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深圳市工傷職業(yè)病職工勞動(dòng)能力鑒定表_第3頁(yè)
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深圳市工傷（職業(yè)病）職工勞動(dòng)能力鑒定表201年（ ）鑒字第 號(hào)深圳市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)年 月 日姓名性別年齡貼照片身份證號(hào)碼是否參加工傷保險(xiǎn)是口否口個(gè)人電腦號(hào)發(fā)生工傷時(shí)間年 月 日事故編號(hào)受傷部位聯(lián)系電話單位名稱聯(lián)系地址鑒定類別鑒定流水號(hào)以下山鑒定專家組填寫簡(jiǎn)要傷情及治療經(jīng)過(guò)：（住院號(hào)、既往鑒定史等）既往鑒定史:體格檢查:輔助檢查結(jié)果：（檢查醫(yī)院乂片、CT、MRI.肌電圖、病理檢查結(jié)論等輔助檢查號(hào)）與鑒定有關(guān)的傷殘?jiān)\斷：鑒定結(jié)論：（1）傷殘等級(jí)：根據(jù)（參照）中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T16180-2014），評(píng)宦傷殘等級(jí)為級(jí)。（2）護(hù)理依賴程度：五項(xiàng)條件中項(xiàng)需護(hù)理，評(píng)定為級(jí)。（3）醫(yī)療依賴：。（4）輔助器具配置：根據(jù)傷惜，安裝。（5）醫(yī)療終結(jié)時(shí)間：根據(jù)粵勞社（2006） 155號(hào)，,醫(yī)療時(shí)間：年月日至年月日。（6）停工留嶄期：年月日至年月日。（7）工傷復(fù)發(fā)：，工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療日期：年月日至年月日。（8）延長(zhǎng)醫(yī)療期：，延長(zhǎng)醫(yī)療日期：年月日至年月日。延長(zhǎng)停工留薪期：年月日至年月日。延長(zhǎng)停工留嶄期共計(jì)。（10）其它：鑒定專家簽名專家1：專家2：專家3：初審人復(fù)核人勞鑒辦負(fù)責(zé)人

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