外科病人的體液失調(diào)講課版

1、第三章外科病人的體液失調(diào)新泰市人民醫(yī)院普外三科新泰市人民醫(yī)院普外三科第一節(jié) 概述一、正常的體液容量、滲透壓及電解質(zhì)是維持機體正常代謝和器官功能正常進(jìn)行的基本保證 許多外科疾病包括創(chuàng)傷甚至手術(shù)都可導(dǎo)致體液失調(diào)許多外科疾病包括創(chuàng)傷甚至手術(shù)都可導(dǎo)致體液失調(diào) 體液的構(gòu)成體液的構(gòu)成體液體液水水/電解質(zhì)電解質(zhì)男男60% 15%女女50%新生兒新生兒80%細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液男：男：40體重體重女：女：35體重體重細(xì)胞外液細(xì)胞外液男女均占男女均占20血漿血漿 體重體重5組織間液組織間液占體重占體重15: 絕大部分組織間液能與血管內(nèi)的絕大部分組織間液能與血管內(nèi)的液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交

2、換以維持體液平衡，稱功能性細(xì)胞外液。平衡，稱功能性細(xì)胞外液。 ： 占體重12腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液等結(jié)締組織液和透細(xì)胞液腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液等結(jié)締組織液和透細(xì)胞液僅有緩慢交換和取得平衡的能力，雖有各自的功能，僅有緩慢交換和取得平衡的能力，雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無功能性細(xì)胞外液。大，稱為無功能性細(xì)胞外液。 k + mg2+hpo4 2-、 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)na+cl- 、 hco3- - 、蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)離子分離子分布布正常細(xì)胞內(nèi)外液滲正常細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓透壓290-310mmol/l ： 機體在神經(jīng)內(nèi)分泌系

3、統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時機體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括 水平衡，水平衡， 電解質(zhì)平衡，電解質(zhì)平衡， 滲透壓平衡，滲透壓平衡， 酸堿平衡。酸堿平衡。 溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。 正常值正常值290290310mmol/l310mmol/l。它對維持體液容。它對維持體液容量

4、，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。義。水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓滲透壓。 以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。稱為膠體滲透壓。兩套系統(tǒng)作用于腎臟，調(diào)節(jié)水和鈉等電解質(zhì)的吸收和排泄，兩套系統(tǒng)作用于腎臟，調(diào)節(jié)水和鈉等電解質(zhì)的吸收和排泄，維持體液平衡。維持體液平衡。血漿血漿滲透壓滲透壓2 2的變化，刺激的變化，刺激下丘腦垂體后葉下丘腦垂體后葉adhadh系統(tǒng)。系統(tǒng)。1.1.滲透壓升高時滲透壓升高時2.2.滲透壓下降時滲透壓下降時血容量減少、血壓下降時，刺激血容量減少、血壓下降時，刺激腎素腎素

5、- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng). .一般是先通過下丘腦垂體后葉一般是先通過下丘腦垂體后葉adhadh系統(tǒng)，維持正常滲透系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而通過腎素醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當(dāng)壓，繼而通過腎素醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當(dāng)血容量血容量銳銳減，又有血漿滲透壓下降時，機體以減，又有血漿滲透壓下降時，機體以腎素醛固酮腎素醛固酮作用為主。作用為主。主要依靠神經(jīng)主要依靠神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)三、酸堿平衡的維持l1.機體正常生理活動和代謝功能需要酸堿度適宜的體液環(huán)境 :ph7.35-7.45l2.人體代謝產(chǎn)酸、產(chǎn)堿，ph波動l3.人體通過體液的緩沖系統(tǒng)（ hco3-與與h2co3比比值值）、肺的呼吸（ 排出c

6、o2、調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)h2co3 ）、腎的排泄（排酸保堿）調(diào)節(jié)酸堿度l4.腎調(diào)節(jié)機制： na+-h+交換排h+ 、產(chǎn)生nh3與h+結(jié)結(jié)合產(chǎn)生合產(chǎn)生nh4+、尿的酸化過程排、尿的酸化過程排h+、 hco3-重吸收增加堿儲備重吸收增加堿儲備1. 許多外科急、重病人都存在不同許多外科急、重病人都存在不同程度的體液平衡失調(diào)，及時正確程度的體液平衡失調(diào)，及時正確的診斷處理是治療首要任務(wù)之一的診斷處理是治療首要任務(wù)之一2. 維持水電解質(zhì)和酸堿平衡是手術(shù)維持水電解質(zhì)和酸堿平衡是手術(shù)成功的基本保障成功的基本保障一、體液代謝失調(diào)的類型一、體液代謝失調(diào)的類型 容量失調(diào)容量失調(diào) 濃度失調(diào)濃度失調(diào) 成分失調(diào)成分失調(diào) 等滲性

7、體液的增加或減少，只引起等滲性體液的增加或減少，只引起細(xì)胞外液量的變化。細(xì)胞外液量的變化。 細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中滲透微粒濃度發(fā)生改變。主細(xì)胞外液中滲透微粒濃度發(fā)生改變。主要鈉離子（要鈉離子（ 9090 ）。如：低鈉血癥、）。如：低鈉血癥、高鈉血癥。高鈉血癥。 細(xì)胞外液中除鈉以外的其它離子濃度細(xì)胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會對細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，但雖不會對細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，造成成分失調(diào)，如：造成成分失調(diào)，如：低鉀血癥低鉀血癥，高鉀血癥高鉀血癥，低鈣血

8、癥，高鈣血癥，低鎂血癥，高鎂血低鈣血癥，高鈣血癥，低鎂血癥，高鎂血癥，癥，酸中毒酸中毒，堿中毒。，堿中毒。二、水鈉代謝紊亂等滲性缺水（ 水鈉成比例丟失，造成細(xì)胞內(nèi)、水鈉成比例丟失，造成細(xì)胞內(nèi)、外液均不足外液均不足, ,但血清鈉但血清鈉, ,細(xì)胞外液滲透細(xì)胞外液滲透壓正常。壓正常。 外科最常見外科最常見的一種缺水類型。的一種缺水類型。急性體外丟失急性體外丟失 如：大量嘔吐，腸瘺。如：大量嘔吐，腸瘺。體液的體內(nèi)喪失體液的體內(nèi)喪失 如：液體丟失在感染灶，腸梗如：液體丟失在感染灶，腸梗阻腸腔積液。阻腸腔積液。 血容量下降血容量下降 腎入球小動脈腎入球小動脈壁上壓力感受器受壓壁上壓力感受器受壓 腎素醛固

9、腎素醛固酮系統(tǒng)興奮酮系統(tǒng)興奮 水鈉重吸收水鈉重吸收 尿量尿量 代償性細(xì)胞外液量代償性細(xì)胞外液量 。 癥狀：癥狀： 惡心、厭食、乏力、少尿。不口渴少尿。不口渴? 體征：體征：舌干、眼窩下陷、皮膚干燥、松弛 短期體液喪失達(dá)短期體液喪失達(dá)體重體重5 脈博細(xì)速，肢端濕冷、血脈博細(xì)速，肢端濕冷、血 壓下降（血容量不壓下降（血容量不足）足） 體液喪失達(dá)體液喪失達(dá)體重體重67 嚴(yán)重休克（嚴(yán)重休克（煩燥，譫妄、昏迷煩燥，譫妄、昏迷） 酸中毒（休克）酸中毒（休克） 堿中毒（嘔吐胃液）堿中毒（嘔吐胃液）l 病史病史l 癥狀與體征癥狀與體征 實驗室檢查實驗室檢查: :血液濃縮血液濃縮:rbc :rbc ,hb,hb

10、,ht ,ht na+cl- 無明顯降低 尿比重尿比重 血氣分析判斷酸堿中毒血氣分析判斷酸堿中毒 積極治療原發(fā)疾病積極治療原發(fā)疾病 迅速擴(kuò)容：迅速擴(kuò)容：含鈉的等滲液含鈉的等滲液 （常用（常用平衡鹽溶液平衡鹽溶液或或等滲鹽水等滲鹽水，每喪失體重每喪失體重1%1%，補，補600ml+ 600ml+ 生理量）。生理量）。預(yù)防低血鉀預(yù)防低血鉀（尿量（尿量40ml/h40ml/h才可補鉀）才可補鉀）低滲性缺水 水、鈉同時丟失，但缺鈉多于缺水，水、鈉同時丟失，但缺鈉多于缺水，細(xì)胞外液低滲，血清鈉低于細(xì)胞外液低滲，血清鈉低于135mmol/l135mmol/l， 消化液的持續(xù)丟失消化液的持續(xù)丟失 如：反復(fù)嘔

11、吐，長期胃腸減壓如：反復(fù)嘔吐，長期胃腸減壓 大面積創(chuàng)面慢性滲液大面積創(chuàng)面慢性滲液 腎排鈉過多，腎排鈉過多，如：用排鈉利尿劑如：用排鈉利尿劑（氯噻酮）未注意補鈉。（氯噻酮）未注意補鈉。 等滲缺水補水過多。等滲缺水補水過多。 細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓 腎素醛固酮腎素醛固酮腎排鈉腎排鈉水氯吸收水氯吸收尿少尿少血容量血容量 剌激垂體后葉剌激垂體后葉-adh -adh 水重吸收水重吸收adh 腎重吸收腎重吸收 尿量尿量（早期）（早期） 輕度缺鈉輕度缺鈉:135mmol/l:135mmol/l 乏力乏力, ,頭昏頭昏, ,手足麻木手足麻木, ,尿鈉尿鈉,少尿少尿中度缺鈉中度缺鈉:130mmol/l:1

12、30mmol/l 上述癥狀上述癥狀 惡心惡心, ,嘔吐嘔吐, , 血壓下降血壓下降, ,視力模糊視力模糊, ,站立暈倒站立暈倒尿中無鈉、氯尿中無鈉、氯 重度缺鈉重度缺鈉:120mmol/l:120mmol/l 神志不清神志不清, ,肌痙攣、昏迷、休克。肌痙攣、昏迷、休克。 1.1.病史病史2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.3.實驗室檢查：實驗室檢查： 尿比重尿比重(1.010) (1.010) 尿尿 鈉鈉。 血鈉降低血鈉降低 40ml40mlh h補鉀。補鉀。 糾正酸中毒糾正酸中毒高滲性缺水高滲性缺水 水鈉同時丟失，缺水多于缺鈉，細(xì)胞水鈉同時丟失，缺水多于缺鈉，細(xì)胞外液高滲，血清鈉高于外液高滲，血清

13、鈉高于150 mmol150 mmol，引，引起細(xì)胞內(nèi)的水外移，造成細(xì)胞脫水。起細(xì)胞內(nèi)的水外移，造成細(xì)胞脫水。 攝入水份不足攝入水份不足 如：吞咽困難，危重病人給水不足。如：吞咽困難，危重病人給水不足。水份喪失過多水份喪失過多 如：高熱出汗、大面積燒傷暴露療法等。如：高熱出汗、大面積燒傷暴露療法等。缺水 血容量 醛固酮細(xì)胞外液高滲 下丘腦口渴中樞 口渴飲水 adh 水重吸收 尿量 故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。 由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。根據(jù)缺水程度分三度根據(jù)缺水程度分三度輕度缺水：輕度缺水

14、：2-4% 2-4% 口渴口渴 中度缺水：中度缺水：4-6%4-6% 極度口渴，乏力，尿少、皮膚彈性差、煩躁極度口渴，乏力，尿少、皮膚彈性差、煩躁重度缺水：重度缺水：6%6% 中樞神經(jīng)癥狀：中樞神經(jīng)癥狀： 躁狂、幻覺、昏迷。躁狂、幻覺、昏迷。 病史病史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室檢查：實驗室檢查： 血液濃縮血液濃縮 尿比重尿比重 血血nana150mmol/l150mmol/ll積極治療原發(fā)疾病積極治療原發(fā)疾病 l糾正高滲缺水，糾正高滲缺水，l 用用5%glucose5%glucose及低滲鹽液（及低滲鹽液（0.45%nacl0.45%nacl） 補液量：補液量：l 每喪失體重每喪失體重% %，

15、補液，補液400-500ml400-500ml（加生理量）（加生理量） 分次補給，防止水中毒分次補給，防止水中毒 適當(dāng)補鈉，防治低鈉適當(dāng)補鈉，防治低鈉l 測血氣、電解質(zhì)，測血氣、電解質(zhì)，尿量尿量40ml/h40ml/h補鉀。補鉀。l 補液后還存在酸中毒補液后還存在酸中毒，用堿性藥，用堿性藥k+98k+2 參于細(xì)胞代謝 維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡 維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性 維持心肌的正常功能攝入不足：攝入不足： 進(jìn)食不足；進(jìn)食不足； 補液時補鉀不足補液時補鉀不足 排出過多：排出過多： 腎性丟失：腎性丟失：利尿劑利尿劑 ；腎衰多尿期；腎衰多尿期 腎外丟失：腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓嘔吐

16、，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移： 如：使用胰島素，堿中毒如：使用胰島素，堿中毒 肌無力肌無力（最早的表現(xiàn)）（最早的表現(xiàn)） 四肢四肢軀干軀干呼吸；腸麻痹：厭食、惡心、呼吸；腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐、腹脹，嘔吐、腹脹， 腸鳴音消失。腸鳴音消失。 腱反射腱反射 軟癱軟癱 心臟傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常，典型心電心臟傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常，典型心電圖異常圖異常： 波降低、變平或倒置，隨后波降低、變平或倒置，隨后stst段段降低、降低、qtqt延長和延長和u u波波 u波波qrstp低血鉀心電圖l波降低、變平或倒置、波降低、變平或倒置、stst段降低、段降低、qtqt延長、延長、u u波波一般細(xì)胞一

17、般細(xì)胞: : h h+ + 入細(xì)胞內(nèi)入細(xì)胞內(nèi), ,胞外堿中毒。胞外堿中毒。細(xì)胞保持電荷平衡3k+3k+1h+cell 遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞 nana+ +-k-k+ +交換少了，交換少了，nana+ +- -h h+ +交換多，交換多，h h+ +入尿液多入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性了，出現(xiàn)反常性酸性尿。尿。 k+h+na+na+腎小管腎小管細(xì)胞細(xì)胞腎小管腎小管ph 病史、病史、 臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)、 血清鉀血清鉀3.5mmol/l3.5mmol/l， 心電圖的變化心電圖的變化 積極治療原發(fā)疾病積極治療原發(fā)疾病 補鉀補鉀 糾正休克后見尿補鉀。分次補鉀，邊治療邊觀察。一般連糾正休克后見尿補

18、鉀。分次補鉀，邊治療邊觀察。一般連續(xù)續(xù)3 35 5天。天。 臨床常用臨床常用10%kcl,10%kcl,因為因為clcl有助于減輕堿中毒，同時增強腎有助于減輕堿中毒，同時增強腎的保鉀作用。的保鉀作用。 原則原則能口服者盡量口服能口服者盡量口服靜脈滴注靜脈滴注（限制濃度（限制濃度40mmol/l、速度、速度20mmol/h） 3.切忌靜脈注射切忌靜脈注射! ！（注射死刑）?。ㄗ⑸渌佬蹋?不宜過濃不宜過濃( (0.3%0.3%) ) ，嚴(yán)禁靜脈注嚴(yán)禁靜脈注射射不宜過快不宜過快(80(80滴滴/ /分、分、20mmol/h) 4040ml/hml/h）不宜過大（不宜過大（3-5g3-5g氯化鉀氯化鉀

19、/d/d；可達(dá)；可達(dá)15g/d15g/d分次補給）分次補給）六、高鉀血癥 hyperkalemia （血清鉀濃度（血清鉀濃度5.5mmol/l5.5mmol/l） 攝入過多攝入過多 如：輸庫血，輸液輸入鉀太多如：輸庫血，輸液輸入鉀太多 排泄少排泄少 如：腎衰如：腎衰 、保鉀利尿劑（安體保鉀利尿劑（安體 舒通）舒通） 細(xì)胞內(nèi)移出細(xì)胞內(nèi)移出 如如: :酸中毒、溶血、擠壓綜酸中毒、溶血、擠壓綜合征合征可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)：皮膚蒼白、青紫、低血嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)：皮膚蒼白、青紫、低血壓等壓等心律變慢并心律不齊，心律變慢并心律不齊，最

20、危險時可心跳驟停最危險時可心跳驟停! !心電圖改變（血心電圖改變（血k7mmol/lk7mmol/l）：波高尖，間）：波高尖，間期延長，波增期延長，波增寬，間期縮短。寬，間期縮短。高血鉀心電圖l波高尖、間期延長、波高尖、間期延長、波增寬、間期縮短波增寬、間期縮短 有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀。高血鉀。 查血鉀查血鉀5.5mmol5.5mmol/l/l而確診而確診 , , 心電圖有輔助作用心電圖有輔助作用 停止鉀的進(jìn)入停止鉀的進(jìn)入 迅速降血鉀：迅速降血鉀： 促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)： 5%nahco5%nahco3

21、 3 ： a a高滲擴(kuò)容高滲擴(kuò)容b b鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)c c鈉鉀鈉鉀交換增多排鉀交換增多排鉀d d糾正酸中毒糾正酸中毒 胰島素：胰島素：5g5g糖加糖加1u1u胰島素靜脈滴注胰島素靜脈滴注 10 10葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 促進(jìn)鉀的排泄： 陽離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥陽離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥 透析透析 （三）（三）積極預(yù)防心律失常: 10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 緩沖體系：緩沖體系： 有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸氫鹽系統(tǒng)，血紅蛋白系統(tǒng)有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸氫鹽系統(tǒng)，血紅蛋白系統(tǒng)等多個緩沖對，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要。正常時等多個緩沖對，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要。正常時hcohco- -3 3：h

22、h2 2coco3 3=20=20：1 1 它發(fā)揮作用迅速它發(fā)揮作用迅速, ,緩沖能力強。緩沖能力強。 肺：肺：通過呼吸排出大量揮發(fā)酸（碳酸），但對非通過呼吸排出大量揮發(fā)酸（碳酸），但對非揮發(fā)酸不起作用揮發(fā)酸不起作用。 腎：腎：最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用，（泌最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用，（泌h h+ + 、nhnh3 3、排酸保堿）。排酸保堿）。 以上三者相互配合，協(xié)調(diào)進(jìn)行，維持一定范圍的酸堿平衡以上三者相互配合，協(xié)調(diào)進(jìn)行，維持一定范圍的酸堿平衡l原發(fā)性酸堿失調(diào)可分為：原發(fā)性酸堿失調(diào)可分為：代謝性酸中毒、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中

23、毒堿中毒l混合型酸堿失調(diào)混合型酸堿失調(diào)l體液體液ph、hco3-、paco2反映酸堿平衡反映酸堿平衡的三個基本要素的三個基本要素 ph正常正常7.357.45 hco3-反映代謝性因素（反映代謝性因素（co2-cp） paco2反映呼吸性因素反映呼吸性因素 人體血液酸堿正常值: ph 7.35-7.457.35-7.45 paco2 35-45mmhg35-45mmhg (4.7-6.0kpa) (4.7-6.0kpa) co2cp 40-60 vol% 40-60 vol% (25-32mmol/l) (25-32mmol/l) hco-3 47mmol/l.47mmol/l.二、 代謝性酸

24、中毒 酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多或酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多或hco-3hco-3丟失過多丟失過多原發(fā)改變?yōu)檠性l(fā)改變?yōu)檠衝ahconahco3 3減少，多伴有高鉀血減少，多伴有高鉀血癥。分陰離子間隙升高和正常兩類，是外科癥。分陰離子間隙升高和正常兩類，是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)。最常見的酸堿平衡失調(diào)。l陰離子間隙是指血漿中未被檢出的陰離子的量。l簡單的測量方法是將血漿na+濃度減去濃度減去hco3-與與cl-濃度之和，正常值為濃度之和，正常值為1015mmolmmol/l/l，其，其主要組成是乳酸等有機酸及磷酸。主要組成是乳酸等有機酸及磷酸。l如是如是hco3-丟失或鹽酸增加引起的酸中毒，丟失或鹽酸增加引起

25、的酸中毒，其陰離子間隙正常。如是有機酸產(chǎn)生增加或磷其陰離子間隙正常。如是有機酸產(chǎn)生增加或磷酸、硫酸等的潴留引起的酸中毒，則陰離子間酸、硫酸等的潴留引起的酸中毒，則陰離子間隙增加。隙增加。 堿性物質(zhì)丟失過多：堿性物質(zhì)丟失過多： 消化液丟失消化液丟失 如如: :腹瀉，腸瘺腹瀉，腸瘺 藥物藥物 如如: :碳酸酐酶抑制劑。碳酸酐酶抑制劑。酸性物質(zhì)過多：酸性物質(zhì)過多： 有機酸形成過多：有機酸形成過多： 休克；糖尿病性酸中毒；休克；糖尿病性酸中毒； 使用酸性藥物過多使用酸性藥物過多 如如nhnh4 4clcl，鹽酸。，鹽酸。(3)腎功能不全腎功能不全: : 遠(yuǎn)曲腎小管性酸中毒：排遠(yuǎn)曲腎小管性酸中毒：排h

26、h ；近曲腎小管性酸中毒：吸收；近曲腎小管性酸中毒：吸收hcohco- -3 3 酸中毒酸中毒 （h hhcohco- -3 3h h2 2coco3 3）向右向右 pacopaco2 2 呼吸深快呼吸深快 排出排出coco2 2 paco paco2 2 （呼吸代償）（呼吸代償）腎小管上皮腎小管上皮（h h+nh+nh3 3nhnh4 4+ +） h h排出排出呼吸中樞呼吸中樞 輕度無明顯癥狀。輕度無明顯癥狀。 重者最明顯的是重者最明顯的是呼吸呼吸深快，有酮味。深快，有酮味。 可有眩暈，嗜睡，昏迷甚至休克?？捎醒灒人?，昏迷甚至休克。 病史病史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血氣分析確診：血氣分析確診

27、： phph，hcohco- -3 3，coco2 2cpcp 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 糾酸糾酸 原則原則：邊治療邊糾酸邊觀察邊治療邊糾酸邊觀察。 輕度輕度（hcohco- -3 3 161618mmol/l)18mmol/l) 消除病因適當(dāng)補液可自行糾正消除病因適當(dāng)補液可自行糾正, ,不用堿性藥。不用堿性藥。 重度重度（hcohco- -3 310mmol/l7.65ph7.65） 用用0.1mmol/l0.1mmol/l的稀鹽酸，的稀鹽酸， 糾正不宜過于迅糾正不宜過于迅速。速。：1.1. 水中毒：水中毒： 也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過多，細(xì)胞外也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過多，細(xì)胞外液極度稀釋

28、而明顯低滲，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起全液極度稀釋而明顯低滲，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起全身細(xì)胞水腫。身細(xì)胞水腫。2.2. 堿儲量：堿儲量： 血液里的血液里的hcohco- -3 3含量代表堿儲量，其多少通常含量代表堿儲量，其多少通常以以coco2 2cpcp表示。表示。3.3. 緩沖堿緩沖堿 l 血漿中具有緩沖作用的陰離子總和，血漿中具有緩沖作用的陰離子總和，其中以碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。其中以碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。4. 4. 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)hcohco- -3 3 l 指血紅蛋白指血紅蛋白100%100%飽和條件下的飽和條件下的hcohco- -3 3濃度。濃度。5. 一、 人體24小時水平衡入量：飲水入

29、量：飲水 1000-1500ml 食物食物 700ml 內(nèi)生水內(nèi)生水 300ml出量出量：尿尿 1000-1500ml 糞糞 150ml 呼吸呼吸 350ml 皮膚皮膚 500ml 共計：共計： 2000-2500ml 三 、 h2o 1500-2000ml/d 10%glucose 1000-1500ml nacl 4.5g/d(5-6g/d) 5%g.n.s 500-1000ml kcl 4-6g/d 10% kcl 20-40 ml 糖 150-200g/d 液體總量: 1500-2000ml換算成換算成液體液體 五 每損失體重每損失體重1%1%補液補液600 ml600 ml ( (以

30、成人以成人6060公斤為標(biāo)準(zhǔn)計算公斤為標(biāo)準(zhǔn)計算) )。 輕度失水輕度失水: : 1000-1500ml(2-3%) 1000-1500ml(2-3%) 中度失水中度失水: 1500-3000ml(4-6%)1500-3000ml(4-6%) 重度失水: 3000ml3000ml以上以上( (失水失水7%)7%)補液補液(1)(1) 估計胃腸丟失量估計胃腸丟失量: : 嘔吐量、腹瀉量嘔吐量、腹瀉量(2)(2) 內(nèi)在性失液量：內(nèi)在性失液量： 腸腔、腹腔的積液量腸腔、腹腔的積液量(3)(3) 高熱出汗的蒸發(fā)量、高熱出汗的蒸發(fā)量、 氣管切開后的失量氣管切開后的失量 等滲性脫水等滲性脫水: : 用平衡液；用平衡液； 低滲性脫水：低滲性脫水： 輕度輕度 口服；口服；