膀胱腫瘤病人的護(hù)理

1、1膀胱癌病人的護(hù)理膀胱癌病人的護(hù)理 臨床護(hù)理臨床護(hù)理 尤雪劍尤雪劍23概概 述述 v 膀胱癌膀胱癌多見于多見于50507070歲的男性，絕大多數(shù)來自上皮組織，其中歲的男性，絕大多數(shù)來自上皮組織，其中90%90%以上為移行上皮腫瘤。按其生長方式分為原位癌、乳頭狀癌以上為移行上皮腫瘤。按其生長方式分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。和浸潤性癌。4v一級一級 分化良好、低度惡化分化良好、低度惡化v二級二級 低分化、中度惡性低分化、中度惡性v三級三級 分化不良、高度惡性分化不良、高度惡性5轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 移移 途途 徑徑v膀胱癌膀胱癌 淋巴轉(zhuǎn)移常見，血行轉(zhuǎn)移多在晚期。淋巴轉(zhuǎn)移常見，血行轉(zhuǎn)移多在晚期。 6浸浸 潤潤

2、深深 度度原位癌原位癌tistis粘膜粘膜tata乳頭狀、無浸潤乳頭狀、無浸潤t t1 1固有層固有層t t2 2淺肌層淺肌層t t3 3深肌層或穿透膀胱壁深肌層或穿透膀胱壁t t4 4前列腺或膀胱鄰近組織前列腺或膀胱鄰近組織7 護(hù)護(hù) 理理 評評 估估 v ( (一一) )健康史健康史生活因素生活因素藥物因素藥物因素遺傳因素遺傳因素疾病因素疾病因素職業(yè)因素職業(yè)因素泌尿泌尿系腫瘤系腫瘤8 護(hù)理評估護(hù)理評估 ( (二二) )身體狀況身體狀況 血尿血尿：是膀胱癌最常見和最是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為間間歇性無痛性肉眼血尿歇性無痛性肉眼血尿，可自，可自行減輕或停止，易

3、給患者造行減輕或停止，易給患者造成成“好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)”或或“治愈治愈”的錯(cuò)的錯(cuò)覺而貽誤治療。出血量多少覺而貽誤治療。出血量多少與腫瘤大小、數(shù)目及惡性程與腫瘤大小、數(shù)目及惡性程度不成比例。非上皮性腫瘤度不成比例。非上皮性腫瘤血尿一般較輕。血尿一般較輕。 9 護(hù)理評估護(hù)理評估 v ( (二二) )身體狀況身體狀況 排尿異常排尿異常 膀胱刺激征膀胱刺激征 排尿困難排尿困難 尿潴留尿潴留 晚期：膀胱內(nèi)晚期：膀胱內(nèi)的腫瘤組織壞的腫瘤組織壞死、潰瘍和合死、潰瘍和合并感染所致。并感染所致。腫塊增大腫塊增大堵塞膀胱口堵塞膀胱口10 護(hù)理評估護(hù)理評估 v ( (二二) )身體狀況身體狀況 腫塊及疼痛腫塊及疼痛 浸潤癌

4、晚期，在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊，堅(jiān)浸潤癌晚期，在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊，堅(jiān) 硬，排尿后不消退。硬，排尿后不消退。 廣泛浸潤盆腔或轉(zhuǎn)移時(shí)，出廣泛浸潤盆腔或轉(zhuǎn)移時(shí)，出 現(xiàn)腰骶部疼痛。現(xiàn)腰骶部疼痛。 11 護(hù)理評估護(hù)理評估 v ( (二二) )身體狀況身體狀況 全身表現(xiàn)全身表現(xiàn) 阻塞輸尿管可致腎積水、腎功能不全；阻塞輸尿管可致腎積水、腎功能不全； 下肢浮腫、貧血、體重下降、衰弱等癥狀下肢浮腫、貧血、體重下降、衰弱等癥狀； 晚期病人，可出現(xiàn)惡病質(zhì)及腫瘤轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。晚期病人，可出現(xiàn)惡病質(zhì)及腫瘤轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。12 護(hù)理評估護(hù)理評估 v ( (三三) )輔助檢查輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)、血常規(guī)尿

5、常規(guī)、血常規(guī) 尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：在病人新鮮尿液中，易在病人新鮮尿液中，易 發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞，簡便易行，故尿細(xì)胞學(xué)檢發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞，簡便易行，故尿細(xì)胞學(xué)檢查可作為血尿的初步篩選。反復(fù)多次查以提高檢查可作為血尿的初步篩選。反復(fù)多次查以提高檢出率。出率。1314膀胱癌尿沉渣涂片膀胱癌尿沉渣涂片 圖注圖注:癌癌細(xì)胞大小細(xì)胞大小不等，外不等，外形不規(guī)則。形不規(guī)則。胞漿呈嗜胞漿呈嗜多色性，多色性，邊緣不整。邊緣不整。核形不規(guī)核形不規(guī)則，染色則，染色質(zhì)粗點(diǎn)網(wǎng)質(zhì)粗點(diǎn)網(wǎng)狀?？梢姞?。可見核仁。核仁。15 護(hù)理評估護(hù)理評估 ( (三三) )輔助檢查輔助檢查 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查：經(jīng)腹壁經(jīng)腹壁b

6、超簡便易行，能發(fā)現(xiàn)直超簡便易行，能發(fā)現(xiàn)直徑徑0.5cm以上的腫瘤，以上的腫瘤，可作為病人的可作為病人的最初篩選最初篩選。能了解腫瘤部位、大小、能了解腫瘤部位、大小、數(shù)目及浸潤深度，初步數(shù)目及浸潤深度，初步確定臨床分期。確定臨床分期。16 護(hù)理評估護(hù)理評估 v ( (三三) )輔助檢查輔助檢查 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 ivu可了解可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤以腎盂、輸尿管有無腫瘤以及膀胱腫瘤對上尿路影響，及膀胱腫瘤對上尿路影響，如有患側(cè)腎積水或腎顯影如有患側(cè)腎積水或腎顯影不良，常提示腫瘤已侵及不良，常提示腫瘤已侵及輸尿管口。膀胱造影可見輸尿管口。膀胱造影可見充盈缺損。充盈缺損。17 護(hù)理評估護(hù)理評估

7、 v ( (三三) )輔助檢查輔助檢查 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 ct和和mri多用于浸潤性癌，可以發(fā)現(xiàn)多用于浸潤性癌，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。腫瘤浸潤膀胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。18 護(hù)理評估護(hù)理評估 v ( (三三) )輔助檢查輔助檢查 膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查 為膀胱癌為膀胱癌最重要最重要的檢查的檢查方法，能直接看到腫瘤的部方法，能直接看到腫瘤的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)等，位、數(shù)目、大小、形態(tài)等，并可取活組織檢查。并可取活組織檢查。19 護(hù)理評估護(hù)理評估 ( (四四) )治療治療 以手術(shù)治療為主，化療、放療和免疫治療為輔。以手術(shù)治療為主，化療、放療和免疫治療為輔

8、。 原則：應(yīng)根據(jù)腫瘤的種類、性質(zhì)、分期及病人的身體狀況選擇原則：應(yīng)根據(jù)腫瘤的種類、性質(zhì)、分期及病人的身體狀況選擇最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。ta、t1的表淺膀胱腫瘤和局限的的表淺膀胱腫瘤和局限的t2期腫瘤期腫瘤可采用保留膀胱的手術(shù)，較大的多發(fā)、反復(fù)復(fù)發(fā)的可采用保留膀胱的手術(shù)，較大的多發(fā)、反復(fù)復(fù)發(fā)的t2期及期及t3、t4期腫瘤，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。期腫瘤，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。 常用的手術(shù)方式為經(jīng)尿道電灼或電切法、經(jīng)尿道激光腫瘤切除常用的手術(shù)方式為經(jīng)尿道電灼或電切法、經(jīng)尿道激光腫瘤切除術(shù)、膀胱切開腫瘤切除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)及全膀胱切除術(shù)等。術(shù)、膀胱切開腫瘤切除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)及全膀胱切除術(shù)等

9、。 保留膀胱者，術(shù)后需進(jìn)行膀胱內(nèi)藥物灌注。保留膀胱者，術(shù)后需進(jìn)行膀胱內(nèi)藥物灌注。 若行膀胱全切除術(shù)者，則需行尿流改道及重建手術(shù)，即輸尿若行膀胱全切除術(shù)者，則需行尿流改道及重建手術(shù)，即輸尿管皮膚造口術(shù)或腸管代膀胱術(shù)。放療及化療用以配合手術(shù)。管皮膚造口術(shù)或腸管代膀胱術(shù)。放療及化療用以配合手術(shù)。 術(shù)后術(shù)后2年年5070%復(fù)發(fā)，每復(fù)發(fā)，每3個(gè)月膀胱鏡檢。個(gè)月膀胱鏡檢。202122護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理診斷及合作性問題 v1 1焦慮或悲哀焦慮或悲哀 與泌尿系腫瘤對生命的威脅、手術(shù)與泌尿系腫瘤對生命的威脅、手術(shù)后排尿模式改變有關(guān)。后排尿模式改變有關(guān)。v2 2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要

10、量 與癌癥慢性消耗、與癌癥慢性消耗、血尿及放療、化療的副作用有關(guān)。血尿及放療、化療的副作用有關(guān)。v3 3排尿異常：排尿困難或尿潴留、膀胱刺激癥狀等排尿異常：排尿困難或尿潴留、膀胱刺激癥狀等 與腫瘤浸潤及出血等有關(guān)。與腫瘤浸潤及出血等有關(guān)。v4 4潛在并發(fā)癥：手術(shù)后出血、感染、尿外滲、尿瘺、潛在并發(fā)癥：手術(shù)后出血、感染、尿外滲、尿瘺、體液失衡體液失衡23護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) v病人情緒穩(wěn)定；病人情緒穩(wěn)定；v營養(yǎng)狀況得到改善；營養(yǎng)狀況得到改善；v體液維持平衡；體液維持平衡；v維持正常排尿功能；維持正常排尿功能；v手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，可及時(shí)得到防治。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，可及時(shí)得到防治。 24護(hù)理措施護(hù)理措施

11、 腫瘤病人腫瘤病人的護(hù)理常規(guī)的護(hù)理常規(guī)圍手術(shù)期圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)護(hù)理常規(guī)除此之外，膀除此之外，膀胱腫瘤病人還胱腫瘤病人還應(yīng)做好以下護(hù)應(yīng)做好以下護(hù)理。理。25v膀胱腫瘤病人的護(hù)理工作：膀胱腫瘤病人的護(hù)理工作： 手術(shù)前護(hù)理手術(shù)前護(hù)理 膀胱全切后腸管代膀胱術(shù)的病人，按結(jié)腸直膀胱全切后腸管代膀胱術(shù)的病人，按結(jié)腸直腸手術(shù)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；女病人術(shù)前腸手術(shù)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；女病人術(shù)前3天開始沖洗天開始沖洗陰道，每天陰道，每天12次；手術(shù)日早晨常規(guī)插胃管。做次；手術(shù)日早晨常規(guī)插胃管。做好其他常規(guī)準(zhǔn)備。好其他常規(guī)準(zhǔn)備。護(hù)理措施護(hù)理措施 26護(hù)理措施護(hù)理措施 手術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 (1) (1) 留置導(dǎo)尿管和恥骨上膀胱造瘺

12、管的病人，應(yīng)做留置導(dǎo)尿管和恥骨上膀胱造瘺管的病人，應(yīng)做好相應(yīng)的常規(guī)護(hù)理。好相應(yīng)的常規(guī)護(hù)理。27護(hù)理措施護(hù)理措施 手術(shù)后護(hù)理手術(shù)后護(hù)理 (2)(2)膀胱全切回腸代膀胱，膀胱全切回腸代膀胱，v 應(yīng)密切觀察和記錄應(yīng)密切觀察和記錄左、右輸尿管支架管左、右輸尿管支架管及及回腸代膀胱引流管回腸代膀胱引流管引引流的尿液，以了解雙腎及回腸代膀胱功能。輸尿管支架管一般流的尿液，以了解雙腎及回腸代膀胱功能。輸尿管支架管一般術(shù)后術(shù)后2 2周周拔除；拔除；v 代膀胱內(nèi)留置的乳膠管一般術(shù)后代膀胱內(nèi)留置的乳膠管一般術(shù)后1 1周周拔除。同時(shí)觀察和記錄各拔除。同時(shí)觀察和記錄各殘腔引流管殘腔引流管的引流量和性質(zhì)，以判斷有無內(nèi)出

13、血發(fā)生，殘腔引的引流量和性質(zhì)，以判斷有無內(nèi)出血發(fā)生，殘腔引流管術(shù)后流管術(shù)后2 23 3天天引流液減少時(shí)可拔除。引流液減少時(shí)可拔除。v 回腸造口周圍皮膚每天消毒回腸造口周圍皮膚每天消毒1 1次，涂抹氧化鋅軟膏以保護(hù)皮膚。次，涂抹氧化鋅軟膏以保護(hù)皮膚。選用選用2 2個(gè)合適的造口尿袋交替使用，當(dāng)病人起床活動時(shí)將尿袋個(gè)合適的造口尿袋交替使用，當(dāng)病人起床活動時(shí)將尿袋固定到大腿上。固定到大腿上。v 應(yīng)定時(shí)測定血電解質(zhì)濃度和血應(yīng)定時(shí)測定血電解質(zhì)濃度和血phph值，以便及早發(fā)現(xiàn)和糾正電解值，以便及早發(fā)現(xiàn)和糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒。質(zhì)紊亂和酸中毒。28護(hù)理措施護(hù)理措施 手術(shù)后護(hù)理手術(shù)后護(hù)理 (3)(3)膀胱全切、

14、輸尿管皮膚造口術(shù)后，應(yīng)經(jīng)常觀察成形膀胱全切、輸尿管皮膚造口術(shù)后，應(yīng)經(jīng)常觀察成形皮膚乳頭的血運(yùn)情況，如出現(xiàn)回縮、顏色變紫等血運(yùn)皮膚乳頭的血運(yùn)情況，如出現(xiàn)回縮、顏色變紫等血運(yùn)障礙表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生處理。造口管皮膚及尿袋的障礙表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生處理。造口管皮膚及尿袋的護(hù)理同回腸代膀胱術(shù)。護(hù)理同回腸代膀胱術(shù)。 (4)(4)對需膀胱內(nèi)灌注化療藥物的病人，應(yīng)將用蒸餾水或?qū)π璋螂變?nèi)灌注化療藥物的病人，應(yīng)將用蒸餾水或等滲鹽水等滲鹽水稀釋稀釋的化療藥物，經(jīng)尿管緩慢注入膀胱內(nèi)，的化療藥物，經(jīng)尿管緩慢注入膀胱內(nèi)，夾閉夾閉，每，每1515分鐘分鐘變換一次體位變換一次體位，保留，保留2 2小時(shí)后排出。小時(shí)后排出。開開始

15、每周灌注一次，共六次，以后每月一次，持續(xù)兩年。始每周灌注一次，共六次，以后每月一次，持續(xù)兩年。 絲裂霉素絲裂霉素20mg20mg40mg40mg加生理鹽水或蒸餾水加生理鹽水或蒸餾水20ml20ml40ml40ml29健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)v1從事染料、橡膠皮革、塑料制品、油漆及有機(jī)化學(xué)從事染料、橡膠皮革、塑料制品、油漆及有機(jī)化學(xué)加工等職業(yè)的人員應(yīng)做好勞動保護(hù)，避免直接接觸有害加工等職業(yè)的人員應(yīng)做好勞動保護(hù)，避免直接接觸有害物質(zhì)。物質(zhì)。v2戒煙，減少咖啡飲用量，避免食用糖精、慎重應(yīng)用戒煙，減少咖啡飲用量，避免食用糖精、慎重應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥非那西丁和環(huán)磷酰胺等藥物。鎮(zhèn)痛藥非那西丁和環(huán)磷酰胺等藥物。v3及時(shí)治療

16、膀胱慢性炎癥、尿路結(jié)石等疾病。及時(shí)治療膀胱慢性炎癥、尿路結(jié)石等疾病。v4對尿流改道的病人，應(yīng)教會其護(hù)理的方法。對尿流改道的病人，應(yīng)教會其護(hù)理的方法。v5告知病人膀胱癌易復(fù)發(fā)，術(shù)后告知病人膀胱癌易復(fù)發(fā)，術(shù)后3年內(nèi)應(yīng)定期復(fù)查。年內(nèi)應(yīng)定期復(fù)查。30習(xí)題習(xí)題1膀胱癌最重要的檢查方法是膀胱癌最重要的檢查方法是 a實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 bx線尿路造影檢查線尿路造影檢查 cb超超 d膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查 ect 2膀胱癌的主要擴(kuò)散方式是膀胱癌的主要擴(kuò)散方式是 a向周圍組織浸潤向周圍組織浸潤 b直接向深部浸潤直接向深部浸潤 c淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移 d血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 e種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移31習(xí)題習(xí)題3無浸潤膀胱原位

17、癌的病變無浸潤膀胱原位癌的病變 a限于膀胱黏膜層限于膀胱黏膜層 b限于固有層限于固有層 c達(dá)膀胱淺肌層達(dá)膀胱淺肌層 d達(dá)膀胱深肌層達(dá)膀胱深肌層 e侵犯膀胱壁外侵犯膀胱壁外32病病 例例 王王 ，女性，女性，72歲，主因無痛性肉眼血尿歲，主因無痛性肉眼血尿2天入院?；颊呔壧烊朐骸；颊呔売谌朐呵坝谌朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)血尿，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)天無明顯誘因出現(xiàn)血尿，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱，就診于我院，門診行泌尿系超聲檢查示：膀胱殘余尿量增多，熱，就診于我院，門診行泌尿系超聲檢查示：膀胱殘余尿量增多，體腔內(nèi)實(shí)性團(tuán)塊。今為求進(jìn)一步診治而以體腔內(nèi)實(shí)性團(tuán)塊。今為求進(jìn)一步診治而以”膀胱腫瘤膀胱腫瘤

18、”收住我院收住我院泌尿外科。既往體健。入院查體：泌尿外科。既往體健。入院查體：t36. 5c, p80次次/分分, r20次次/分分, bp120/65mmhg，神清語利，心肺腹查體均未見明顯異常，神清語利，心肺腹查體均未見明顯異常體征。體征。 輔助檢查：輔助檢查： 血常規(guī)：血常規(guī)：rbc4.041012/l，wbc6.08109/l， hb121g/l 尿常規(guī)：尿常規(guī)：rbc（+）wbc4/hp 膀胱鏡檢：膀胱壁增厚，大量壞死組織及占位性病變。膀胱鏡檢：膀胱壁增厚，大量壞死組織及占位性病變。 病理回報(bào)：可見異型增生移行上皮。病理回報(bào)：可見異型增生移行上皮。33病病 例例v經(jīng)積極術(shù)前檢查及準(zhǔn)備于全麻下行根治性膀胱全切術(shù)經(jīng)積極術(shù)前檢查及準(zhǔn)備于全麻下行根治性膀胱全切術(shù)（全膀胱、子宮、附