AIDP與PPT教學(xué)課件

1、一、AIDP及其變異型（一）AIDP，亦稱GBS Landry 麻痹（1859） Guillan，Barre和Strohl（1916，1917） 此后稱為Guillan-Barre Syrdrome Asbury（1969）定名為急性炎性脫髓鞘性神經(jīng)根神經(jīng)?。ˋIDP） 此后用AIDP代替GBS第1頁(yè)/共52頁(yè)歷史Landry上升麻痹（1859）：進(jìn)行性上升性運(yùn)動(dòng)癱瘓Guillan，Barre強(qiáng)調(diào)：1）運(yùn)動(dòng)無(wú)力，癱瘓2）反射消失 3）輕度感覺(jué)異常4）腦脊液蛋白升高，細(xì)胞正常第2頁(yè)/共52頁(yè)前軀癥狀Hurwitz et al.(1983) 1034例中2/3有感染: 呼吸道感染 58%; 胃腸道

2、感染 22%; 外科 5%; 預(yù)防接種 4.5% 血清特異抗體: CMV 15% ; EBV 8% 空腸細(xì)胞 38%; 支原體,AIDS ?第3頁(yè)/共52頁(yè)發(fā)病機(jī)制單相性免疫反應(yīng) 抗原是什么? myelin，P0, P2， Ganglioside 靶點(diǎn)在那里？ 神經(jīng)根髓鞘 機(jī)制如何？ 細(xì)胞免疫和體液免疫機(jī)制均 參與第4頁(yè)/共52頁(yè)發(fā)病機(jī)制1、支持細(xì)胞免疫機(jī)制的理由： 1) 體外周圍血淋巴細(xì)胞被周圍神經(jīng)髓鞘成 分 致敏后，這些淋巴細(xì)胞可產(chǎn)生EAN模型 2) P2蛋白特異的T-淋巴細(xì)胞株，被動(dòng)地輸給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 ,可產(chǎn)生AIDP樣EAN模型 3) T-細(xì)胞亞群異常，1/4病人CD8降低第5頁(yè)/共52頁(yè)

3、發(fā)病機(jī)制:2、支持體液免疫機(jī)制的理由： 1) GBS病者血清注射到實(shí)驗(yàn)動(dòng)物坐骨神經(jīng)可以引起坐骨神經(jīng)的髓鞘脫失 2) 病人的神經(jīng)纖維可以用Igs和補(bǔ)體染色陽(yáng)性 3)抗周圍神經(jīng)抗體能與C1補(bǔ)體在GBS急性期的神經(jīng)上結(jié)合 4)血漿交換治療能改善GBS臨床癥狀 5)GBS病人血清中神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，CJ抗體陽(yáng)性率高，并與臨床類型有關(guān)第6頁(yè)/共52頁(yè)發(fā)病機(jī)制示意圖 病毒、CJ感染B-細(xì)胞系統(tǒng)抗病毒、CJ抗體形成自身反應(yīng)T-細(xì)胞克隆形成鞘磷脂抗體髓鞘膜局部炎癥和抗原抗體復(fù)合物新T-細(xì)胞克隆形成新抗髓鞘成分抗體形成髓鞘脫失，軸索損害軸索發(fā)芽再髓鞘化恢復(fù)激活免疫系統(tǒng)第7頁(yè)/共52頁(yè)臨床表現(xiàn) 1、臨床時(shí)相先驅(qū)期：

4、或稱病前感染與潛伏期，數(shù)天至數(shù)周，一般為2周進(jìn)展期：數(shù)日至數(shù)周，一般為24周頂峰期，平段期：14周恢復(fù)期：數(shù)月至1年第8頁(yè)/共52頁(yè)臨床表現(xiàn)2、神經(jīng)癥狀體征 1)運(yùn)動(dòng)a. 一個(gè)肢體以上進(jìn)行性無(wú)力，基本對(duì)稱，近端為重b. 肌張力降低，腱反射消失，偶僅降低 早期出現(xiàn)肌肉萎縮（1 2周）第9頁(yè)/共52頁(yè)臨床表現(xiàn)2、神經(jīng)癥狀體征 2) 感覺(jué)a. 主訴重于客觀體征，輕度-中度手套-襪子型 感覺(jué)減退b. 30%病者有肌肉或神經(jīng)根痛；腓腸肌壓痛和克氏征陽(yáng)性第10頁(yè)/共52頁(yè)臨床表現(xiàn)2、神經(jīng)癥狀體征 3)植物神經(jīng)功能障礙 竇性心律不齊，心動(dòng)過(guò)速，占50%以上 血壓不穩(wěn)，高血壓或低血壓 臉色潮紅，出汗困難，體溫

5、升高 腸麻痹，胃擴(kuò)張 短暫排尿困難第11頁(yè)/共52頁(yè)臨床表現(xiàn):3、實(shí)驗(yàn)室檢查 1) 腦脊液 a.第1周多數(shù)正常，第2周起蛋白增高，細(xì)胞正常 b.10%病者蛋白始終不增高 c. 少數(shù)病者細(xì)胞10 50只/mm3 2)電生理 a.早期神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，CMAP波幅降低或遠(yuǎn)端 F 波潛伏期延長(zhǎng) b.早期有參考診斷價(jià)值第12頁(yè)/共52頁(yè)診 斷 1、Osler（1960） 1) 進(jìn)行性肢體肌無(wú)力，近端為重，肌張力降低，腱反射消失 2) 顱神經(jīng)可累及 3) 主觀感覺(jué)障礙重于客觀感覺(jué)障礙，表現(xiàn)為手套-襪子型感覺(jué)障礙 4) 病前多數(shù)有感染史，而神經(jīng)癥狀出現(xiàn)時(shí)并不發(fā)熱 5)腦脊液細(xì)胞蛋白分離，腦脊液細(xì)胞超過(guò)10

6、只，要考慮不是GBS 6) 多數(shù)預(yù)后良好第13頁(yè)/共52頁(yè)診 斷2、Asbury（1990）診斷標(biāo)準(zhǔn) 1) 必備條件： 超過(guò)一個(gè)肢體的進(jìn)行性肌無(wú)力 腱反射消失 2) 支持條件： 臨床：a. 神經(jīng)癥狀加重，病程進(jìn)展時(shí)間短于4周；第14頁(yè)/共52頁(yè)b. 肌力減退相對(duì)對(duì)稱性；c. 感覺(jué)損害的癥狀相對(duì)較輕；d. 顱神經(jīng)可以受累，以面神經(jīng)受累為多見(jiàn)；e. 可伴植物神經(jīng)功能失調(diào)；f.神經(jīng)癥狀發(fā)生時(shí)不伴發(fā)熱；g.進(jìn)展停止2-4周后開(kāi)始恢復(fù)，預(yù)后良好第15頁(yè)/共52頁(yè) 2、Asbury（1990）診斷標(biāo)準(zhǔn) 支持條件： 腦脊液： 第1周往往正常，第2周開(kāi)始蛋白細(xì)胞分離，10%病者CSF正常 細(xì)胞數(shù)接近正常，50

7、只/mm3可排除第16頁(yè)/共52頁(yè) 2、Asbury（1990）診斷標(biāo)準(zhǔn) 支持條件:電生理 超過(guò)2條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢:波幅高于正常低限的80%;傳導(dǎo)速度低于正常低值的80% 1條或2條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯或散亂,即近端與遠(yuǎn)端的時(shí)限改變20%第17頁(yè)/共52頁(yè)電生理 超過(guò)2條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng): 波幅正常低限的80%,潛伏期125%; 波幅150% 2條神經(jīng)以上的F波消失或最小F波潛伏期延長(zhǎng): 波幅正常低限的80%,F波潛伏期120%; 波幅150%;凡符合上述4條電生理改變中的3條,即為脫髓鞘第18頁(yè)/共52頁(yè) 3、2005年Shekhlee等提出AIDP的新早期診斷標(biāo)準(zhǔn)（Muscle &

8、Nerve，2005,32:66-72）擬診：腓神經(jīng)或其他2 2根以上神經(jīng)有小F F波潛伏期延長(zhǎng)或消失，CMAPCMAP幅度正常，H H反射消失肯定診斷：伴脫髓鞘和軸索損害見(jiàn)于2根以上神經(jīng) 局灶性神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或散亂 小F波潛伏期延長(zhǎng)或消失伴H反射消失，而CMAP相應(yīng)正常第19頁(yè)/共52頁(yè) 診 斷 下列情況應(yīng)排除GBS（AIDP）診斷 持續(xù)和明顯的肢體不對(duì)稱性癱瘓 早期出現(xiàn)膀胱直腸功能障礙 腦脊液中細(xì)胞數(shù)在50只/mm3以上，蛋白質(zhì)持續(xù)升高在3個(gè)月以上第20頁(yè)/共52頁(yè)治 療1、血漿置換2、IgIv3、大劑量激素4、支持療法第21頁(yè)/共52頁(yè)流 程臨床符合條件NCV CSF正常，1周后重復(fù)異

9、?？纱_診輕癥：激素、維生素重癥：IgIV，血漿置換，大劑量激素進(jìn)展型55mg/dl 神經(jīng)活檢為炎性脫髓鞘3、擬診SIDP： 1 個(gè)肢體以上的進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能減退，病程4-8周 電生理檢查有2根以上神經(jīng)顯示脫髓鞘的證據(jù) 沒(méi)有其他原因可以解釋第28頁(yè)/共52頁(yè)（三）Miller-Fisher綜合癥1956年首先由Fisher報(bào)告了GBS的變異型Miller-Fisher綜合癥典型特征為：眼肌麻痹，共濟(jì)失調(diào)和腱反射 消失等三聯(lián)癥患病率：約占GBS的19%（臺(tái)灣）； 25%（日本）第29頁(yè)/共52頁(yè)MFS病人表現(xiàn)1) 除上述三聯(lián)癥外，還可有瞳孔異常，瞼下垂，球麻痹和面癱2) 僅三聯(lián)癥的一個(gè)體征，如眼

10、肌麻痹伴或不伴腱反射消失；孤立性球麻痹伴GT1a和GQ1b抗體陽(yáng)性3) MFS與GBS重疊，表現(xiàn)為GBS伴眼肌麻痹，共濟(jì)失調(diào)性GBS第30頁(yè)/共52頁(yè)Bickerstaff氏腦干腦炎（BBE）與GBS、MFS 意見(jiàn)不一致1) BBE作為獨(dú)立疾病理由：BBE病者嗜睡、昏迷，腱反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性2) BBE是MFS的變異的理由：BBE病者中32%病前有感染；59%CSF蛋白升高；66%有GQ1b抗體陽(yáng)性第31頁(yè)/共52頁(yè)GQ1b-IgG抗體對(duì)診斷MFS的特異性1) 凡第、對(duì)顱神經(jīng)受累，幾乎均陽(yáng)性2) 咽、頸、臂影響的GBS，幾乎均有GT1a和GQ1b抗體陽(yáng)性3) MFS,85%GQ1b抗體陽(yáng)性，

11、亦見(jiàn)于GBS，BBE第32頁(yè)/共52頁(yè)MFS診斷1、病前有感染，90%以上2、病情逐步進(jìn)展2-4周3、雙側(cè)眼外肌麻痹，眼內(nèi)肌較輕4、全身腱反射降低5、共濟(jì)失調(diào)6、腦脊液蛋白升高，細(xì)胞正常7、電生理檢查和神經(jīng)活檢均可見(jiàn)脫髓鞘性改變8、預(yù)后良好9, GQ1b antibody (+)第33頁(yè)/共52頁(yè)二、CIDP定義： CIDP為一組慢性進(jìn)展性或復(fù)發(fā)性周圍神經(jīng)病，曾被稱為慢性GBS，慢性復(fù)發(fā)性多神經(jīng)根神經(jīng)炎，激素依賴性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎。1967年Hinman首先報(bào)導(dǎo)慢性GBS，Dyck（1975）命名。第34頁(yè)/共52頁(yè)（一）CIDPCIDP臨床特征（Dyck，Mayo clin proc，19

12、75，50：621-37）1、病情持續(xù)進(jìn)展，至少2個(gè)月以上2、運(yùn)動(dòng)障礙重于感覺(jué)障礙3、肢體對(duì)稱性受累4、近端和遠(yuǎn)端均無(wú)力5、腱反應(yīng)降低或消失6、腦脊液蛋白升高7、神經(jīng)傳導(dǎo)研究支持原發(fā)性脫髓鞘8、神經(jīng)活檢顯示節(jié)段性脫髓鞘，伴或不伴炎性反應(yīng)第35頁(yè)/共52頁(yè)CIDP亞型或變異 1、純感覺(jué)性神經(jīng)?。?病者僅有感覺(jué)癥狀 神經(jīng)質(zhì)電生理檢查顯示運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢 治療反應(yīng)良好，疼痛減輕2、系統(tǒng)疾病伴存的CIDP： SLE，HIV伴存 血管炎伴存3、糖尿病神經(jīng)病與CIDP（？）4、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(MMN）5、POEMS第36頁(yè)/共52頁(yè)第37頁(yè)/共52頁(yè)CIDP診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、Barhon診斷標(biāo)準(zhǔn)（1988）

13、 臨床 ： 進(jìn)行性對(duì)稱性肢體近端+遠(yuǎn)端無(wú)力，至少2個(gè)月以上 腱反射降低 或消失 大纖維感覺(jué)減退明顯 實(shí)驗(yàn)室： 腦脊液蛋白質(zhì)升高，45mg/dL 神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,部分阻滯,F波消失或延長(zhǎng) 神經(jīng)活檢:脫髓鞘+炎癥第38頁(yè)/共52頁(yè)1、Barhon診斷標(biāo)準(zhǔn)（1988）診斷級(jí)別： 肯定：臨床，電生理，C.S.f,活檢均符合 擬診: 臨床+2/3實(shí)驗(yàn)室證據(jù)符合 可能: 臨床+1/3實(shí)驗(yàn)室證據(jù)符合第39頁(yè)/共52頁(yè)CIDP診斷標(biāo)準(zhǔn)2、AAN標(biāo)準(zhǔn)（研究用） 臨床： 1 個(gè)肢體以上，進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)功能障礙，病程2個(gè)月以上 腱反射降低或消失 實(shí)驗(yàn)室： AAEM診斷標(biāo)準(zhǔn)中3/4符合，即CB1根神經(jīng)，NCV下降

14、2根神經(jīng)；潛伏期延長(zhǎng)，F(xiàn)波延長(zhǎng)2根神經(jīng) CSf：細(xì)胞2個(gè)月，輕度的遠(yuǎn)端肌力減退和/或伴感覺(jué)障礙 肌張力降低，腱反射消失 實(shí)驗(yàn)室： AAEM中2/4符合條件 CSF蛋白45mg/dL,細(xì)胞2個(gè)月 實(shí)驗(yàn)室: 2 根神經(jīng)有CB或TD;F波DL延長(zhǎng)或另1神經(jīng)NCV延長(zhǎng) ;若沒(méi)有CB,至少有3根神經(jīng)F波DL延長(zhǎng)或NCV延長(zhǎng) 不強(qiáng)調(diào)CSF及神經(jīng)活檢 診斷級(jí)別: 肯定=臨床+電生理第44頁(yè)/共52頁(yè)(二)CIDP變異型1、感覺(jué)型CIDP 約15%；其特征： 感覺(jué)癥狀為主訴，痛或不痛 感覺(jué) 性共濟(jì)失調(diào) 震動(dòng)覺(jué)，本體覺(jué)下降 腱反射消失 CSF蛋白升高 電生理顯示脫髓鞘和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯 血和尿免疫電泳有單克隆IgM

15、第45頁(yè)/共52頁(yè)(二)CIDP變異型2、運(yùn)動(dòng)型CIDP多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（MMN）， 1982年首先由Parry和clarke報(bào)道 臨床特征： 無(wú)痛性進(jìn)行性不對(duì)稱性肌無(wú)力，肌肉萎縮和肌束顫動(dòng) 上肢多見(jiàn)，孤立性1根或多根神經(jīng)分布，極少下肢首發(fā)，但可累及 伴有感覺(jué)癥狀，但檢查正常 受累區(qū)腱反射消失，但其他部位正?；蚱?；Babinskis可能陽(yáng)性第46頁(yè)/共52頁(yè)(二)CIDP變異型 實(shí)驗(yàn)室： 電生理檢查： 至少1根神經(jīng)局灶性傳導(dǎo)阻滯，伴脫髓鞘性改變；波幅兩點(diǎn)減少20%-60%，以降低50%以上有意義 遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期和F波潛伏期延長(zhǎng) 感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常 腦脊液： 輕度蛋白升高 抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體升高，GM1抗體陽(yáng)性20%-80%第47頁(yè)/共52頁(yè)(二)CIDP變異型3、多灶性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)型脫髓鞘性神經(jīng)病本病于1982年由Lewis et al首先報(bào)道，1995年后稱為L(zhǎng)ewis-Summer Syndrome（LSS），其特征： 兩性均可發(fā)病 疼痛，感覺(jué)異常和Tinel氏癥常見(jiàn) 腓腸神經(jīng)活檢有脫髓鞘性感覺(jué)神經(jīng)病 GM1抗體陽(yáng)