繼發(fā)性甲旁亢的臨床表現(xiàn)

1、解放軍總醫(yī)院腎臟病中心解放軍總醫(yī)院腎臟病中心解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科李冀軍李冀軍v慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂 ( (v繼發(fā)性甲旁亢（繼發(fā)性甲旁亢（）v概念概念 由由CKDCKD患者體內(nèi)礦物質(zhì)代謝紊亂和骨代謝異常引起的患者體內(nèi)礦物質(zhì)代謝紊亂和骨代謝異常引起的多系統(tǒng)，尤其以骨骼外多系統(tǒng)鈣化為突出表現(xiàn)所形成多系統(tǒng)，尤其以骨骼外多系統(tǒng)鈣化為突出表現(xiàn)所形成的臨床綜合征。的臨床綜合征。v特點(diǎn)特點(diǎn) 鈣、磷、鈣、磷、PTHPTH和維生素和維生素DD代謝異常代謝異常 骨轉(zhuǎn)化、礦化、容量線性生長(zhǎng)和強(qiáng)度異常骨轉(zhuǎn)化、礦化、容量線性生長(zhǎng)和強(qiáng)度異常 血管或軟組

2、織鈣化血管或軟組織鈣化v高轉(zhuǎn)化性骨病（高轉(zhuǎn)化性骨?。?9%49%）v低轉(zhuǎn)化骨病（低轉(zhuǎn)化骨?。?8.8%38.8%）v混合型骨病（混合型骨?。?2.2%12.2%）v高轉(zhuǎn)化性骨病高轉(zhuǎn)化性骨病 甲旁亢性骨病，見(jiàn)于甲旁亢患者，骨形成率明顯升高甲旁亢性骨病，見(jiàn)于甲旁亢患者，骨形成率明顯升高 特征：以纖維性骨炎，伴有骨質(zhì)疏松和骨硬化特征：以纖維性骨炎，伴有骨質(zhì)疏松和骨硬化 生化改變：低鈣、高磷、高堿性磷酸酶和高生化改變：低鈣、高磷、高堿性磷酸酶和高iPTHiPTH X X片：骨膜下吸收、骨硬化等特征片：骨膜下吸收、骨硬化等特征 骨活檢：破骨和成骨細(xì)胞數(shù)目增加，骨吸收和生成活骨活檢：破骨和成骨細(xì)胞數(shù)目增加

3、，骨吸收和生成活躍，四環(huán)素標(biāo)記顯示骨形成率升高躍，四環(huán)素標(biāo)記顯示骨形成率升高v低轉(zhuǎn)化骨病低轉(zhuǎn)化骨病 特征：無(wú)細(xì)胞性骨樣組織大量增生、骨形成率及骨礦特征：無(wú)細(xì)胞性骨樣組織大量增生、骨形成率及骨礦化率下降。化率下降。 骨軟化癥：板層樣骨組織堆積，骨骼變形；血鈣正常、骨軟化癥：板層樣骨組織堆積，骨骼變形；血鈣正常、高磷、血鋁高、高磷、血鋁高、bAKPbAKP及及iPTHiPTH降低；降低；X X線主要表現(xiàn)為假線主要表現(xiàn)為假性骨折。性骨折。 無(wú)動(dòng)力性骨?。汗堑V化障礙和骨形成障礙一致；常見(jiàn)無(wú)動(dòng)力性骨?。汗堑V化障礙和骨形成障礙一致；常見(jiàn)鋁沉積；血鈣、血磷通常正常，鋁沉積；血鈣、血磷通常正常， bAKPbA

4、KP及及iPTHiPTH正常或正?；蚪档?；往往是降低；往往是SHPTSHPT治療過(guò)度的結(jié)果。治療過(guò)度的結(jié)果。v混合性骨病混合性骨病 特征：兼有高轉(zhuǎn)化和低轉(zhuǎn)化骨病的表現(xiàn)，常為纖維性特征：兼有高轉(zhuǎn)化和低轉(zhuǎn)化骨病的表現(xiàn)，常為纖維性骨炎和骨軟化癥并存，常由骨炎和骨軟化癥并存，常由SHPTSHPT、骨礦化缺陷引起，、骨礦化缺陷引起，骨形成率正?；蚪档停偣橇孔兓欢?。骨形成率正常或降低，總骨量變化不定。 病理：破骨細(xì)胞活性增加，骨纖維化，類骨質(zhì)覆蓋面病理：破骨細(xì)胞活性增加，骨纖維化，類骨質(zhì)覆蓋面積增加。骨鋁染色部分陽(yáng)性，鋁含量低，呈彌漫性分積增加。骨鋁染色部分陽(yáng)性，鋁含量低，呈彌漫性分布。布。表現(xiàn)表現(xiàn)高

5、轉(zhuǎn)化性腎性骨病高轉(zhuǎn)化性腎性骨病低轉(zhuǎn)化性腎性骨病低轉(zhuǎn)化性腎性骨病原因原因長(zhǎng)期維持性長(zhǎng)期維持性HDHD患者患者高齡、糖尿病、高齡、糖尿病、CAPDCAPD、過(guò)度應(yīng)過(guò)度應(yīng)用維生素用維生素DD3 3、鋁中毒鋁中毒骨痛骨痛較輕較輕嚴(yán)重嚴(yán)重骨折骨折少見(jiàn)，愈合好少見(jiàn)，愈合好常見(jiàn)，愈合差常見(jiàn)，愈合差肌無(wú)力肌無(wú)力輕至中度輕至中度嚴(yán)重嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎/ /關(guān)節(jié)周圍炎關(guān)節(jié)周圍炎常見(jiàn)常見(jiàn)較少見(jiàn)較少見(jiàn)皮膚瘙癢皮膚瘙癢頑固、較嚴(yán)重頑固、較嚴(yán)重較輕較輕自發(fā)性肌腱斷裂自發(fā)性肌腱斷裂常見(jiàn)常見(jiàn)較少見(jiàn)較少見(jiàn)骨骼畸形骨骼畸形常見(jiàn)常見(jiàn)較少見(jiàn)較少見(jiàn)骨外鈣化骨外鈣化常見(jiàn)常見(jiàn)較少見(jiàn)較少見(jiàn)iPTHiPTH水平水平明顯升高明顯升高降低或輕度升高

6、降低或輕度升高X X線特征線特征骨質(zhì)減少和區(qū)域硬化交替出骨質(zhì)減少和區(qū)域硬化交替出現(xiàn)，指骨骨膜下侵蝕現(xiàn)，指骨骨膜下侵蝕骨質(zhì)減少，骨變形，骨質(zhì)疏松帶骨質(zhì)減少，骨變形，骨質(zhì)疏松帶（扁骨尤為明顯）（扁骨尤為明顯）鑒別項(xiàng)目鑒別項(xiàng)目高轉(zhuǎn)化性腎性骨病高轉(zhuǎn)化性腎性骨病低轉(zhuǎn)化性腎性骨病低轉(zhuǎn)化性腎性骨病血鈣血鈣不定，常不定，常2.52.5mmolmmol/L/L不定，常不定，常2.62.6mmolmmol/L/L血磷血磷不定，常不定，常2.12.1mmolmmol/L/L不定，常不定，常 1.82020ngng/ml/ml12.912.9ngng/ml/ml血血iPTHiPTH明顯升高（大于正常明顯升高（大于正常

7、3-43-4倍）倍）降低或輕度升高（小于正常的降低或輕度升高（小于正常的4-54-5倍）倍）血鋁血鋁常常404040g/Lg/LDFODFO試驗(yàn)試驗(yàn)血鋁升高血鋁升高150150150g/Lg/Lv是慢性腎臟病礦物質(zhì)代謝紊亂的表現(xiàn)類型之一是慢性腎臟病礦物質(zhì)代謝紊亂的表現(xiàn)類型之一v臨床表現(xiàn)為高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病臨床表現(xiàn)為高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病v同時(shí)伴有皮膚搔癢、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管系統(tǒng)同時(shí)伴有皮膚搔癢、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管系統(tǒng)疾病等多系統(tǒng)癥狀。疾病等多系統(tǒng)癥狀。v慢性腎臟病早期（慢性腎臟病早期（GFRGFR60ml/min60ml/min）就出現(xiàn)礦）就出現(xiàn)礦物質(zhì)代謝紊亂和甲狀旁腺功能紊亂，物質(zhì)代謝紊亂和甲狀旁腺功能紊亂

8、，v貫穿于腎功能進(jìn)行性喪失的全過(guò)程中貫穿于腎功能進(jìn)行性喪失的全過(guò)程中v部分病人隨病情進(jìn)展癥狀逐漸加重，甚至發(fā)展成部分病人隨病情進(jìn)展癥狀逐漸加重，甚至發(fā)展成為難治性為難治性 SHPTSHPTv發(fā)生骨病和心血管或其他部位軟組織鈣化發(fā)生骨病和心血管或其他部位軟組織鈣化v進(jìn)而導(dǎo)致患者身高縮短畸形甚至死亡進(jìn)而導(dǎo)致患者身高縮短畸形甚至死亡磷潴留磷潴留 血血PP 血鈣血鈣 PTH PTH 1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 對(duì)甲狀旁腺分泌對(duì)甲狀旁腺分泌PTHPTH的抑制作用的抑制作用 鈣調(diào)定點(diǎn)升高鈣調(diào)定點(diǎn)升高 對(duì)對(duì)1,25 (1,25 (OH)OH)2 2D D3 3作用的抵抗作用的抵抗 甲

9、狀旁腺細(xì)胞表面鈣敏感受體表達(dá)減少甲狀旁腺細(xì)胞表面鈣敏感受體表達(dá)減少鈣調(diào)定點(diǎn)指甲狀旁腺細(xì)胞分泌鈣調(diào)定點(diǎn)指甲狀旁腺細(xì)胞分泌PTH為最大值的為最大值的50%時(shí)相應(yīng)的細(xì)胞外液鈣離子濃度時(shí)相應(yīng)的細(xì)胞外液鈣離子濃度v 骨痛與骨折骨痛與骨折v 關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)周圍炎關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)周圍炎v 皮膚瘙癢皮膚瘙癢v 自發(fā)性肌腱斷裂、肌病和肌無(wú)力自發(fā)性肌腱斷裂、肌病和肌無(wú)力v 骨骼畸形和生長(zhǎng)遲緩骨骼畸形和生長(zhǎng)遲緩v 鈣化防御鈣化防御v 心血管系統(tǒng)損傷表現(xiàn)心血管系統(tǒng)損傷表現(xiàn)v 其它表現(xiàn)其它表現(xiàn)v血管鈣化血管鈣化 類型類型 富含脂質(zhì)的斑塊富含脂質(zhì)的斑塊 與與 血管中層鈣化血管中層鈣化 僵硬的血管使收縮壓升高僵硬的血管使收縮壓升高 同時(shí)降低舒張期心臟灌注同時(shí)降低舒張期心臟灌注 引起左心室肥厚引起左心室肥厚僵硬僵硬粥樣硬化粥樣硬化兩個(gè)主要的部位兩個(gè)主要的部位:抑制因子 成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子2323 骨橋蛋白骨橋蛋白 焦磷酸鹽焦磷酸鹽 基質(zhì)基質(zhì) GlaGla- -蛋白蛋白 胎球蛋白胎球蛋白-A-A 骨保護(hù)素骨保護(hù)素 誘導(dǎo)因子 磷磷 鈣鈣 Vitamin DVitamin D 堿性磷酸酶堿性磷酸酶 骨鈣素骨鈣素 骨粘連蛋白骨粘連蛋白 骨基質(zhì)蛋白骨基質(zhì)蛋白2a (BMP-2)2a (BMP-