繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥(陸道培)

1、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥 (陸道培）繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥主要由于組織缺氧， 致紅細(xì)胞生成素的分泌代償性增多 ; 或由于發(fā)生可以產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素的良性或惡性腫瘤以及服用促使紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生增多的激素制劑。疾病概述新生兒可由經(jīng)胎盤輸血或臍帶結(jié)扎過晚引起。 癥狀輕重不等，視原發(fā)病而異。除紅細(xì)胞增多外， 白細(xì)胞和血小板多正常。 主要治療原發(fā)病。 紅細(xì)胞增多是一種代償現(xiàn)象，不需要治療。根除原發(fā)病后，紅細(xì)胞增多現(xiàn)象可以自然痊愈。若紅細(xì)胞壓積超過 65%，則血液粘稠度極度增加，應(yīng)間斷地從靜脈放血用等量血漿或生理鹽水換血。繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥是由繼發(fā)于其他疾病，引起紅細(xì)胞生成素 (簡(jiǎn)稱促紅素 )分泌增加而致的紅細(xì)胞增多

2、按照促紅素分泌增加的特點(diǎn)又分為紅細(xì)胞生成素代償性增加和非代償性增加兩類。發(fā)病機(jī)制紅細(xì)胞動(dòng)力學(xué)，造血細(xì)胞動(dòng)力學(xué)是從定量方面研究機(jī)體造血組織中造血細(xì)胞群體增殖、分化、成熟、分布和死亡的動(dòng)態(tài)變化，以及它們?cè)谏砗筒±砬闆r下對(duì)體內(nèi)、外調(diào)節(jié)因素所產(chǎn)生的反應(yīng)。 機(jī)體內(nèi)紅細(xì)胞生成經(jīng)歷了造血細(xì)胞的增殖及分化原紅細(xì)胞到晚幼紅細(xì)胞和骨髓網(wǎng)織紅細(xì)胞的增殖及成熟和網(wǎng)織紅細(xì)胞釋放到外周血最后成熟為紅細(xì)胞的動(dòng)力學(xué)過程。 在生理情況下每天有一定數(shù)量的紅細(xì)胞生成，也有等量的紅細(xì)胞被破壞。1.多能干細(xì)胞 1961年，Till 和 Mclulloch 發(fā)現(xiàn)將正常小鼠的骨髓細(xì)胞輸注給致死劑量化療的小鼠， 810天后受者小鼠脾臟上可

3、以生成由骨髓紅系、粒系和巨核細(xì)胞系的細(xì)胞組成的脾結(jié)節(jié)。 Becker 用標(biāo)記染色體證明每個(gè)脾結(jié)節(jié)中全部細(xì)胞均起源于單一的細(xì)胞因此稱這種脾結(jié)節(jié)生成細(xì)胞為造血干細(xì)胞或多能造血干細(xì)胞多能造血干細(xì)胞具有很強(qiáng)的增殖能力， 且具有多能性分化的能力， 造血干細(xì)胞通過不對(duì)稱性有絲分裂， 一方面維持自我數(shù)目的不變另一方面不斷產(chǎn)生各系祖細(xì)胞。2.CFU-S 的增殖動(dòng)力學(xué)細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)是指用時(shí)間和數(shù)量來研究細(xì)胞群體增殖、分化和死亡的過程。 細(xì)胞的增殖是通過細(xì)胞的分裂進(jìn)行的。 細(xì)胞周期是指以一次細(xì)胞分裂結(jié)束后開始， 到下一次分裂的終末經(jīng)歷的整個(gè)過程。 在細(xì)胞周期各時(shí)相的過程中順序地進(jìn)行著一系列特定的生化代謝。 (1)

4、G1期：一般指細(xì)胞分裂完成子細(xì)胞形成開始到細(xì)胞 DNA 復(fù)制之間的間隙，故又稱復(fù)制前期 G1期 DNA 為二倍體含量。 在 G1期細(xì)胞內(nèi)主要進(jìn)行 RNA 和蛋白質(zhì)的合成以及與 DNA 復(fù)制有關(guān)的代謝的準(zhǔn)備 G1期可持續(xù)數(shù)小時(shí)數(shù)十小時(shí)或數(shù)天， 甚至數(shù)月之久。 (2)S 期：從細(xì)胞由 DNA 復(fù)制開始，到 DNA 復(fù)制完成， DNA 含量從二倍體連續(xù)增加到 4 倍體。 S 期時(shí)限 68個(gè) h。 (3)G2期：從 DNA 復(fù)制完成，到細(xì)胞開始進(jìn)入分裂期之間的間隙。 G2期 DNA 含量為 4倍體。此期細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行微管蛋白合成以及線粒體的 DNA 合成， G2時(shí)限變化較大，易受各種因素影響。 (4)M

5、期：為細(xì)胞分裂期，一般 0.5 2h。3.紅系祖細(xì)胞BFU E(burst-formingunit-erythroid ，紅系爆式形成單位 )為早期紅系祖細(xì)胞， 需在體外培養(yǎng) 14 20天，才能形成集落。 每個(gè)集落含有上百到上萬個(gè)有核細(xì)胞。 BFU-E 形成的集落較大，形狀像一顆炸開的禮花。爆式集落中可見到巨核細(xì)胞、中性或嗜酸性粒細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞等因此設(shè)想早期 BFU-E 是雙向或多向的祖細(xì)胞， 與 CFU-S 相接近。 BFU-E 的生長(zhǎng)也依賴紅細(xì)胞生成素。4.紅系細(xì)胞生成的動(dòng)力學(xué)參數(shù)根據(jù)骨髓各階段細(xì)胞的分裂指數(shù)以及放射性1核素體外摻入法測(cè)定的 DNA 合成時(shí)間，推算人的骨髓紅系細(xì)胞周期時(shí)

6、間分別為：原、早幼紅細(xì)胞各為 20h 中幼紅細(xì)胞約為 2h 晚幼紅細(xì)胞不具有合成 DNA 的能力因此屬非增殖性細(xì)胞。 在整個(gè)過程中， 細(xì)胞的分裂指數(shù)為 3 5次，推算從紅細(xì)胞生成到新的網(wǎng)織紅細(xì)胞從骨髓中排出約需要 5天的時(shí)間。5.紅細(xì)胞的成熟紅細(xì)胞的成熟始于細(xì)胞質(zhì)中血紅蛋白合成。隨著紅系細(xì)胞不斷的成熟，每個(gè)有核細(xì)胞中血紅蛋白的含量不斷增加而 RNA 含量卻不斷減少。剛從造血干細(xì)胞分化而來的人原紅細(xì)胞中的血紅蛋白的含量幾乎為零。 在以后的成熟過程中，細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白含量逐漸增加到 14.4pg。經(jīng)過一次細(xì)胞分裂后，雖然細(xì)胞中血紅蛋白含量減少了一半， 但是經(jīng)過一個(gè)細(xì)胞周期以后， 細(xì)胞中的血紅蛋白含

7、量又由 7.2pg 增加到 21.6pg 細(xì)胞中的血紅蛋白對(duì)紅細(xì)胞的分裂期具有決定性的影響當(dāng)中、 晚幼紅細(xì)胞分裂后的子細(xì)胞中血紅蛋白含量超過13.5pg 時(shí)，細(xì)胞就失去了繼續(xù)分裂的能力而成熟為晚幼紅細(xì)胞并進(jìn)入脫核階段。在紅細(xì)胞成熟過程中，DNA 和 RNA 合成逐步減低以至消失在形態(tài)學(xué)方面隨著細(xì)胞的成熟，核糖體逐漸減少， 細(xì)胞器又逐漸退化消失由于細(xì)胞連續(xù)分裂以及胞核的變小、濃集和消失細(xì)胞胞體相對(duì)增加。6.紅細(xì)胞脫核和釋放晚幼紅細(xì)胞的脫核在生物學(xué)和形態(tài)學(xué)上與細(xì)胞分裂相似脫核可看做兩個(gè)不等分的分裂。 一部分是網(wǎng)織紅細(xì)胞， 一部分是不分裂的濃縮的核。在脫核之前晚幼紅細(xì)胞的波狀運(yùn)動(dòng)增加經(jīng)過幾次收縮，

8、把核擠到胞質(zhì)一極而后脫出。脫出的裸核大部分為巨噬細(xì)胞所吞噬， 或在脾臟裂解溶解。 成熟紅細(xì)胞的釋放是骨髓紅細(xì)胞造血的最后一個(gè)過程。 電鏡觀察證明紅細(xì)胞是通過骨髓的竇壁，內(nèi)皮細(xì)胞聯(lián)合處的胞質(zhì)而入血的當(dāng)紅細(xì)胞進(jìn)入血竇時(shí)易變形胞質(zhì)先進(jìn)入，胞核留在血竇外。 紅細(xì)胞進(jìn)入血竇后， 內(nèi)皮細(xì)胞即收縮而使血竇孔閉合。 低氧狀態(tài)下可以引起骨髓竇壁的擴(kuò)張和血流量增加， 外周血中偶爾見少量有核紅細(xì)胞逸出。7.紅細(xì)胞破壞正常的紅細(xì)胞生存時(shí)間為100130天。因此體內(nèi)紅細(xì)胞每天1/120被破壞， 6.25g 血紅蛋白分解，同時(shí)又有相應(yīng)量紅細(xì)胞及血紅蛋白的生成，以保持體內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)量的動(dòng)態(tài)平衡紅細(xì)胞的生理破壞主要由于衰老所致

9、。紅細(xì)胞衰老時(shí)，紅細(xì)胞內(nèi)己糖激酶、 磷酸葡萄糖異構(gòu)酶等逐漸失去活力，使依賴這些酶的代謝過程減弱。紅細(xì)胞存活60天后三磷腺苷 (ATP)含量開始降低因而導(dǎo)致能量代謝的障礙。衰老紅細(xì)胞滲透脆性增加， 可變形性減少在形態(tài)上逐漸由盤形變成球形。這些衰老的紅細(xì)胞在血循環(huán)中受血流的沖擊或紅細(xì)胞受機(jī)械性損傷而發(fā)生破碎，最后被單核巨噬細(xì)胞或中性粒細(xì)胞吞噬或由于各種因素使紅細(xì)胞膜受損失滲透性改變而引起紅細(xì)胞溶解。正常時(shí)，衰老的紅細(xì)胞約 10%在血管內(nèi)被破壞，其中脾臟起著重要的作用。 除脾臟外，肝臟也是破壞紅細(xì)胞的主要場(chǎng)所之一。 其他器官中的單核巨噬細(xì)胞也有清除異常紅細(xì)胞的能力，但效率較小。8.紅細(xì)胞的生成調(diào)節(jié)在

10、生理情況下， 循環(huán)紅細(xì)胞的總量通過對(duì)紅細(xì)胞生成速率的反饋調(diào)節(jié)而維持衡定，在造血干細(xì)胞到成熟紅細(xì)胞之間，構(gòu)成了互相聯(lián)系、互相制約的一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)平衡。 在紅細(xì)胞生成中， 紅細(xì)胞生成素起著重要的作用。紅細(xì)胞生成素 (erythropoietin，簡(jiǎn)稱 EP)為分子量 6萬 7萬的糖蛋白。在血清蛋白電泳中， EP 位于 球蛋白的區(qū)帶上 EP 對(duì)紅細(xì)胞造血的作用主要是： 刺激前期紅系定向干細(xì)胞的增殖 ;促紅系定向干細(xì)胞向原紅細(xì)胞分化 ;刺激骨髓幼稚紅細(xì)胞增殖這 3個(gè)作用均受上述過程終末產(chǎn)物的負(fù)反饋制約。 雄激素可刺激 EP 的產(chǎn)生增多，并刺激正鐵血紅素合成，同時(shí)有增加 EP 敏感細(xì)胞數(shù)目的作用，促使

11、G0期的 CFU-S 進(jìn)入 DNA 合成期的作用。 此外，也可直接作用于紅細(xì)胞生成。2大劑量的雌激素有抑制EP 生成的作用。雌激素可能通過減低造血干細(xì)胞對(duì)EP的反應(yīng)抑制紅細(xì)胞的生成。 一般認(rèn)為初抵高原時(shí)紅細(xì)胞增多與脾臟收縮、釋放出儲(chǔ)存的紅細(xì)胞至外周血液中有關(guān)。久居高原紅細(xì)胞增多與高原地區(qū)氧壓減低、處于缺氧狀態(tài)，以及與下列因素有關(guān)：(1)紅細(xì)胞 2，3-二磷酸甘油酸水平增加：氧解離曲線右移，可使動(dòng)脈血氧飽和度減低，有利于血液向組織釋放氧。(2)血漿及尿中紅細(xì)胞生成素水平增加： 使血漿鐵更新率增高網(wǎng)織紅細(xì)胞增多， 紅細(xì)胞容量與血容量增加。 (3)過多的抗利尿激素及腎上腺皮質(zhì)激素分泌減退，恢復(fù)至正常

12、水平。 (4)骨髓中紅細(xì)胞生成增多：以代償缺氧的一種適應(yīng)機(jī)制，以增加攜氧能力保證組織對(duì)氧的需要。 但紅細(xì)胞增多有一定生理范圍， 過度增生可引起血容量增加、血漿容量相對(duì)減少血液黏度增加血流緩慢。 這些情況又使血液氧合作用減少組織缺氧，心臟負(fù)擔(dān)增加，由生理反應(yīng)轉(zhuǎn)為病理狀態(tài)。在慢性缺氧環(huán)境中，動(dòng)脈血氧飽和度下降， 又可刺激紅細(xì)胞生成素大量生成， 使紅細(xì)胞過度增生， 又使紅細(xì)胞內(nèi) 2，3-二磷酸甘油酸過量增加，使肺部攝氧困難，動(dòng)脈血氧飽和度進(jìn)一步下降，形成惡性循環(huán)，終于發(fā)展為本病。疾病病因一.紅細(xì)胞生成素代償性增加。 1.新生兒新紅細(xì)胞增多癥 2.高原型紅細(xì)胞增多癥 3.慢性肺臟疾病 4.肺換氣不良綜

13、合征 5.心血管疾病 6.血紅蛋白病 7.異常血紅病二 .紅細(xì)胞生成素非代償性增加 1.腎臟疾病 2.其他腫瘤臨床表現(xiàn)1.紅細(xì)胞增多的表現(xiàn)常見的癥狀有頭暈、頭脹、頭疼、乏力、心悸、失眠、眼花怕熱出汗等 ;有時(shí)有心絞痛，面部、手指、唇及耳廓呈暗紅色到發(fā)紺，黏膜及眼結(jié)膜充血與血管擴(kuò)張。 2.原發(fā)病的癥狀和體征。鑒別診斷根據(jù)病史有原發(fā)病的表現(xiàn)，體格檢查實(shí)驗(yàn)室資料及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容增加， 紅細(xì)胞容量高于正常， 紅細(xì)胞生成素增加或正常， 排除原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥即可診斷。主要與真性紅細(xì)胞增多癥及相對(duì)性紅細(xì)胞增多癥相鑒別。疾病檢查一 .實(shí)驗(yàn)室檢查 1.外周血血紅蛋白、 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、 血細(xì)胞比

14、容、 紅細(xì)胞容量高于正常，但白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)一般正常。 2.動(dòng)脈血氧飽和度在心肺疾患等可引起降低，而在腫瘤病人則正常。 3.紅細(xì)胞容量測(cè)定增加，血漿容量減少或正常。 4.維生素 B12的測(cè)定血清中的定量增多或正常。5.中性堿性磷酸 (NAP)正常二 .其它輔助檢查 1.組胺水平測(cè)定組胺不增高。 2.染色體檢測(cè)繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥一般無染色體異常。 3.造血干細(xì)胞培養(yǎng)繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥無自發(fā)性造血干細(xì)胞集落形成。 4.血清紅細(xì)胞生成素的測(cè)定 (EPO)在繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥的病人由于動(dòng)脈中血氧低通常 EPO 水平增高 ;或繼發(fā)于惡性腫瘤，如肝癌或腎癌可引起異常紅細(xì)胞生成素增加疾病治療一.基本治療 1.原則上是治療原發(fā)病根據(jù)原發(fā)病治愈后，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥應(yīng)隨之消失。 2.去除能夠引起或加重紅細(xì)胞增多的因素。 3.必要時(shí)可采用靜脈放血。二 .特殊療法 1、藥物療法由于年齡、體質(zhì)不同需遵醫(yī)生用藥之外，可配合服用羚羊粉和牡蠣。 (1)羚羊粉，每日服用 0.5克，用以消除體內(nèi)病毒， 凈化血液。3(2)牡蠣，每日以 30克開水沖泡代茶飲用。牡蠣藥性咸，微寒，能斂陰、潛陽、止汗，軟堅(jiān)散結(jié)?，F(xiàn)代藥理研究牡蠣有抗癌作用。飲食保養(yǎng)(1)食用仙人