腫瘤治療2500

1、乳腺癌內(nèi)分泌治療長海醫(yī)院腫瘤科王雅杰乳腺癌流行病學(xué)乳腺癌是一種常見高發(fā)的惡性腫瘤，全球每年新增病人超過120萬。歐美國家發(fā)病率最高。我國雖屬乳癌低發(fā)地區(qū)，但隨著經(jīng)濟體系向西方轉(zhuǎn)變，以及性行為及生殖模式的改變，乳癌的發(fā)病率在逐年提高。5有遺傳因素， brca1基因突變攜帶女性的終身危險率： 40歲，20； 50歲，51； 70歲87其他非遺傳因素主要包括：月經(jīng)初潮早晚育生殖數(shù)量和生殖間隔年份的減少未哺乳自然或人工流產(chǎn)絕經(jīng)晚替代療法：nci研究組隨訪46000多絕經(jīng)后應(yīng)用激素替代療法的婦女，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用雌孕激素聯(lián)合的婦女每年乳癌的危險率增高8，單用雌激素的為1。 激素在乳癌的危險因素中扮演了很重要的角

2、色乳腺癌特點可通過鉬靶x線機早期發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌可接受保乳治療早期病變即可隱匿性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這種微小轉(zhuǎn)移病灶可靜止?jié)摲鼣?shù)年或更長時間后復(fù)發(fā)。因此，認(rèn)為乳腺癌是一種全身性疾病，應(yīng)序貫地、合理地安排各種治療，以發(fā)揮他們不同時效的優(yōu)勢?？赏ㄟ^預(yù)后因素評估的結(jié)果指導(dǎo)治療方案的選擇和預(yù)測病人的發(fā)展規(guī)律乳腺癌內(nèi)分泌治療的歷史1896年beatson開始用切除卵巢治療晚期乳腺癌二十世紀(jì)中期，較多采用內(nèi)分泌器官（卵巢、腎上腺、垂體）切除治療晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療的迅速發(fā)展是在激素受體被發(fā)現(xiàn)（19591966）之后，使乳腺癌的內(nèi)分泌治療能有目的的選擇，并可預(yù)測療效1977年fda批準(zhǔn)三苯氧胺上市乳腺癌內(nèi)分泌治療依據(jù)乳

3、腺組織的生長依賴于雌激素，雌激素與其受體結(jié)合后進入細(xì)胞內(nèi)，通過一系列過程激活雌激素敏感基因，促進細(xì)胞生長并表達出孕激素受體。雌孕激素受體的在腫瘤中的存在可以預(yù)測腫瘤對激素治療的反應(yīng)。體內(nèi)雌激素水平病理性上升，是刺激乳癌細(xì)胞增長的主要因素，內(nèi)分泌治療的目的就是降低體內(nèi)循環(huán)和腫瘤內(nèi)雌激素水平。大約有2/3的絕經(jīng)后乳癌病人雌激素和/或孕激素受體表達陽性，對激素治療敏感。有效的病人緩解時間較化療長，且不良反應(yīng)輕。乳腺癌內(nèi)分泌治療療效影響因素月經(jīng)狀況er、prtnm分化程度ps-2 陽性內(nèi)分泌治療敏感cerbb-2（pneu受體蛋白）陽性內(nèi)分泌治療不敏感內(nèi)分泌治療的分類非藥物治療：手術(shù) 切除卵巢、腎上腺

4、、 垂體 放療 照射雙側(cè)卵巢藥物治療： 雌激素受體拮抗劑 添加性治療 芳香化酶抑制劑 lh-rh類似物激素類藥物的作用 垂體卵巢腫瘤 雄肝臟、肌肉 雌激素 激(腎上腺)脂肪 芳香化酶 素 受體 腫瘤細(xì)胞gnrh類似物 三苯氧胺 甲孕酮 芳香化酶抑制劑 （肝 還原酶） 卵巢切除手術(shù)切除卵巢可迅速改變絕經(jīng)前病人的內(nèi)分泌狀態(tài)，減低內(nèi)源性雌激素水平。ebctog對年齡50歲的絕經(jīng)前的早期乳腺癌病人行去勢治療的隨機對照研究表明： 15年生存率 無病生存率 試驗組 52.4% 46.1% 對照組 45.0% 39.0% p=0.001受體陽性絕經(jīng)前的早期乳腺癌病人無論淋巴結(jié)陽性與否，卵巢去勢均可提高長期生

5、存率lhrh類似物與lhrh競爭腺垂體的lhrh受體，減少促黃體素（lh）和促卵泡素（fsh）的分泌，從而使體內(nèi)雌激素水平降低。適應(yīng)證：絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期的病人有效率：絕經(jīng)前3250（er病人療效 較好） 絕經(jīng)后50，er有效率10%。絕經(jīng)狀態(tài): 絕經(jīng)前卵巢生成大量的雌激素，抗雌激 素藥物和芳香酶抑制劑治療效果不佳 （負(fù)反饋）， lh-rh類似物可達到“ 卵巢切除”效果受侵器官：軟組織受侵的有效率比肺肝轉(zhuǎn)移效果佳藥物毒副反應(yīng)：較輕，一般狀況差、老年性病人較 適用臨床用藥選擇 促性腺激素釋放激素（lh-rh）類似物對性腺有直接抑制作用，是比較理想的替代卵巢去勢的方法。tam的療效穩(wěn)定，毒性低，失敗

6、后用其它藥物仍有2530的療效，而芳香化酶抑制劑和孕激素治療失敗后用tam有效率10。故常用tam作為一線藥物。對全身狀況差、虛弱或食欲不振的骨轉(zhuǎn)移為主的病人，孕激素可作為一線藥物。臨床用藥選擇 tam與tam加其它內(nèi)分泌藥物治療的隨機對照分析表明，除了tam加強的松略優(yōu)于tam單藥外，加其它激素即不增加療效，也不改善效應(yīng)時間。有報到tam和孕激素每28周交替治療，效果可能有所增加，還需進一步驗證。tam與化療的給藥順序：一般主張化療結(jié)束后給予tam。因tam使細(xì)胞阻滯于g0/g1期。轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療原則（1）治療目的：在于緩解腫瘤引起的相關(guān)癥狀，在確保病人生存質(zhì)量的前體下盡量延長其生

7、命轉(zhuǎn)移的判定：任何懷疑有轉(zhuǎn)移的病人都要仔細(xì)檢查，確定癥狀及轉(zhuǎn)移的部位，以盡量對病人進行個體化預(yù)后分析，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福ㄊ中g(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等）轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療原則（2）無病生存期：無病生存期越長，病人對內(nèi)分泌治療的效果越好。這種相關(guān)關(guān)系可能是因為無病生存期長則腫瘤細(xì)胞生長更慢，細(xì)胞分化程度更高首次治療：首次內(nèi)分泌治療有效，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移后，用另一種內(nèi)分泌治療往往也有效轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療原（3）有效率：1/3未經(jīng)選擇的轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人用內(nèi)分泌治療有效。er者有效率5060，而er pr 者可達到6575。二線內(nèi)分泌治療的有效率通常較難估計，一般一線有效，二線也有效，若無效，則二線治療有效率50歲，er，病灶局限，無生命危險的病人首選副作用小的內(nèi)分泌治療。一線內(nèi)分泌藥治療無效后改用二線藥物治療。大多數(shù)病人最終會對內(nèi)分泌治療失敗，屆時就該改用化療。內(nèi)分泌治療的注意的幾個問題不了解、不相信內(nèi)分泌治療無計劃、無目的的應(yīng)用不測er或不根據(jù)er的結(jié)果指導(dǎo)治療不觀察、不評估治療的近期效果不隨訪、不總結(jié)遠(yuǎn)期效果不能合理安排內(nèi)