支氣管擴(kuò)張癥手術(shù)治療21例臨床分析

1、支氣管擴(kuò)張癥手術(shù)治療21例臨床分析【關(guān)鍵詞】支氣管擴(kuò)張手術(shù)切除肺部感染隨著現(xiàn)代內(nèi)科治療、介入治療等診療技術(shù)的發(fā)展，支氣管擴(kuò)張癥 （以下簡(jiǎn)稱支擴(kuò)）的治療方法和技術(shù)有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但外科手術(shù)治 療仍然起著不可替代的作用。1996年1月一2006年10月我們對(duì)21 例支擴(kuò)患者進(jìn)行手術(shù)治療，取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1. 1臨床資料本組21例支氣管擴(kuò)張癥患者中，男12例，女9 例；年齡1865歲，平均為35歲；病程39年。慢性咳嗽、咳大 量膿痰及間斷咯血者14例，以咳膿痰為主要癥狀者3例，以咳.血為 主者4例，伴胸痛2例，伴發(fā)熱3例。咯血量300nil/d者3例。所 有病例均經(jīng)CT檢

2、查確診，其中行纖支鏡檢查4例。本組患者中，病 變位于左側(cè)11例；右側(cè)8例，雙側(cè)2例。左下肺葉7例，左下肺葉 并舌段2例，左肺上葉1例；右肺下葉5例，右肺下葉并中葉1例, 右上葉2例。術(shù)后病理診斷柱狀支氣管擴(kuò)張12例，囊狀支氣管擴(kuò)張 9例。合并結(jié)核感染3例，肺大皰4例。1. 2手術(shù)方法21例患者均行手術(shù)治療，其中擇期手術(shù)20例， 急診手術(shù)1例。行擇期手術(shù)者，術(shù)前均給予靜脈應(yīng)用抗生素和解痙平 喘藥物、霧化吸入及體位引流等治療，使痰量減少（50nil/d）。在 靜脈復(fù)合全身麻醉下行雙腔氣管插管11例（均為2001年后的病例）, 單腔插管10例。行單純肺葉切除術(shù)16例，聯(lián)合肺葉切除4例，全肺 切除術(shù)1

3、例。2例雙側(cè)肺病變者，1例行分期分側(cè)肺葉切除術(shù)。2結(jié)果木組病例無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后4例發(fā)生并發(fā)癥，其中肺不張1 例，肺部嚴(yán)重感染2例，膿胸1例，均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)或痊愈。術(shù) 后18例隨訪39個(gè)月，平均隨訪5個(gè)月。癥狀消失17例，癥狀改 善4例，采用藥物治療均能控制癥狀。3討論支擴(kuò)是由于感染、阻塞和其他因素，導(dǎo)致支氣管壁的平滑肌、彈 力纖維和軟骨等受到破壞，漸為纖維組織所取代，使支氣管形成不可 逆的柱狀或囊狀擴(kuò)大病變的一種慢性肺部化膿性疾病。近年來，隨著 現(xiàn)代內(nèi)科藥物治療以及個(gè)人栓塞治療等診療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療支 擴(kuò)明顯減少。手術(shù)目的是切除阻塞的腫瘤或異物的殘留物，切除最嚴(yán) 重?fù)p傷段，切除頑固

4、性出血區(qū)，切除可能有難治性病原菌如多耐藥結(jié) 核分枝桿菌等感染的受損肺部1。只有完全切除病變的肺段，支氣 管擴(kuò)張才有治愈的可能。3. 1手術(shù)適應(yīng)證患者心、肝、腎等重要臟器功能無異常，全身 情況好，具備下列情況可考慮手術(shù)治療：診斷明確，咳痰、咯血等 癥狀明顯，經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療法6個(gè)月無效，癥狀反復(fù)發(fā)作2；病 灶定位準(zhǔn)確，病變局限，肺功能檢查認(rèn)為術(shù)后余肺可保證基本肺功能; 雙側(cè)病變者，在不損傷基木肺功能的前提下盡可能切除所有或主要 病灶；反復(fù)咯血、診斷明確者，應(yīng)爭(zhēng)取在咯血停止或病情穩(wěn)定時(shí)手 術(shù)，急性大咯血危及生命，經(jīng)非手術(shù)治療無效，應(yīng)予盡快檢查以明確 咯血部位，經(jīng)準(zhǔn)備后，可在有足夠備血的情況下作急癥搶

5、救性手術(shù)。 3. 2術(shù)前準(zhǔn)備支氣管擴(kuò)張患者術(shù)前均應(yīng)明確病變部位、范圍、程 度以確定手術(shù)方案，普通胸部X線平片有助排除肺結(jié)核和肺腫瘤，經(jīng) 典的支氣管造影術(shù)可以確診支氣管擴(kuò)張的部位和程度,但造影劑不易 排出，常易加重感染，目前大部分己被胸部CT所替代。由于CT檢查 無創(chuàng)，對(duì)患者更為安全，已逐漸代替支氣管造影成為確診支氣管擴(kuò)張 癥的方法，尤其是薄層、高分辯率CT的診斷價(jià)值與支氣管造影幾乎 相當(dāng)，其診斷結(jié)果僅有1%2%的假陽(yáng)性3。本組病例術(shù)前均行CT 檢查，結(jié)果與術(shù)后病理相符。纖維支氣管鏡檢查和肺功能檢查：術(shù) 前纖支鏡檢查不僅能夠確診咯血的支氣管來源部位，而且能夠排除支 氣管異物、腫瘤等病因。支擴(kuò)患者

6、病程長(zhǎng)，肺功能有不同程度的降低, 術(shù)前肺功能檢查有助于判斷確定肺功能的代償程度，判斷手術(shù)的耐受 性及安全性。在最新一項(xiàng)研究顯示，術(shù)前纖支鏡檢查和肺功能檢查是 影響術(shù)后效果及并發(fā)癥的重要因素4。術(shù)前應(yīng)常規(guī)給子靜脈應(yīng)用 敏感抗生素、抗結(jié)核藥物等治療，并給予霧化吸入、體位引流等治療, 減輕肺部感染，控制痰量在每日50ml以下方能行手術(shù)治療。此外， 進(jìn)行支持療法和對(duì)癥治療也非常重要。3. 3手術(shù)方式與術(shù)中注意事項(xiàng)支擴(kuò)手術(shù)治療與術(shù)中病灶的完整 切除與否密切相關(guān)。木組病例中完整切除病灶者均無再發(fā)或殘留癥 狀。對(duì)于手術(shù)的切除范圍，我們遵循的選擇原則是最大限度的切除病 肺，最大限度的保留正常的肺組織：對(duì)病變局

7、限于一段、一葉或多 段者，若機(jī)體能耐受手術(shù)，可做肺段或肺葉切除術(shù)；對(duì)病變范圍超 過一葉且累及另一肺葉的個(gè)別肺段者，可行肺葉切除加肺段剔除術(shù)5,特別是左肺下葉合并左舌葉病變者;如累及一側(cè)多葉甚至全肺, 對(duì)側(cè)肺功能良好者，可做一側(cè)全肺切除；對(duì)于雙側(cè)病變，根據(jù)術(shù)前 肺功能檢查結(jié)果，先行病變嚴(yán)重一側(cè)手術(shù)，待癥狀緩解及全身狀況改 善后行二期手術(shù)，一般在首次手術(shù)6個(gè)月后進(jìn)行6；大咯血作咯 血側(cè)急診手術(shù)時(shí)，如術(shù)前、術(shù)中不能正確判斷出血來自何葉者，在肺 功能允許的情況下，以全肺切除為宜。手術(shù)中應(yīng)注意如下情形：對(duì)麻 醉時(shí)未插雙腔管者，因術(shù)中擠壓，病肺會(huì)引出大量膿痰，流入對(duì)側(cè)健 肺，造成肺部嚴(yán)重感染的并發(fā)癥，甚至

8、窒息。預(yù)防措施是：除麻醉人 員加緊吸痰和手術(shù)者動(dòng)作輕柔外,根據(jù)情況在可能條件下首先游離支 氣管，盡早予以阻斷，然后在依次處理相應(yīng)的肺部血管。術(shù)畢拔管前, 應(yīng)將氣管內(nèi)分泌物盡量吸除干凈。3. 4術(shù)后處理術(shù)后應(yīng)盡早給予霧化吸入，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰, 盡早下床活動(dòng)，保持引流管通暢，合理應(yīng)用敏感抗生素，防止肺不張 和胸膜腔感染，對(duì)咳痰效果差的患者，應(yīng)積極應(yīng)用纖支鏡吸除痰液及 血痂等，避免肺內(nèi)感染和肺不張。木組資料及目前眾多的研究己證明手術(shù)治療支擴(kuò)的可行性與安 全性，但術(shù)前病人的選擇與圍術(shù)期的處理是決定手術(shù)效果的重要因 素。【參考文獻(xiàn)】1 張永祥，楊秀芬，孫武裝，等.支氣管擴(kuò)張癥的診治進(jìn)展J.國(guó)際呼吸雜志,2006, 26 (9)： 717720.2顧愷時(shí).顧愷時(shí)胸心外科手術(shù)學(xué)M.上海：上海科學(xué)技術(shù) 出版社，2003： 719726. 3 FujimotoT, HillejanL, J .AnnThoracSurg ,2001,72 (5) : 17111715.4 ErenS, EsmeH, j. JThoracCardiovascSurg, 2007, 134(2):392398.5 張鑄，吳明拜