深圳市工傷職業(yè)病職工勞動能力鑒定表_第1頁
深圳市工傷職業(yè)病職工勞動能力鑒定表_第2頁
深圳市工傷職業(yè)病職工勞動能力鑒定表_第3頁
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深圳市工傷（職業(yè)?。┞毠趧幽芰﹁b定表201年（ ）鑒字第 號深圳市勞動能力鑒定委員會年 月 日姓名性別年齡貼照片身份證號碼是否參加工傷保險(xiǎn)是口否口個人電腦號發(fā)生工傷時間年 月 日事故編號受傷部位聯(lián)系電話單位名稱聯(lián)系地址鑒定類別鑒定流水號以下山鑒定專家組填寫簡要傷情及治療經(jīng)過：（住院號、既往鑒定史等）既往鑒定史:體格檢查:輔助檢查結(jié)果：（檢查醫(yī)院乂片、CT、MRI.肌電圖、病理檢查結(jié)論等輔助檢查號）與鑒定有關(guān)的傷殘?jiān)\斷：鑒定結(jié)論：（1）傷殘等級：根據(jù)（參照）中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T16180-2014），評宦傷殘等級為級。（2）護(hù)理依賴程度：五項(xiàng)條件中項(xiàng)需護(hù)理，評定為級。（3）醫(yī)療依賴：。（4）輔助器具配置：根據(jù)傷惜，安裝。（5）醫(yī)療終結(jié)時間：根據(jù)粵勞社（2006） 155號，,醫(yī)療時間：年月日至年月日。（6）停工留嶄期：年月日至年月日。（7）工傷復(fù)發(fā)：，工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療日期：年月日至年月日。（8）延長醫(yī)療期：，延長醫(yī)療日期：年月日至年月日。延長停工留薪期：年月日至年月日。延長停工留嶄期共計(jì)。（10）其它：鑒定專家簽名專家1：專家2：專家3：初審人復(fù)核人勞鑒辦負(fù)責(zé)人

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