醫(yī)療保險(xiǎn)總結(jié)

1、.關(guān)于二一醫(yī)保年度履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的情況總結(jié)2010社保年度，我院在廣州市醫(yī)保局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格執(zhí)行廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法和廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)，針對(duì)歷年醫(yī)保工作存在的問(wèn)題，逐步健全和完善各項(xiàng)規(guī)章制度，在滿足群眾就醫(yī)的同時(shí)，不斷規(guī)范運(yùn)作和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，全院醫(yī)保管理工作較前更加規(guī)范?，F(xiàn)將2010年度執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況總結(jié)如下。一、堅(jiān)持辦院宗旨，認(rèn)真履行定點(diǎn)醫(yī)院工作職責(zé)長(zhǎng)期以來(lái)，特別是在成為社保定點(diǎn)醫(yī)院以來(lái)，我院堅(jiān)持“提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、合理檢查、合理用藥、確保醫(yī)療安全”的辦院宗旨，認(rèn)真履行廣州市

2、社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)院管理，對(duì)政策發(fā)生變化，及時(shí)制定相關(guān)的配套制度完善醫(yī)保機(jī)構(gòu)建設(shè)，努力為轄區(qū)群眾，醫(yī)保參保患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)。二、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理，加強(qiáng)監(jiān)督，逐步完善各項(xiàng)規(guī)章制度今年，是我院成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的第9年，我院在認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，及時(shí)調(diào)整了院內(nèi)醫(yī)保辦組成人員，進(jìn)一步明確工作分工，充實(shí)和完善各項(xiàng)制度，保證了醫(yī)保工作健康穩(wěn)步地發(fā)展。本年度，醫(yī)保辦多次組織相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)市醫(yī)保局廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法等文件精神，結(jié)合上年度本院醫(yī)保工作存在的問(wèn)題，召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，就醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)中條款逐條檢查對(duì)照，將各管理小組的工作職責(zé)落實(shí)

3、到個(gè)人，不斷規(guī)范醫(yī)?；A(chǔ)服務(wù)工作。1、狠抓各項(xiàng)工作制度的落實(shí)。為加強(qiáng)醫(yī)院管理，我院重新修改和完善了醫(yī)院工作制度，并狠抓落實(shí)。醫(yī)院將醫(yī)保工作納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，院領(lǐng)導(dǎo)親自抓，院醫(yī)保辦具體負(fù)責(zé)抓，確保職責(zé)明確，責(zé)任到人。醫(yī)務(wù)科與醫(yī)保辦密切配合，認(rèn)真抓好院、科兩級(jí)質(zhì)控，各科科主任和醫(yī)務(wù)科定期抽查醫(yī)保處方和醫(yī)保病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。2、及時(shí)更新和規(guī)范醫(yī)?！叭竽夸洝钡膬?nèi)容，對(duì)應(yīng)甲、乙類(lèi)藥品，規(guī)范了臨床用藥，我院優(yōu)先選擇采購(gòu)、使用廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的藥品，在本中心藥品備藥率上達(dá)到了協(xié)議書(shū)要求的備藥率。我中心把藥品目錄標(biāo)識(shí)有甲、乙、自費(fèi)藥品的目錄發(fā)放給門(mén)診各科醫(yī)生。以供其開(kāi)處方

4、時(shí)參考。同時(shí)，院醫(yī)保辦的負(fù)責(zé)同志定期下載更新醫(yī)保藥品目錄，及時(shí)指導(dǎo)和督促臨床規(guī)范用藥。簽于我院社區(qū)的特點(diǎn)，以老年病種居多，為病人所想，為減輕參保人的負(fù)擔(dān)，我中心在進(jìn)行治療期間首選甲類(lèi)基藥藥物，其次乙類(lèi)藥物，在沒(méi)有甲乙類(lèi)藥物可代替時(shí)才考慮自費(fèi)藥物。我中心在2010年度自費(fèi)藥物自費(fèi)率1%。3、規(guī)范處方、病歷書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及二次返院的相關(guān)規(guī)定?；颊咴谧≡浩陂g，除醫(yī)保監(jiān)督員負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保病人日常用藥加強(qiáng)監(jiān)督管理外，醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、各科主任、護(hù)士長(zhǎng)也對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量實(shí)施院、科兩級(jí)質(zhì)控，重點(diǎn)檢查是否存在不合理檢查、不合理用藥、不合理治療等問(wèn)題，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)加以糾正。4、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)、宣傳和培訓(xùn)工作

5、。針對(duì)我院醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)性較大的情況，醫(yī)務(wù)科將醫(yī)保培訓(xùn)納入新入職員工的崗前培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，考核合格方可上崗。為了讓全院的醫(yī)務(wù)人員能熟悉醫(yī)保相關(guān)知識(shí)，今年以來(lái)，醫(yī)院組織多次醫(yī)保知識(shí)有針對(duì)性的培訓(xùn)，并進(jìn)行了考核，考試合格率達(dá)90%以上。在宣傳工作方面，根據(jù)市醫(yī)保中心下發(fā)的文件精神及有關(guān)新的要求，我們及時(shí)更換了宣傳內(nèi)容，讓廣大群眾第一時(shí)間了解有關(guān)醫(yī)保信息。同時(shí)，我們還注意從一般意義的宣傳到為醫(yī)保病人的個(gè)體宣傳，凡醫(yī)保病人就醫(yī)，我們不僅做到熱情、耐心、細(xì)心，還介紹醫(yī)保藥品和自費(fèi)藥品的費(fèi)用支出情況，在不超總費(fèi)用的前提下，盡量減輕患者的負(fù)擔(dān)。三、加強(qiáng)管理，提供便捷、規(guī)范的服務(wù)作為全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位，我們

6、始終堅(jiān)持讓“醫(yī)保中心放心、讓醫(yī)?；颊邼M意”的服務(wù)理念，不斷完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理，為醫(yī)保人員提供就醫(yī)方便、周到的服務(wù)。1、設(shè)立導(dǎo)診臺(tái)、公布醫(yī)保病人就醫(yī)流程，方便醫(yī)保人員就醫(yī)。醫(yī)院還設(shè)立了醫(yī)保投訴箱，及時(shí)處理投訴和糾紛。各臨床科室每月開(kāi)展患者滿意度調(diào)查，動(dòng)態(tài)掌握患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)和建議，盡量滿足患者的各種需求。2、為嚴(yán)格控制自費(fèi)比例，我院制定了關(guān)于在醫(yī)?；颊咧锌刂苽€(gè)人自費(fèi)藥品的規(guī)定，指定1名內(nèi)科主任醫(yī)師為醫(yī)保監(jiān)督員，負(fù)責(zé)檢查指導(dǎo)科室對(duì)醫(yī)?；颊叩挠盟帲盐蔗t(yī)保操作程序和尺度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正治療中存在的問(wèn)題，避免增加患者的不合理負(fù)擔(dān)。我院規(guī)定：對(duì)自費(fèi)藥品單價(jià)口服藥1元/片、注射藥15元/針以上的

7、，經(jīng)管醫(yī)生除征得患者同意外，還必須請(qǐng)示醫(yī)保監(jiān)督員，經(jīng)醫(yī)保監(jiān)督員同意后方可使用。因此，我院的住院醫(yī)保病人的自費(fèi)藥品費(fèi)用嚴(yán)格控制在5%以下。3、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保病人身份的鑒別，防范借卡消費(fèi)的現(xiàn)象發(fā)生。制定了防止患者冒用他人醫(yī)?？ň驮\記帳的規(guī)定，我們?cè)趻焯?hào)、就診、收費(fèi)、檢查、治療等多個(gè)環(huán)節(jié)上確認(rèn)其身份與醫(yī)?？ū仨氁恢拢沤^了借卡消費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。4、嚴(yán)格審查診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，將醫(yī)保范圍的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施加以標(biāo)識(shí)，防止非基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目進(jìn)入醫(yī)保范圍。5、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁掛床住院和分解住院人次現(xiàn)象的發(fā)生。本年度，經(jīng)院科兩級(jí)檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)冒名住院、虛假住院和分解住

8、院的情況。四、加強(qiáng)費(fèi)用管理，完善信息系統(tǒng)1、加強(qiáng)費(fèi)用管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格。財(cái)務(wù)科每月定期統(tǒng)計(jì)匯總參保患者的門(mén)診住院費(fèi)用，醫(yī)保辦對(duì)數(shù)據(jù)認(rèn)真分析，總結(jié)問(wèn)題意見(jiàn)及時(shí)在周會(huì)上反饋通報(bào)，針對(duì)費(fèi)用較高或較低的病例納入重點(diǎn)審查對(duì)象，針對(duì)存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行整改并制定相關(guān)的管理措施，加強(qiáng)監(jiān)管力度。2、在信息系統(tǒng)方面我中心制定了醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員診治及信息系統(tǒng)結(jié)算應(yīng)急處理預(yù)案，成立了應(yīng)急工作小組。我院配有信息管理專(zhuān)職人員1名，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，滿足醫(yī)保工作的需要，并進(jìn)行系統(tǒng)日常維護(hù)，保證數(shù)據(jù)安全完整。同時(shí)，凡有新政策出臺(tái)或調(diào)整時(shí)，信息管理員按政策要求及時(shí)對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行修改，按市醫(yī)保中心要求對(duì)系統(tǒng)進(jìn)

9、行升級(jí)或更新；在系統(tǒng)出現(xiàn)故障或問(wèn)題時(shí)，及時(shí)報(bào)告和處理，保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。醫(yī)院收費(fèi)人員對(duì)醫(yī)保收費(fèi)流程熟悉，能熟練準(zhǔn)確操作收費(fèi)系統(tǒng)。五、存在問(wèn)題及整改措施1）個(gè)別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策掌握，尤其對(duì)醫(yī)保新政策的掌握不夠清晰。我中心已將每月組織全體人員（含衛(wèi)生站）學(xué)習(xí)1-2次。組織社區(qū)宣講、宣傳活動(dòng)，并不間斷地進(jìn)行考核。2）加強(qiáng)社區(qū)門(mén)特、門(mén)慢分類(lèi)歸檔工作。中心將每月檢查一次。3）目前病歷需整改的地方： （1）嚴(yán)格按照廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范廣東省衛(wèi)生廳2010版。入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成； （2）病危應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少一次。病重患者至少三天記錄一次。 （3）主治醫(yī)師（或以上）首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，每周不能少于2次。 （4）麻醉醫(yī)師在實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。（應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)）麻醉記錄術(shù)后訪視手術(shù)記錄及手術(shù)清點(diǎn)記錄。各科每周自查，醫(yī)務(wù)科每月點(diǎn)評(píng)一次。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。保證病歷和醫(yī)囑與P系統(tǒng)上傳明細(xì)一致。3、職工參加院內(nèi)醫(yī)保培訓(xùn)率偏低，醫(yī)保辦宣傳欄制作不夠及時(shí)。院醫(yī)保辦要通過(guò)各種會(huì)議強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)保工作的管理，提高全院職工對(duì)醫(yī)保工作重要性的認(rèn)識(shí)，力爭(zhēng)使醫(yī)保培訓(xùn)率達(dá)到100%。在宣傳方面督促醫(yī)保辦在新政策下發(fā)時(shí)及時(shí)制作宣傳版塊，充分利用院內(nèi)外的墻報(bào)和宣傳欄，廣泛宣傳醫(yī)保政策和知識(shí)，讓參保人員了解醫(yī)保政策和知識(shí)，提高參保