住院患者 Morse 跌倒危險因素評估表的設計與應用跌倒危險因素評估表的設計與應用J.護理實踐與研究護理實踐與研究,2014,11(3):146-147.Morse 跌倒評估

10、量表的使用護理記錄護理記錄:首次護記描述“MORSE 評分*分，給予一般/標準/高危險跌倒預防措施” Morse 跌倒評估量表的使用提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋雨時有人陪伴）將日常物品放于患者易取處教會患者使用床頭燈及呼叫器，放于可及處指導患者漸進坐起、漸進下床的方法專人陪住，患者活動時有人陪伴穿舒適的鞋及衣褲標準防跌倒護理措施Morse 跌倒評估量表的使用三個三十秒躺30秒坐30秒站30秒Morse 跌倒評估量表的使用高危險防止跌倒措施在床頭卡上做明顯標記盡量將患者安置距離護士站較近病房告知家屬應有專人陪護患者通知醫(yī)生患者的高危情況進行

11、有針對性的治療加強對患者夜間巡視將兩側四個床檔抬起必要時限制患者活動，適當約束Morse 跌倒評估量表的使用健康宣教 對患者及目前所陪伴家屬及護理員進行“ 預防跌倒”的相關健康宣教 ，并及時評價宣教效果，效果不佳應重復宣教 健康宣教Morse 跌倒評估量表的使用患者跌倒后如何急救？患者跌倒后如何急救？發(fā)現(xiàn)病人摔傷或墜床輕者：護送病人至病房遵醫(yī)囑陪送檢查檢查患者受傷情況立即通知醫(yī)生嚴密觀察病情變化并記錄，及時上報重者：測生命體征采取其他搶救措施填寫不良事件登記表危重病專科護理小組跌倒/墜床上報登記表Morse 跌倒評估量表的使用1級：不需或只需稍微治療與觀察，如擦傷、挫傷、不需縫合之皮膚小裂傷等；2級：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護理處置，如