血清轉(zhuǎn)氨酶異常的病因分析

1、血清轉(zhuǎn)氨酶異常的病因分析血清轉(zhuǎn)氨酶異常的病因分析 血清轉(zhuǎn)氨酶共有數(shù)十種 ，尤以門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ast)和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alt)活性最強。測定其在血清中的活性是反映肝細(xì)胞變性壞死的常規(guī)檢測指標(biāo)。一、 轉(zhuǎn)氨酶升高的常見病因 健康情況下 alt 以肝細(xì)胞含量最多 ，心肌細(xì)胞次之。肝臟內(nèi) alt含量約為血清中的 100 倍 ，濃度比血清中高 10005000倍。 當(dāng)肝細(xì)胞膜通透性增大時 ，即使沒有肝細(xì)胞壞死，肝內(nèi)的轉(zhuǎn)氨酶也可由于巨大的濃度梯度而漏入血中 ，因此血清alt活力是肝細(xì)胞損害相當(dāng)敏感的指標(biāo)。 各種類型的肝病、梗阻性黃疸、心力衰竭、傳染性單核細(xì)胞增多癥、瘧疾和傷寒等均是 alt升高的常見病因。

2、 ast在人體各組織細(xì)胞中的含量由高到低依次為心、 肝、骨骼肌、 腎臟和胰腺等。 ast升高的常見病因除了肝病外尚包括：心肌梗死、心力衰竭、心肌炎、低氧血癥、腎炎、胰腺炎、肺炎、再生障礙性貧血和各種肌病等。 對于反映肝細(xì)胞損害而言，alt 比 ast 更具特異性。肝源性 ast 升高常伴有alt升高，而單純性或與 alt不相稱的 ast升高應(yīng)積極尋找肝外原因，特別應(yīng)注意有無心肌或骨胳肌損傷。二、 肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高程度與相應(yīng)病因 不同病因的肝損傷所致轉(zhuǎn)氨酶升高程度各異 ,同時也應(yīng)注意到轉(zhuǎn)氨酶的升高與肝組織學(xué)損害程度并不完全平行。 重型肝炎時盡管病情兇險 ，但轉(zhuǎn)氨酶僅有輕度上升或處于正常水平 ，血

3、清總膽紅素則進行性升高 ，凝血酶原時間延長(此即 “膽酶分離”現(xiàn)象) ，預(yù)后極差。 輕度的轉(zhuǎn)氨酶升高(低于正常值5倍)幾乎見于各種肝臟疾病。 脂肪肝是其常見病因 ，主要是肝細(xì)胞膜通透性增加所致。 中度轉(zhuǎn)氨酶升高(正常值520倍，2501000 iu)主要病因為藥物性肝損傷和病毒性肝炎。 自身免疫性肝炎、wilson病等也常表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶中度升高。 藥物性肝損傷所致轉(zhuǎn)氨酶升高常是一過性的。 病毒性肝炎如果轉(zhuǎn)氨酶活力持續(xù)數(shù)月或半年不降 ，提示病情轉(zhuǎn)為慢性。 除了肝炎病毒外 ，可使轉(zhuǎn)氨酶升高的病毒還有 eb 病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒等 ，而tt病毒和庚型肝炎病毒的致病性尚未確定。轉(zhuǎn)氨酶顯著升高(

4、超過正常值20倍 ， 1000iu)對疾病診斷的特異性高于轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高。 急性心力衰竭、心肌梗死、心律失常、呼吸衰竭、急性低血壓、大面積燒傷和腦血管意外等疾病可使肝細(xì)胞嚴(yán)重缺血/缺氧(或稱之為 “缺血性肝炎”) ，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶急劇升高并伴隨膽紅素及堿性磷酸酶輕度升高 ，偶有凝血酶原時間延長超過 3s ，另外可有乳酸脫氫酶(ldh)顯著升高( 5000iu) 。 藥物和毒物的接觸史是診斷藥物/毒物性肝損傷的重要依據(jù)。事實上很多藥物可導(dǎo)致肝損傷，所以應(yīng)時刻警惕藥物性肝損傷的可能。 對乙酰氨基酚是引起轉(zhuǎn)氨酶顯著升高的常見藥物之一。在普通成人其劑量達到 1012g 時即可引起肝損傷。而對酒精性肝病患

5、者的致病劑量則要小得多。 其他引起轉(zhuǎn)氨酶顯著升高的藥物或毒物還有異煙肼、 氟烷和四氯化碳等。同時需警惕中草藥對肝臟的損害，已有小柴胡湯引起黃疸伴轉(zhuǎn)氨酶顯著升高的個案報道。 病毒性肝炎也是轉(zhuǎn)氨酶顯著升高的病因之一。除非急性肝炎，其升高程度不及毒物/藥物性和缺血/缺氧性肝損傷 ，但持續(xù)時間較長。 另有少數(shù)膽道梗阻患者轉(zhuǎn)氨酶顯著升高 ，往往伴隨右上腹疼痛及惡心嘔吐 ，血清堿性磷酸酶和膽紅素可升高。梗阻解除后轉(zhuǎn)氨酶活力大幅度下降 ，多在12周內(nèi)恢復(fù)正常 ，有助于與病毒性肝炎的鑒別。 自身免疫性肝炎也可有轉(zhuǎn)氨酶顯著升高 ，可能與肝臟炎癥浸潤和缺乏有效治療有關(guān) ，預(yù)后較差。三、 無癥狀人群中轉(zhuǎn)氨酶升高的常

6、見原因 許多無癥狀的患者常在體檢和志愿供血篩查時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕中度增高 ,往往難以做出明確的病因診斷。 eriednan 等對100例alt升高的無癥狀供血員進行研究 ，認(rèn)為67%與酒精和肥胖有關(guān) ，而 22%的病人難以做出判斷。delle 等在2166名供血員中發(fā)現(xiàn) ，10.8 % alt升高 ，病因為過度飲酒(17%)、肥胖(25%)和血脂異常(38%) ，其余沒有發(fā)現(xiàn)明確病因。 mathiesen等對150例轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高( 6個月)而無明顯癥狀者進行肝活檢和血液檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純性脂肪肝60例，酒精性肝病12例，非酒精性脂肪性肝炎(nash) 3 例，丙型肝炎 23例，自身免疫性肝炎 2

7、 例，原發(fā)性膽汁性肝硬化 2 例，12抗胰蛋白酶缺乏癥1例，肝纖維化5例，隱源性肝硬化1例；36例為不明原因性慢性肝炎，另有 5 例為正常肝組織。由此可見，脂肪性肝疾患是無癥狀人群轉(zhuǎn)氨酶升高的主要原因。 肝組織學(xué)正常者轉(zhuǎn)氨酶升高的可能原因 由于個體差異在正常值范圍之外 ,實際上肝臟正常。少數(shù)健康人群的血清 ast可與免疫球蛋白結(jié)合使 ast水平持續(xù)增高。 非肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高。bardella 等曾發(fā)現(xiàn)長期原因不明的轉(zhuǎn)氨酶升高可能由隱匿性乳糜瀉引起。 現(xiàn)有手段尚無法確定的肝臟疾病。 此外，還需注意環(huán)境等因素的影響 cotrim等對1500 例無癥狀的石化產(chǎn)業(yè)工人進行健康調(diào)查，有 112 例轉(zhuǎn)氨酶

8、升高，其中 32 例做肝臟活檢，20 例為nash，6 例為病毒性肝炎，5 例為酒精性肝病，1 例為門靜脈血栓形成。將 10 例 nash患者調(diào)離原工作環(huán)境后轉(zhuǎn)氨酶水平和肝組織檢查逐漸恢復(fù)正常。四、 ast/ alt比值在病因及預(yù)后 判斷中的作用 ast/ alt比值有助于判斷肝細(xì)胞損傷的程度及其病因。alt為胞漿酶 ，而 ast除見于細(xì)胞漿(asts)外 ，主要存在于線粒體(astm) 。當(dāng)肝細(xì)胞病變輕微 ，僅有細(xì)胞膜通透性增加時，胞漿 ast和 alt釋放入血 ，而線粒體內(nèi) ast依然保存。病變嚴(yán)重時 ，線粒體 ast 也釋放入血，以致血清 ast 升高幅度較alt為大。 兩者正常比值約為

9、 1. 15。大多數(shù)急性肝臟疾病ast/ alt1。若急性肝炎患者 ast 持續(xù)顯著上升而 ast/alt 1 時 ，應(yīng)該考慮到廣泛肝細(xì)胞壞死的存在，提示預(yù)后不良。酒精對肝細(xì)胞線粒體有特殊損害作用 ，酒精性肝炎時該比值常大于 2。 1. 慢性酒精中毒患者多有維生素 b6 缺乏 ,而所有轉(zhuǎn)氨酶的輔酶都是維生素 b6 的磷酸酯(磷酸吡哆醛) ，且對ast更有親和性 ，通過補充維生素 b6 可使該比值降低到 1左右。2. 慢性病毒性肝炎患者 ast/ alt 多數(shù) 1 常提示并發(fā)肝硬化。3. 肝癌時 ast/ alt 比值明顯增加 ,曾有學(xué)者報道 50 %肝癌患者 3. 0 ,肝硬化時 3. 0僅占

10、 12 % ,并且肝癌病程越長 ,比值越高。 ast/ al t比值升高亦見于急性 wilson病。wilson病時 ast/ alt 4 ，高度提示暴發(fā)性 wilson肝炎。 心肌梗死時血清 ast升高 ,alt多數(shù)正常 ，ast/ al t 1。若合并 alt 明顯升高 ，應(yīng)考慮存在缺血性肝炎。 ast/ alt 1 還見于阻塞性黃疸、 膽道炎癥和各種肌病等。 對于轉(zhuǎn)氨酶顯著增高的患者 ，ast/alt 比值對判斷疾病的預(yù)后有較高的價值。 國內(nèi)學(xué)者對 58 例轉(zhuǎn)氨酶顯著增高者進行疾病預(yù)后調(diào)查發(fā)現(xiàn) ast/ alt 1 則達 91. 30 %。五、 影響轉(zhuǎn)氨酶水平的因素 1.血清轉(zhuǎn)氨酶活力的測定常用分光光度計測定法及光電比色計測定法 ,兩者結(jié)果相近。2.操作過程、個體差異和生活習(xí)慣也會影響轉(zhuǎn)氨酶水平。3.健康成年男性轉(zhuǎn)氨酶水平略高于女性；年齡的影響則相對較小。 al t 與肥胖有密切關(guān)系 ，ramesh 等按體重指數(shù)(bmi)將 1028 名健康人群分為4 組( 20 ,20. 125 ,25. 130 , 30) ,各組平均 al t水平分別為 19. 35 ，27. 63 ，40. 79 和54. 41。 過度飲酒者轉(zhuǎn)氨酶可升高 ,而經(jīng)常喝咖啡則能降低 al t水平。 過度疲勞、 劇烈運動等亦可致轉(zhuǎn)