ARDS診治進(jìn)展PPT教學(xué)課件

1、 ARDS介紹 病人有嚴(yán)重的低氧血癥，并且給氧以后無緩解。 有些病人在應(yīng)用PEEP后有改善。 尸檢發(fā)現(xiàn)廣泛的肺部侵潤，水腫，透明膜形成1967年首次由Ashbaugh及同事提出ARDS定義 急性發(fā)作的低氧血癥 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2200mmHg），與 PEEP 水平無關(guān) 胸片后前位示雙肺的浸潤病變 肺動脈嵌楔壓18mmHg，沒有左房高壓的表現(xiàn) ALI： 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2300mmHg），與 PEEP 水平無關(guān)1994年AECC提出ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接受第1頁/共45頁ARDS病理特點(diǎn)肺內(nèi)肺外原因炎癥因子釋放肺毛細(xì)血管通透性增加第1-3天肺水腫毛細(xì)血管充血肺泡內(nèi)出血蛋白

2、滲出第7-10天纖維增生進(jìn)行性呼吸困難頑固性低氧血癥肺順應(yīng)性降低肺透明膜形成，肺間質(zhì)纖維化第2頁/共45頁AECC 定義的局限性及柏林修正方法第3頁/共45頁AECC 定義的局限性及柏林修正方法第4頁/共45頁AECC 定義的局限性及柏林修正方法第5頁/共45頁AECC 定義的局限性及柏林修正方法AECCARDS 直接損傷的危險因素 1、吸入 2、彌漫性的肺感染 3、溺水 4、毒性氣體的吸入 5、肺挫裂傷 間接損傷的危險因素 1、毒血癥綜合征 2、重癥的胸部外的創(chuàng)傷 3、大量的輸液 4、體外循環(huán)柏林-ARDS 危險因素肺炎肺外膿毒癥胃內(nèi)容物的吸入大面積創(chuàng)傷肺挫裂傷 胰腺炎 吸入引起的損傷嚴(yán)重?zé)?/p>

3、傷非心源性休克藥物過量大量輸液或輸液相關(guān)的急性肺損傷 肺血管炎 溺水第6頁/共45頁共識討論后的定義草案ARDS概念： ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少 臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學(xué)雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應(yīng)性降低 急性期形態(tài)學(xué)主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）第7頁/共45頁終版柏林定義 國際專家小組根據(jù)共識意見擬定柏林定義草案后，通過來自7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)集（4項(xiàng)多中心臨床研究和3項(xiàng)單中心生理學(xué)研究）共計4,457例患者的meta分析進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證 在柏林定義草案中納入的重度

4、ARDS的4項(xiàng)輔助參數(shù)，經(jīng)后來開展的meta分析顯示，這些參數(shù)并不能提高該定義對病死率的預(yù)測價值，于是將其刪除，最終制定了柏林新定義第8頁/共45頁柏林ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn) a 胸片或CT b 如海拔高高超過1千米要做校正PaO2/FiO2（大氣壓/760） c 輕型病人可考慮無創(chuàng)通氣第9頁/共45頁 ARDS“ARDS“六步法”治療策略 注意：每一步驟實(shí)施后，都應(yīng)仔細(xì)評價氧合改善效果、靜態(tài)順應(yīng)性和無效腔通氣，如果改善不明顯，則進(jìn)入下一步第10頁/共45頁ARDS六步法 六步法使得重癥醫(yī)生在及時、準(zhǔn)確判斷ARDS患者病情嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)上，規(guī)范、有序地實(shí)施小潮氣量通氣、肺復(fù)張等治療措施。重癥ARD

5、S“六步法”將提高ARDS規(guī)范化治療的可行性和依從性，有望降低患者死亡率。第11頁/共45頁步驟1小潮氣量通氣 肺順應(yīng)性降低時，要增加通氣量，必須增加PIP，發(fā)生肺損傷的可能性增加。不增加PIP，通氣量降低，PCO2增加。 刻意降低Vt，限制氣道壓力，適當(dāng)提高PCO2，稱為PHC。 PCO2控制在50-100mmHg，最好70-80mmHg。 通常采用小潮氣量通氣和限制氣道壓實(shí)現(xiàn)： Vt選擇6-8ml/Kg Pplat在30-35mmHg以下 維持pH在7.25-7.35。 主要影響心腦血管系統(tǒng)，影響顱內(nèi)壓。12第12頁/共45頁 在ARDS，單純增加FiO2不但解決不了氧合的問題，過高的氧濃

6、度引起氧中毒反而加重肺損傷。此時應(yīng)采用其他方式改善氧合，以達(dá)到增加氧合，降低氧濃度的目的。PEEP是行之有效的方式。 PEEP目的： 增加功能殘氣量，提高氧合 是血管外肺水重新分布 使萎陷的肺泡重新開放并維持 改善通氣血流比步驟2a適當(dāng)?shù)腜EEP第13頁/共45頁 PEEP設(shè)定的方法： P-V曲線 “肺復(fù)張”后最佳PEEP選定 PEEP-FiO2表步驟2a適當(dāng)?shù)腜EEP第14頁/共45頁 P-V曲線：靜態(tài)P-V曲線 患者處于安靜狀態(tài)，痰液清理干凈，用慢流速(1-10L)，逐步增加潮氣量的方法，注意測定在改潮氣量下的Pplat，繪制出P-V曲線。 有的呼吸機(jī)有專門用于繪制P-V曲線的按鈕，方便P

7、-V曲線繪制。 其他繪制方法較復(fù)雜。 正常人不存在低位拐點(diǎn)。步驟2a適當(dāng)?shù)腜EEP第15頁/共45頁 可以根據(jù)P-V曲線的拐點(diǎn)確定最佳PEEP。步驟2a適當(dāng)?shù)腜EEP第16頁/共45頁 通過“肺復(fù)張”可以選定個性化的最佳PEEP。 所謂肺復(fù)張就是將有萎陷趨勢的肺泡復(fù)張并在整個通氣過程中維持開放的方法。 一般用短時間高吸氣壓將肺泡強(qiáng)行開放，再降低吸氣壓至安全水平的方式。 可以開放萎陷的肺泡，改善通氣血流比，改善氧合，降低FiO2。 減少肺泡吸-呼之間引發(fā)的剪切傷。 減輕肺水腫。步驟2a適當(dāng)?shù)腜EEP第17頁/共45頁 肺復(fù)張方法： 持續(xù)充氣法：CPAP或自主呼吸模式，CPAP增加到30-40 m

8、mHg(甚至可到50s)，持續(xù)30s-2min。 壓力控制通氣逐步增加PEEP法：PCV模式，Pi 20cmH2O左右，PEEP從15cmH2O開始逐步增加，每次增加5cmH2O，2-5min增加一次，直到PIP達(dá)到40-60cmH2O，后又逐步降低PEEP。逐步增加PEEP步驟2a適當(dāng)?shù)腜EEP第18頁/共45頁 肺復(fù)張后，逐步降低PEEP，每次將低2-3cmH2O，2-5min調(diào)整一次。 當(dāng)降低PEEP后出現(xiàn)氧合下降時，說明此時的PEEP已經(jīng)不足以打開陷閉的肺泡，此時的PEEP成為PEEP閾值。 那么個性化的最佳PEEP=PEEP閾值+2cmH2O。步驟2a適當(dāng)?shù)腜EEP第19頁/共45頁

9、 PEEP-FiO2表步驟2a適當(dāng)?shù)腜EEP第20頁/共45頁 嚴(yán)重ARDS，肺可以呈現(xiàn)”嬰兒肺”特點(diǎn)。 常規(guī)通氣中使用高氣道壓、高PEEP和高FiO2仍無法改善患者氧合。此時可以采用高頻振蕩通氣(HFOV)。步驟2b高頻振蕩通氣第21頁/共45頁 工作原理 容積運(yùn)動：輸出氣體進(jìn)入大氣道的主要方式。 整體對流：是指氣體在管道內(nèi)流動時，中央部分或管壁的一側(cè)部分的氣體將運(yùn)動至起始點(diǎn)前面，而管壁附近部分或另一側(cè)部分將同步退至起始點(diǎn)之后，即新鮮氣體向遠(yuǎn)端氣道運(yùn)動，而呼出氣向外周運(yùn)動。 前兩種情況皆可通過氣體的直接流動進(jìn)入肺泡，也稱為直接肺泡通氣。 擺動性對流攪拌作用：是指肺內(nèi)不同肺區(qū)之間的氣體流動方式

10、。HFV時氣體交換除肺泡與外界外，肺段內(nèi)及肺段間也可能通過此種方式進(jìn)行氣體交換。 對流性擴(kuò)散或流動：吸氣和呼氣時氣體在管道內(nèi)會產(chǎn)生一雙向性氣流，由此產(chǎn)生的氣體移動，在HFOV的一個振動周期中占有重要地位。 擴(kuò)散：又稱分子擴(kuò)散，即氣體通過分壓差由高分壓的部分向低分壓的部分流動。是外周小氣道內(nèi)、終末氣道與肺泡之間、肺泡內(nèi)氣體的混合方式。 Talor擴(kuò)散：無論是層流還是湍流，擴(kuò)散速度與氣流速度和氣道的內(nèi)徑正相關(guān)，靠近周邊氣道的氣流為有一定流速的層流，流動的存在促進(jìn)擴(kuò)散的進(jìn)行；靠近大氣道為較弱的湍流，對流也較弱，但也促進(jìn)氣體的混合和擴(kuò)散。步驟2b高頻振蕩通氣第22頁/共45頁23步驟2b高頻振蕩通氣第

11、23頁/共45頁 Oxygenation is primarily a function of the fraction of inspired oxygen (FiO2) and mPaw (or lung volume). Ventilation is inversely related to the respiratory frequency and is directly related to the excursion of the diaphragm of the ventilator, with the latter expressed as the pressure ampli

12、tude (P) of oscillation.24步驟2b高頻振蕩通氣第24頁/共45頁 通常HFOV的撤機(jī)指的是從HFOV轉(zhuǎn)向常頻通氣的過程。 從HFOV轉(zhuǎn)向常頻通氣必須要考慮患者的原發(fā)病治療情況，氧合和通氣的狀況，以及預(yù)估撤機(jī)后可能發(fā)生的情況。 在氧飽和度90%以上，吸氧濃度60%以下，胸片顯示肺膨脹合適的情況下，可以每2-3小時以1cmH2O 為步長開始降低Paw，視PaCO2水平，以5 cmH2O 為步長逐漸減低振幅，頻率一般不用改變。 氣胸和/或肺間質(zhì)氣腫已經(jīng)消失或妥善處理。 氧濃度50%以下仍能維持氧飽和度90%以上。血?dú)饨Y(jié)果正常，吸痰操作不會造成氧飽和度和PaO2很大的變化。步

13、驟2b高頻振蕩通氣第25頁/共45頁 注意事項(xiàng)： 充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，甚至肌松 保證患者氣道通暢 盡量少吸痰 不建議同時使用霧化治療。 步驟2b高頻振蕩通氣第26頁/共45頁 俯臥位可能機(jī)制： 背側(cè)通氣改善，肺內(nèi)通氣重分布, 通氣血流灌注比值( V/Q ) 更加匹配； 血流及水腫的重分布； 功能殘氣量的增加； 減少心臟的壓迫； 俯局部膈肌運(yùn)動改變及俯臥位更利于肺內(nèi)分泌物的引流。 血液被重新分布到通氣較好的區(qū)域 血液的重新分布也可能改善原先閉合的肺區(qū)域的肺泡復(fù)張 俯臥位改變了心臟的位置，使其不再將重量壓肺組織上 胸腔壓被更均一地分布，從而改善肺泡復(fù)張 俯臥位改變了局部區(qū)域的膈肌運(yùn)動步驟2b俯臥位通氣第

14、27頁/共45頁 禁忌證 癲癇、頭部外傷、脊柱外傷、進(jìn)展期關(guān)節(jié)炎、心室輔助裝置或體外膜肺管路、肋骨骨折、近期心臟驟停、頜面手術(shù)、腦水腫、 顱內(nèi)高壓、 急性出血、鎖骨骨折、 面部骨折、 近期腹部手術(shù)、眼內(nèi)壓升高、出血、骨盆骨折、胸腔或腹腔開放、妊娠和嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，建議不要采用俯臥位通氣（這類患者不能耐受劇烈的體位改變）。 由于對肥胖患者實(shí)施俯臥位通氣有一定的困難，；期氣管切開患者，可能出現(xiàn)氣管切開脫落，所以相對禁忌證。步驟2b俯臥位通氣第28頁/共45頁 由 3 4 名經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施體位治療。 轉(zhuǎn)換俯臥位時, 先將患者平移至床一側(cè), 向病床對側(cè)翻轉(zhuǎn), 使患者側(cè)臥, 而后

15、將臀部、 肩部后移轉(zhuǎn)至俯臥位。頭偏向一側(cè), 用頭圈固定; 雙肩下墊軟枕, 骨盆下墊一大三角軟枕, 使腹部懸空, 防止腹主動脈受壓, 影響靜脈回流, 兩側(cè)手臂向上伸直放于頭兩側(cè), 整個過程必須保證氣管導(dǎo)管、 呼吸機(jī)管道、靜脈導(dǎo)管及其他引流管等通暢。步驟2b俯臥位通氣第29頁/共45頁 目前對俯臥位通氣的持續(xù)時間仍無明確報道, 不同患者其治療時間與效果之間存在差異, 這可能與患者每階段病理變化的程度不同有關(guān)。每日俯臥位的次數(shù)及其每次俯臥位的時間尚無定論, 多采取每日 1次或每日 2 次，每次持續(xù)的時間取決于患者對俯臥位通氣的反應(yīng)和耐受程度以及氧合改善的效果。判斷治療有效的唯一指標(biāo)是 PaO2 。3

16、0步驟2b俯臥位通氣第30頁/共45頁 進(jìn)行翻身操作時注意： 檢查氣管插管或氣管切開處敷料膠布固定是否安全可靠; 檢查動靜脈管路是否妥善固定，保證輸液管路的長度，避免針管脫出; 每次翻身前應(yīng)夾閉各種引流管( 如腹腔引流管尿管) ， 防止返流，翻身后及時開放并妥善固定，防止受壓，檢查各種導(dǎo)線是否完好; 翻身前吸凈口咽部分泌物; 保 持眼部清潔，局部可涂沫眼膏潤滑眼睛，避免角膜磨損; 翻身時支墊的方法要正確得當(dāng)，避免胸腹部受壓，保持肩關(guān)節(jié)及上下肢一定的活動度，防止臂叢神經(jīng)脛神經(jīng)的受壓損傷，不正確的支墊會造成通氣的呼吸阻力和氣道壓增大，可能導(dǎo)致氣壓傷和治療失敗。31步驟2b俯臥位通氣第31頁/共45

17、頁 翻身后注意： 按醫(yī)囑給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物，以減輕患者的不適，必要時給予適當(dāng)約束，或者追加鎮(zhèn)靜和肌松藥物； 俯臥位通氣時呼吸道分泌物會增加, 給吸痰操作帶來困難, 所以保持呼吸道通暢甚為重要?？杉訌?qiáng)濕化，給患者拍背，使痰液松動促使氣體分布均勻, 加強(qiáng)氣體交換,； 俯臥位通氣對患者的呼吸、 血流動力學(xué)影響不大, 但必須加強(qiáng)監(jiān)測，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者； 俯臥位的特殊體位, 使顏面部處于較低位置, 易發(fā)生顏面部水腫, 可將頭部墊高。 易引起皮膚黏膜的壓迫受損，發(fā)生皮膚損害的部位通常為前額、眼、面頰、鼻及下頜、雙側(cè) 耳廓、雙側(cè)肩部、 雙側(cè)髂前上棘、 雙肘關(guān)節(jié)、 膝關(guān)節(jié)髕骨面及足趾。32步驟2b俯

18、臥位通氣第32頁/共45頁步驟3評估 評價氧合改善效果、靜態(tài)順應(yīng)性和死腔通氣。 如改善明顯則繼續(xù)上述治療。如改善不明顯，則進(jìn)入步驟4。33第33頁/共45頁 NO是一種強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張劑，吸人NO最先被應(yīng)用于治療新生兒持續(xù)肺動脈高壓而引起的低氧性呼吸衰竭。 對于ARDS存在肺動脈高壓的承認(rèn)，也可以嘗試NO吸入。 一般在10-20ppm即可，最大不超過80ppm。步驟4NO吸入治療第34頁/共45頁步驟4NO吸入治療NO和 NO2氧化反應(yīng)的化學(xué)式：2NO O2 2NO2NO O2 NO3 NO3NO 2NO235第35頁/共45頁 NO2對呼吸道有直接毒性作用, 其對肺臟的毒性要比NO大得多。 吸

19、入低濃度的NO2（210-6）可以增加氣道反應(yīng)性，影響肺表面活性物質(zhì)（PS）的代謝和化學(xué)組成，使肺泡上皮細(xì)胞增生，引起彌漫性的炎癥； 吸人高濃度的NO2（2510-65010-6）30分鐘，大鼠肺臟出現(xiàn)組織學(xué)改變，肺的重量增加；人會感到輕度呼吸困難，數(shù)小時就會出現(xiàn)肺水腫，甚至死亡。36步驟4NO吸入治療第36頁/共45頁 每分鐘通氣量、混合氣體在通氣管路中的滯留時間等因素均影響NO2的生成速度。實(shí)驗(yàn)得出當(dāng)呼吸機(jī)吸入氧濃度為90%時，給予8010-6的NO，可使管道中的NO2濃度達(dá)510-6 。 當(dāng)NO吸人濃度低于4010-6時， NO2濃度一般小于1.510-6，當(dāng)NO吸入濃度低于2010-6時， NO2濃度大多在0.810-6左右。而吸人NO的濃度為8010-6時， NO2濃度升高的發(fā)生機(jī)會