抗凝治療與出血風(fēng)險

1、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬四院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬四院李學(xué)奇李學(xué)奇16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%death / mi1988asa1992asa+heparin1998 asa+heparin+anti-gpiib/iiia2003asa+lmwh +clopidogrel +interventionwith permission from christopher cannon 1988moscucci et al. eur heart j 2003;24:1815-2324,045 acs 患者參加患者參加grace注冊研究注冊研究*after adjustment for co

2、morbidities, clinical presentation, and hospital therapies*p0.001 for differences in unadjusted death ratesor (95% ci) 1.64 (1.18 to 2.28)*0所有所有acsuanstemi stemi10203040*5.118.63.016.15.315.37.022.8院內(nèi)死亡率院內(nèi)死亡率 (%)院內(nèi)大出血院內(nèi)大出血yes norao et al. am j cardiol 2005;96:1200-1206n=26,452 acs患者來自患者來自gusto iib,

3、pursuit和和paragon a&b研究研究log-rank p values are 0.0001 for all 4 categories, 0.20 for no bleeding vs. mild bleeding, 0.0001 for mild vs. moderate bleeding, and 0.001 for moderate vs. severe bleeding.adjusted hr (95% ci)% death2.9%1.03.5%1.6 (1.3-1.9)5.9%2.7 (2.3-3.4)25.7% 10.6 (8.3-13.6)gusto 出血出血無無輕度

4、輕度中度中度重度重度0510152025300.700.750.800.850.900.951.00存活天數(shù)存活天數(shù)累積存活率累積存活率 (%)eikelboom circulation 2006;114: 774 - 782; published online august 14 2006 風(fēng)險風(fēng)險 5倍倍 0246810 12 14051015202530出血出血未出血未出血累計累計事件發(fā)生率事件發(fā)生率( % )33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天天風(fēng)險患者例數(shù)風(fēng)險患者例數(shù)未出血未出血出血出血rao et al.

5、 jama 2004;292:1555-62n=24,112 acs患者患者 來自來自gusto iib, pursuit 和和 paragon研究研究*adjusted for baseline characteristics, bleeding and transfusion propensity and nadir hematocrithr=3.94*; 95%ci: 3.26 to 4.7530天死亡率天死亡率輸血輸血未輸血未輸血累積死亡率累積死亡率 (%)log-rank p0.00100.020.040.060.080.1051015202530天天8.00%3.08%rao et

6、 al. am j cardiol 2005;96:1200-1206pci gusto 出血出血未未pci gusto 出血出血死亡風(fēng)險死亡風(fēng)險 (hazard ratio)無無1.0輕度輕度1.3重度重度16.505201015無無1.0輕度輕度2.1中度中度2.5重度重度10.9中度中度3.7n=26,452 acs患者來自患者來自gusto iib, pursuit 和和paragon a&b研究研究rao et al. am j cardiol 2005;96:1200-1206n=26,452 acs患者來自患者來自gusto iib, pursuit 和和paragon a&b研

7、究研究未調(diào)整死亡率未調(diào)整死亡率 調(diào)整的調(diào)整的 hr (95% ci)無出血無出血5.2% (983/18,886)1.0輕度出血輕度出血6.3% (273/4358)1.4 (1.2-1.6)中度出血中度出血9.9% (253/2566)2.1 (1.8-2.4)重度出血重度出血35.1% (107/305)7.5 (6.1-9.3)hazard ratiogusto 出血出血-5151510住院天數(shù)住院天數(shù)費(fèi)用費(fèi)用(美元美元)p0.01p0.01無出血無出血輕度出血輕度出血中度出血中度出血大出血大出血無出血無出血輕度出血輕度出血中度出血中度出血大出血大出血 院內(nèi)死亡率增加院內(nèi)死亡率增加 30

8、天內(nèi)死亡率增加天內(nèi)死亡率增加 6個月內(nèi)死亡率增加個月內(nèi)死亡率增加 住院時間與費(fèi)用增加住院時間與費(fèi)用增加院內(nèi)死亡率院內(nèi)死亡率(%)aspirin*thn*(噻吩并吡啶類藥物噻吩并吡啶類藥物)lmwhufh*gpiib/iiiafrederick a. spencer, et al. circulation 2007;116:2793-2801* p0.001* *p0.05病例：病例：ami伴消化道出血伴消化道出血病例：病例：ami伴消化道出血伴消化道出血病例：病例：ami伴消化道出血伴消化道出血病例：病例：ami伴消化道出血，停用抗凝藥伴消化道出血，停用抗凝藥病例：病例：ami伴消化道出血，停

9、用抗凝藥伴消化道出血，停用抗凝藥“不僅僅關(guān)注療效和缺血并發(fā)癥不僅僅關(guān)注療效和缺血并發(fā)癥同時還要注意到出血引發(fā)的相關(guān)風(fēng)險同時還要注意到出血引發(fā)的相關(guān)風(fēng)險”患者年患者年齡齡（ （歲歲） ）75輸輸血率血率抗凝和抗血小板治療：年齡與輸血的關(guān)系抗凝和抗血小板治療：年齡與輸血的關(guān)系crusade注冊研究注冊研究(n=2074)(n=2063)(n=714)(n=5879)(n=1955)(n=178)普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 血小板糖蛋白血小板糖蛋白(gp) iib/iiia 拮抗拮抗劑劑治治療療:大出血大出血 (%)(n=2073)(n=2327)(n=3998)(n=237)(n=92

10、2)alexander jama 2004;294:3108抗凝藥物劑量與大出血的關(guān)系抗凝藥物劑量與大出血的關(guān)系the synergy trial investigators et al. jama 2004;292:45-54mahaffey et al. am heart j 2005;149:581-90ufh 依諾肝素依諾肝素0全部全部n=9978未轉(zhuǎn)換抗凝藥未轉(zhuǎn)換抗凝藥n=9180轉(zhuǎn)換抗凝藥轉(zhuǎn)換抗凝藥n=798 5101520患者比例患者比例 (%)timi大出血大出血針對針對10,027例具有高風(fēng)險心肌缺血并發(fā)癥的例具有高風(fēng)險心肌缺血并發(fā)癥的ua/nstemi患者患者給予早期侵入治

11、療的隨機(jī)開放研究給予早期侵入治療的隨機(jī)開放研究*各類腎功能組間比較各類腎功能組間比較 p0.0001j j santopinto, et al. heart 2003;89:1003-1008*肌酐清除率肌酐清除率(ml/min) 大出血大出血501001502000.020.040.060.08依諾肝素依諾肝素磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉去除危險因素或誘發(fā)因素去除危險因素或誘發(fā)因素停藥或減量停藥或減量確定的減少出血的藥物（確定的減少出血的藥物（gi出血史應(yīng)用出血史應(yīng)用ppi）特異性拮抗藥物特異性拮抗藥物 華法林華法林 維生素維生素k（inr） 肝素肝素 100u 魚精蛋白魚精蛋白1mg 低分子肝素低

12、分子肝素 魚精蛋白魚精蛋白魚精蛋白只中和低分子肝素魚精蛋白只中和低分子肝素60的抗因子的抗因子xa活性活性 accp7低分子肝素應(yīng)用低分子肝素應(yīng)用8小時出血繼續(xù)小時出血繼續(xù) 100抗因子抗因子xa單位單位 = 0.5mg魚精蛋白魚精蛋白 對于小出血，應(yīng)在不中斷積極治療前提下加以控制對于小出血，應(yīng)在不中斷積極治療前提下加以控制（i-c）對于大出血，必須中斷或中和抗凝和抗血小板治療對于大出血，必須中斷或中和抗凝和抗血小板治療，除非通過特殊介入治療能完全控制出血（，除非通過特殊介入治療能完全控制出血（i-c）由于輸血對預(yù)后有不良影響，應(yīng)個體化采用處理對由于輸血對預(yù)后有不良影響，應(yīng)個體化采用處理對策，

13、禁止給予血流動力學(xué)穩(wěn)定，紅細(xì)胞壓積策，禁止給予血流動力學(xué)穩(wěn)定，紅細(xì)胞壓積25%，或血紅蛋白，或血紅蛋白 8g/l 的患者輸血（的患者輸血（i-c）jean-pierre bassand, et al. eur heart j (2007) 28, 15981660jean-pierre bassand, et al. eur heart j (2007) 28, 15981660促進(jìn)凝血活性的止血藥促進(jìn)凝血活性的止血藥 維生素維生素k、 醋酸去氨加壓素、巴曲酶（立止血）、硫酸魚精醋酸去氨加壓素、巴曲酶（立止血）、硫酸魚精蛋白蛋白抗纖溶藥抗纖溶藥 氨基已酸、氨甲苯酸、止血芳酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶氨

14、基已酸、氨甲苯酸、止血芳酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶血管止血藥血管止血藥 酚磺乙胺、止血敏酚磺乙胺、止血敏 、安洛血（卡絡(luò)柳鈉）、蘆丁、安洛血（卡絡(luò)柳鈉）、蘆丁局部止血藥局部止血藥 凝血酶、氧化纖維素、吸收性明膠海綿凝血酶、氧化纖維素、吸收性明膠海綿全血與新鮮冷凍血漿全血與新鮮冷凍血漿凝血酶原復(fù)合物凝血酶原復(fù)合物凝血因子凝血因子血小板濃縮液血小板濃縮液年齡年齡性別性別種族種族腎功能不全腎功能不全貧血貧血st-st-抬高抬高心臟標(biāo)記物升高心臟標(biāo)記物升高糖尿病糖尿病高血壓高血壓治療措施特征治療措施特征抗栓藥物的選擇抗栓藥物的選擇抗栓藥物的劑量抗栓藥物的劑量抗栓治療持續(xù)時間抗栓治療持續(xù)時間 確定每一個體的出

15、血風(fēng)險確定每一個體的出血風(fēng)險 (年齡、性別、體重、肌酐清除率、年齡、性別、體重、肌酐清除率、出血史出血史 ）使用更安全的抗血栓（抗凝、抗血小板）藥物使用更安全的抗血栓（抗凝、抗血小板）藥物使用最低有效劑量（根據(jù)年齡、腎功能）使用最低有效劑量（根據(jù)年齡、腎功能）除非有確鑿的適應(yīng)證，否則避免聯(lián)用抗血栓藥物除非有確鑿的適應(yīng)證，否則避免聯(lián)用抗血栓藥物介入治療優(yōu)先采用橈骨血管通路，其次為股骨血管通路，或使介入治療優(yōu)先采用橈骨血管通路，其次為股骨血管通路，或使用閉合裝置用閉合裝置發(fā)生出血后，使用確實(shí)能減少出血的藥物發(fā)生出血后，使用確實(shí)能減少出血的藥物0.010. 101.0010. 00100. 00那屈

16、肝素那屈肝素 瑞威肝素瑞威肝素依諾肝素依諾肝素達(dá)肝素達(dá)肝素低分子肝素更好低分子肝素更好普通肝素更好普通肝素更好研究數(shù)量研究數(shù)量相對風(fēng)險相對風(fēng)險新型抗凝藥物新型抗凝藥物2007 esc nste-acs指南中，引入了兩種新型抗凝藥物（指南中，引入了兩種新型抗凝藥物（增加安全性？）增加安全性？）磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉比伐盧定：比伐盧定：直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑比伐盧定：直接凝血酶抑制劑比伐盧定：直接凝血酶抑制劑水蛭素水蛭素纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白結(jié)合位置纖維蛋白結(jié)合位置纖維蛋白纖維蛋白凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶催化點(diǎn)催化點(diǎn)基底識別點(diǎn)基底識別點(diǎn)atiii/肝素肝素rihal,flat

17、her,hirsh,yusuf,1995acuity研究設(shè)計：研究設(shè)計： 隨機(jī)分組隨機(jī)分組中到高度風(fēng)險的不穩(wěn)定心絞痛患者或中到高度風(fēng)險的不穩(wěn)定心絞痛患者或nstemi患者給予介入治療（患者給予介入治療（n=13,800）中到高度中到高度acs風(fēng)險風(fēng)險ufh 或或 依諾肝素依諾肝素 gp iib/iia比伐盧定比伐盧定 gp iib/iia比伐盧定比伐盧定72小時內(nèi)小時內(nèi)冠脈造影冠脈造影pci保守治療保守治療cabgr*依照臨床常規(guī)依照臨床常規(guī)的劑量和次數(shù)的劑量和次數(shù)服用阿司匹林服用阿司匹林和氯吡格雷和氯吡格雷*依照血管造影分層依照血管造影分層stone gw et al nejm 2006;3

18、55:2203隨機(jī)后的日期隨機(jī)后的日期累積事件發(fā)生率累積事件發(fā)生率05101520253035估計值p(log rank)11.7%ufh/依諾肝素 + iib/iiia (n=4603)比伐盧定 + iib/iiia (n=4604)0.8911.8%比伐盧定 (n=4612)0.01410.1%stone gw et al nejm 2006;355:2203acuity研究研究-復(fù)合終點(diǎn)的凈臨床轉(zhuǎn)歸收益復(fù)合終點(diǎn)的凈臨床轉(zhuǎn)歸收益首要首要終點(diǎn)終點(diǎn)凈臨床凈臨床轉(zhuǎn)歸收益轉(zhuǎn)歸收益缺血缺血復(fù)合指數(shù)復(fù)合指數(shù)大出血大出血比伐比伐盧定盧定10.1 %7.8 %3.0 %ufh/enox+ iib/iiia11