B細(xì)胞淋巴瘤的精確診斷PPT課件

1、如何認(rèn)識(shí)精確診斷的重要性？如何認(rèn)識(shí)精確診斷的重要性？ 精確診斷是腫瘤風(fēng)險(xiǎn)分層治療的基礎(chǔ) 療效的保證 循證醫(yī)學(xué) 醫(yī)療環(huán)境的要求 治療有效的標(biāo)準(zhǔn)必須有良好的重復(fù)性 成千上萬(wàn)的臨床醫(yī)生治療上萬(wàn)病人所積累的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)優(yōu)于個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)決策。第1頁(yè)/共52頁(yè)診斷的不確定性 明確的不確定性 不確定性不明確第2頁(yè)/共52頁(yè)病例 男性，26歲，2006年底開始出現(xiàn)頸部的淋巴結(jié)腫大。B超顯示有7*8cm大小，首次活檢的病理報(bào)告：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，瘤細(xì)胞彌漫增生，可見明顯星空現(xiàn)象，免疫組化CD3弱陽(yáng)性，部分區(qū)域CD20陽(yáng)性， Burkitt lymphoma，共完成6次CHOP+E的化療后緩解，2007年初再次出現(xiàn)頸部淋巴

2、結(jié)腫大，轉(zhuǎn)另一家腫瘤醫(yī)院，二次活檢病理示：符合B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，Ki6790%。第3頁(yè)/共52頁(yè)病例 兩次R-CHOP方案治療淋巴結(jié)有退縮，但未達(dá)到完全緩解。 轉(zhuǎn)入我院，患者明顯的頸部腫大（大包塊）伴縱隔占位，上腔靜脈綜合征，骨髓可見幼稚淋巴細(xì)胞41%，F(xiàn)CM示：CD7、CD2、CD34、CD5、CD13、TDT陽(yáng)性，胞漿CD3 54%，CD20陰性。 診斷：B細(xì)胞淋巴瘤，或合并或繼發(fā)T淋母？第4頁(yè)/共52頁(yè)病理的再確認(rèn) 殘成的濾泡區(qū)域CD20陽(yáng)性，瘤細(xì)胞CD3弱陽(yáng)，CD4、CD8、CD5陰性，但CD7、CD2明顯陽(yáng)性。診斷：T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤 5次HperCVAD/MTX+Ara-c完全

3、緩解，目前已完成異基因造血干細(xì)胞移植手術(shù)。第5頁(yè)/共52頁(yè)病理診斷要點(diǎn) 組織學(xué)、細(xì)胞形態(tài)學(xué) 免疫表型（免疫組化/ /流式細(xì)胞學(xué)） 遺傳學(xué)特征( (FISH/PCR/Lymphochip)FISH/PCR/Lymphochip) 臨床表現(xiàn)與病程 其他：好的病理取材、有經(jīng)驗(yàn)的病理專家第6頁(yè)/共52頁(yè)控制風(fēng)險(xiǎn) 臨床與病理醫(yī)生彼此要充分認(rèn)識(shí)不確定性的重要性。 雖然我們不能完全掌控未知世界，但謹(jǐn)慎是我們的首要職責(zé)。第7頁(yè)/共52頁(yè)選擇治療方案 正確的病理診斷和分型、免疫表型 準(zhǔn)確的臨床分期 全面預(yù)后評(píng)估 規(guī)范化的治療方案（NCCN指南） 個(gè)體化 經(jīng)費(fèi)第8頁(yè)/共52頁(yè)第9頁(yè)/共52頁(yè)第10頁(yè)/共52頁(yè)第1

4、1頁(yè)/共52頁(yè)第12頁(yè)/共52頁(yè)第13頁(yè)/共52頁(yè)第14頁(yè)/共52頁(yè)第15頁(yè)/共52頁(yè)第16頁(yè)/共52頁(yè)B細(xì)胞抗原陽(yáng)性（細(xì)胞抗原陽(yáng)性（CD9、CD20、CD79a、PAX5）小細(xì)胞：小細(xì)胞：試劑盒：試劑盒：CD5、CD10、CD23、CD25、CD103CD5+CD23+CD5-CD23-CLLMCL細(xì)胞周期蛋白細(xì)胞周期蛋白D1-t(11；14)-細(xì)胞周期蛋白細(xì)胞周期蛋白D1+t(11；14)+第17頁(yè)/共52頁(yè)小細(xì)胞（續(xù)）小細(xì)胞（續(xù)）CD5-CD10+CD10-FLCD103+CD25+CD103-BCL6+BCL2+t(14;18)+HCL膜聯(lián)蛋白膜聯(lián)蛋白1+細(xì)胞質(zhì)細(xì)胞質(zhì)IG-細(xì)胞質(zhì)細(xì)胞質(zhì)

5、IG+ 形態(tài)學(xué)（形態(tài)學(xué)（MZ型，類漿型，類漿 細(xì)胞特征），遺傳學(xué)（細(xì)胞特征），遺傳學(xué)（del 7q） 臨床特征（脾大、骨髓臨床特征（脾大、骨髓 侵犯、副蛋白）侵犯、副蛋白）MZL假濾泡型，假濾泡型，臨床特征（臨床特征（BM）CD5- CLL 形態(tài)學(xué)（形態(tài)學(xué)（MZ型）型） 臨床特征（結(jié)外、脾）臨床特征（結(jié)外、脾）LPLvsMZL第18頁(yè)/共52頁(yè)濾泡性淋巴瘤 免疫表型：CD10+、 CD5-、CD23+/-、CD20、CD43-，細(xì)胞周期蛋白D1-和bcl-2+（90%）。極少數(shù)病例為CD10-、bcl-2- 90%的病例有染色體易位t（14；18），使bcl-2基因表達(dá)下調(diào)。 濾泡大細(xì)胞淋巴瘤

6、（3級(jí)濾泡性淋巴瘤）一般按照DLBCL的指南治療 。第19頁(yè)/共52頁(yè) 檢 查 必做：B組癥狀、體格檢查、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評(píng)價(jià)、胸片或胸部CT、腹部/盆腔CT 提高診斷率雙側(cè)骨髓活檢 排除有組織轉(zhuǎn)化的部位鎵掃描 骨髓涂片 2微球蛋白 隱蔽的病變部位PET檢查第20頁(yè)/共52頁(yè)第21頁(yè)/共52頁(yè)第22頁(yè)/共52頁(yè)第23頁(yè)/共52頁(yè)推薦治療方案 一線治療福達(dá)華（氟達(dá)拉濱）利妥昔單抗FND（福達(dá)華，米托蒽醌，地塞米松） 利妥昔單抗利妥昔單抗苯丁酸氮芥環(huán)磷酰胺CVP（環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春新堿，強(qiáng)的松） 利妥昔單抗（類）CHOP 利妥昔單抗（類） 二線治療放射免疫治療自體移植異體移植化學(xué)免

7、疫治療（同上）第24頁(yè)/共52頁(yè)邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL） 是一組單獨(dú)的疾病。 包括MALT淋巴瘤、淋巴結(jié)MZL和脾MZL。 淋巴結(jié)MZL與其他全身惰性淋巴瘤治療原則相同（見濾泡性淋巴瘤）。 胃的MALT淋巴瘤與幽門螺旋桿菌（）感染有關(guān)，根治感染可使腫瘤緩解。 其他的MZLs也與慢性感染有關(guān) 。 典型免疫表型是CD10-、 CD5-、CD23-/+、CD20+、CD43-/+、cyclin D1-和bcl-2。 胃MALT淋巴瘤幽門螺旋桿菌染色 。 FISH檢測(cè)t（11；18）染色體易位融合AP12和MALT1基因，與胃MALT淋巴瘤抗生素耐藥相關(guān)。 脾MZL丙肝病毒檢測(cè)第25頁(yè)/共52頁(yè)檢查 必

8、做：體格檢查、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、綜合代謝評(píng)價(jià)、LDH、胸部X線/胸部CT、腹部/盆腔CT 胃MALT淋巴瘤胃腸道內(nèi)鏡、幽門螺旋桿菌 骨髓活檢骨髓涂片 超聲內(nèi)鏡 丙肝病毒第26頁(yè)/共52頁(yè)胃MALT淋巴瘤的治療第27頁(yè)/共52頁(yè)胃MALT淋巴瘤的治療第28頁(yè)/共52頁(yè)非胃MALT淋巴瘤的治療第29頁(yè)/共52頁(yè)套細(xì)胞淋巴瘤 免疫組化包括CD10-/+、 CD5+、CD23-/+（極少數(shù)病例為+）、CD20+、CD43+、細(xì)胞周期蛋白D1+。 FISH檢測(cè)t（11；14），細(xì)胞周期蛋白D1基因位點(diǎn)與IgH基因位點(diǎn)并列排列 常規(guī)方法難以緩解 無(wú)病生存率和總生存率較短 尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療第30頁(yè)/共52頁(yè)套

9、細(xì)胞淋巴瘤 免疫組化包括CD10-/+、 CD5+、CD23-/+（極少數(shù)病例為+）、CD20+、CD43+、細(xì)胞周期蛋白D1+。 FISH檢測(cè)t（11；14），細(xì)胞周期蛋白D1基因位點(diǎn)與IgH基因位點(diǎn)并列排列 常規(guī)方法難以緩解 無(wú)病生存率和總生存率較短 尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療第31頁(yè)/共52頁(yè)檢查 必做：B組癥狀、體格檢查、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、綜合代謝評(píng)價(jià)、LDH、胸部正側(cè)位X線片/胸部CT、骨髓活檢骨髓涂片、腹部/盆腔CT、結(jié)腸鏡檢查 某些病例上消化道內(nèi)鏡/PET掃描 母細(xì)胞變異病例腰椎穿刺排除腦脊液浸潤(rùn) 尿酸 2微球蛋白第32頁(yè)/共52頁(yè)第33頁(yè)/共52頁(yè)推薦治療方案 一線治療利妥昔單抗+大劑量C

10、VAD（環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷交替利妥昔單抗+CHOP利妥昔單抗+EPOCH（足葉乙甙，強(qiáng)的松，長(zhǎng)春新堿，環(huán)磷酰胺，阿霉素） 一線鞏固治療ASCT臨床試驗(yàn)中的異基因移植（非清髓或清髓） 二線治療FC（福達(dá)華，環(huán)磷酰胺）利妥昔單抗PCR（噴司他丁，環(huán)磷酰胺，利妥昔單抗）克拉屈濱FCMR（福達(dá)華，環(huán)磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔單抗）波替單抗第34頁(yè)/共52頁(yè)DLBCL 成人淋巴腫瘤中最常見的類型 典型免疫表型為CD20+，CD45+，CD3- 與外周T細(xì)胞淋巴瘤區(qū)別 T細(xì)胞標(biāo)志 與間變大細(xì)胞淋巴瘤區(qū)別CD30 與淋巴母細(xì)胞淋巴瘤區(qū)別 TdT、CD79a 一半的DLB

11、CL通過(guò)傳統(tǒng)治療治愈第35頁(yè)/共52頁(yè)DLBCLDLBCL的異質(zhì)性和復(fù)雜性的異質(zhì)性和復(fù)雜性 *WHO淋巴瘤臨床咨詢委員會(huì)建議增加，Arlie House, Virginia . 2007年3月 第36頁(yè)/共52頁(yè)介于介于DLBCLDLBCL和和CHLCHL之間的不能分類的之間的不能分類的B B細(xì)胞淋細(xì)胞淋巴瘤巴瘤 縱隔大B和結(jié)節(jié)硬化型HL 二者為年輕患者的縱隔淋巴瘤 具有相似的免疫表型和遺傳學(xué)特征B細(xì)胞表面抗原丟失細(xì)胞因子JAK-STAT通路活化表達(dá)CD30和TRAF1NFB活化Tyrosin通路異?；罨?這類交界性淋巴瘤也稱為“灰區(qū)淋巴瘤”第37頁(yè)/共52頁(yè)介于Burkitt和DLBCL之間

12、的不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤 部分老年性病例很難區(qū)分Burkitt或DLBCL 形態(tài)學(xué)處于二者之間的中間狀態(tài) Ki-6795%, CD10+,Bcl-6+，Bcl-2- Myc易位 中大細(xì)胞混合存在，核增殖指數(shù)很高 WHO第三版中“不典型Burkitt/Burkitt樣淋巴瘤” 不應(yīng)輕易做出這種診斷第38頁(yè)/共52頁(yè)DLBCL DLBCL 的診斷進(jìn)步的診斷進(jìn)步 Lymphochip：ABC，GCB 或III型 免疫組化：CD10, BCL6和 MUM1 GCB 5Y-OS 60 NON-GCB 5Y-OS 35 P 40-60DLBCL的Bcl-2過(guò)表達(dá)示預(yù)后不良 Bcl-6是DLBCL較好的預(yù)后

13、因子 P53、Ki-67 有一定的預(yù)后意義2006 ASCONo:7514N. Mounier Feugier et al, J Clin Oncol 2005第39頁(yè)/共52頁(yè)檢查 必做：B組癥狀、體格檢查、行為評(píng)分、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評(píng)價(jià)、尿酸、胸部正側(cè)位X線片、胸部/腹部/盆腔CT、國(guó)際預(yù)后指數(shù)評(píng)分、單側(cè)或雙側(cè)骨髓活檢骨髓涂片、超聲心動(dòng)圖、 2微球蛋白 區(qū)分殘余纖維化包塊和腫瘤組織包塊鎵掃描和PET HIV 淋巴瘤浸潤(rùn)鼻旁竇、睪丸、腦膜旁、眼眶周圍、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊柱旁組織、骨髓、淋巴瘤合并HIV腰椎穿刺第40頁(yè)/共52頁(yè)第41頁(yè)/共52頁(yè)第42頁(yè)/共52頁(yè)第43頁(yè)/共

14、52頁(yè)第44頁(yè)/共52頁(yè)推薦治療方案 一線治療利妥昔單抗+CHOP（1類）利妥昔單抗+EPOCH（2B類） 二線治療ICE（異環(huán)磷酰胺，卡鉑，足葉乙甙）DHAP（地塞米松，順鉑，阿糖胞苷）MINE（美斯納，異環(huán)磷酰胺，米托蒽醌，足葉乙甙）ESHAP（足葉乙甙，甲基強(qiáng)的松龍，阿糖胞苷，順鉑）miniBEAM（卡莫司丁，足葉乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨酸氮芥）第45頁(yè)/共52頁(yè)高度侵襲性淋巴瘤 易擴(kuò)散至骨髓和腦膜 90%的淋巴母細(xì)胞淋巴瘤為T細(xì)胞型 多數(shù)發(fā)生在青年人 典型表現(xiàn)為縱隔病灶。 Burkitts淋巴瘤：sIg+，CD20+，CD10+，TdT-，Ki67+(100%)，bcl-2-。細(xì)胞遺傳學(xué)

15、檢查應(yīng)包括8號(hào)染色體易位t(8;22)；t(2;8)；t(8;14)。 B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤：sIg-，CD10+，CD19+，CD20-/+，TdT+（除非是BL或者是ALL-L3） T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤：sIg-，CD10-，CD1a+/-，CD2+，CD3-/+，CD4/8+/+，CD7+，CD19/20- ，TdT+第46頁(yè)/共52頁(yè)檢查 必做：B組癥狀、體格檢查、行為評(píng)分、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評(píng)價(jià)、尿酸、胸部正側(cè)位X線片、胸部/腹部/盆腔CT、腰椎穿刺、單側(cè)或雙側(cè)骨髓活檢骨髓涂片 Burkitts淋巴瘤常與HIV感染有關(guān)HIV必做 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤頭部MRI 2微球蛋白第47頁(yè)/共52頁(yè)第48頁(yè)/共52頁(yè)Burkitts淋巴瘤推薦治療方案 低危聯(lián)合化療方案CODOX-M（環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春新堿，阿霉素，大劑量甲氨喋呤）HyperCVAD（環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷交替 高危聯(lián)合化療方案CODOX-M/IVAC（環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春新堿，