新生兒缺氧缺血性腦病診療指南和操作規(guī)范

1、 新生兒缺氧缺血性腦病診療指新生兒缺氧缺血性腦病診療指南和操作規(guī)范南和操作規(guī)范 淮南市婦幼保健院 新生兒科【hie的定義】 新生兒缺氧缺血性腦病(hie)是指圍產(chǎn)期窒息導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，臨床出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)?！緃ie的診斷標(biāo)準(zhǔn)】 本診斷標(biāo)準(zhǔn)僅適用于足月新生兒hie的診斷 臨床表現(xiàn)是診斷hie的主要依據(jù)，同時(shí)具備以下4條者可確診，第4條暫時(shí)不能確定者可作為擬診病例。 (1)有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)(胎心100次/min，持續(xù)5 min以上；和/或羊水度污染)，或者在分娩過程中有明顯窒息史； (2)出生時(shí)有重度窒息，指apgar評(píng)分

2、1 min 3分，并延續(xù)至5 min時(shí)仍5分，和/或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖h 7.00； (3)出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)至24 h以上，如意識(shí)改變(過度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變(增高或減弱)，原始反射異常(吸吮、擁抱反射減弱或消失)，病重時(shí)可有驚厥，腦干征(呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失)和前囟張力增高； (4)排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷?！緃ie的臨床分度】 hie的神經(jīng)癥狀在出生后是變化的，癥狀可逐漸加重，一般于72 h達(dá)高峰隨后逐漸好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者病情可惡化。臨床應(yīng)對(duì)出生3 d內(nèi)的新生兒神

3、經(jīng)癥狀進(jìn)行仔細(xì)的動(dòng)態(tài)觀察，并給予分度。 臨床分度表 參見實(shí)用新生兒第四版及2005年hie診斷指南?！据o助檢查】 可協(xié)助臨床了解hie時(shí)腦功能和結(jié)構(gòu)的變化及明確hie的神經(jīng)病理類型，有助于對(duì)病情的判斷，作為估計(jì)預(yù)后的參考。由于生后病變繼續(xù)進(jìn)展，不同病程階段影像檢查所見不同，通常生后3天內(nèi) 腦水腫為主，也可檢查有無顱內(nèi)出血。 如要檢查腦實(shí)質(zhì)缺氧缺血性損害及腦室內(nèi)出血，則以生后4 10天檢查為宜。34周后檢查仍有病變存在，與預(yù)后關(guān)系較密切。 1、腦電圖：腦電圖可反映疾病時(shí)腦功能障礙改變，在hie 的早期診斷及預(yù)后判斷中起一定作用。 (1)hie 的腦電圖表現(xiàn)以背景活動(dòng)異常為主，以低電壓(任何狀態(tài)下

4、電壓都少于1015v)，等電位(電靜息現(xiàn)象)和爆發(fā)抑制為最多見。 (2)生后1周內(nèi)檢查腦電圖異常程度與臨床分度基本一致，23周后腦電圖仍無顯著好轉(zhuǎn)，對(duì)判斷預(yù)后有一定意義。 (3)在腦電圖檢查過程中，要注意清潔頭皮，去除胎脂，若能做24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖更能提高臨床應(yīng)用價(jià)值 2、b超：可在hie病程早期(72 h內(nèi))開始檢查。有助于了解腦水腫、腦室內(nèi)出血、基底核、丘腦損傷和腦動(dòng)脈梗死等hie的病變類型。腦水腫時(shí)可見腦實(shí)質(zhì)不同程度的回聲增強(qiáng)，結(jié)構(gòu)模糊，腦室變窄或消失，嚴(yán)重時(shí)腦動(dòng)脈搏動(dòng)減弱； 基底核和丘腦損傷時(shí)顯示為雙側(cè)對(duì)稱性強(qiáng)回聲； 腦梗死早期表現(xiàn)為相應(yīng)動(dòng)脈供血區(qū)呈強(qiáng)回聲，數(shù)周后梗死部位可出現(xiàn)腦萎縮及

5、低回聲囊腔。b超具有可床旁動(dòng)態(tài)檢查、無放射線損害、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。但需有經(jīng)驗(yàn)者操作。 hie 的b超檢查所見 (1)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)廣泛均勻分布的輕度回聲增強(qiáng)，伴腦室、腦溝及半球裂隙的變窄或消失和腦動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，提示存在腦水腫。 (2)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦里雙側(cè)對(duì)稱性強(qiáng)回聲反射，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷 (3)在腦動(dòng)脈分布區(qū)見局限性強(qiáng)回聲反射，提示存在大腦大動(dòng)脈及其分支的梗塞。 (4)在冠狀切面中見側(cè)腦室前角外上方里倒三角形雙側(cè)對(duì)稱性強(qiáng)回聲區(qū)，矢狀切面中沿側(cè)腦室外上方呈不規(guī)則分布強(qiáng)回聲區(qū) 提示存在腦室周圍白質(zhì)軟化。 ct：待患兒生命體征穩(wěn)定后檢查，一般以生后47 d為宜。腦水腫時(shí)， 可見腦實(shí)質(zhì)呈彌漫性

6、低密度影伴腦室變窄； 基底核和丘腦損傷時(shí)呈雙側(cè)對(duì)稱性高密度影；腦梗死表現(xiàn)為相應(yīng)供血區(qū)呈低密度影。有病變者34周后宜復(fù)查。要排除與新生兒腦發(fā)育過程有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象。ct圖像清晰，價(jià)格適中。但不能作床旁檢查，且有一定量的放射線。 ct檢查所見： (1)ct掃描時(shí)要測定定腦實(shí)質(zhì)的ct值， 正常足月兒腦白質(zhì)ct值在20以上， 18為低密度。 (2)要排除與新生兒腦發(fā)育有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象，即在早產(chǎn)兒的額一枕區(qū)和足月兒的額區(qū)呈現(xiàn)低密度為正常表現(xiàn)。 (3)雙側(cè)大腦半球呈彌漫性低密度影，腦室變窄甚至消失，提示存在腦水腫 (4)雙側(cè)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦呈對(duì)稱性密度增高，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷，常與腦水腫

7、并存。 (5)在腦大動(dòng)脈分布區(qū)見腦組織密度降低，提示存在大動(dòng)脈及其分支的梗塞。 (6)在腦室周圍，尤其是側(cè)腦室前角外上方呈對(duì)稱性低密度區(qū)，提示腦室周圍白質(zhì)軟化，常伴有腦室內(nèi)出血，早產(chǎn)兒多見。 (7)根據(jù)ct檢查腦白質(zhì)低密度分布范圍可分為輕、中、重3度，ct 分度并不與臨床分度完全一致， 23周后出現(xiàn)的嚴(yán)重低密度(ct 值8 10hu)則與預(yù)后有一定關(guān)系。輕度：散在局灶低密度影分布2個(gè)腦葉內(nèi)。 中度：低密度影超過2個(gè)腦葉，白質(zhì)灰質(zhì)對(duì)比模糊。重度，彌漫性低密度影，灰質(zhì)白質(zhì)界限消失， 但基底節(jié)、小腦尚有正常密度。中、重度常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)出血。 mri：對(duì)hie病變性質(zhì)與程度評(píng)

8、價(jià)方面優(yōu)于ct，對(duì)矢狀旁區(qū)和基底核損傷的診斷尤為敏感，有條件時(shí)可進(jìn)行檢查。常規(guī)采用twl，腦水腫時(shí)可見腦實(shí)質(zhì)呈彌漫性高信號(hào)伴腦室變窄；基底核和丘腦損傷時(shí)呈雙側(cè)對(duì)稱性高信號(hào)；腦梗死表現(xiàn)為相應(yīng)動(dòng)脈供血區(qū)呈低信號(hào)；矢狀旁區(qū)損傷時(shí)皮質(zhì)呈高信號(hào)、皮質(zhì)下白質(zhì)呈低信號(hào)。彌散成像(dw)所需時(shí)間短，對(duì)缺血腦組織的診斷更敏感，病灶在生后第1天即可顯示為高信號(hào)。mri可多軸面成像、分辨率高、無放射線損害。但檢查所需時(shí)間長、噪聲大、檢查費(fèi)用高?！咀⒁馐马?xiàng)】 (1)在圍產(chǎn)期急性缺氧(包括嚴(yán)重官內(nèi)窘迫及生后窒息)的新生兒出生后短時(shí)間內(nèi)必定有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，生后如無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就不能診斷hie。但生前缺氧的少數(shù)病例可在生后

9、數(shù)天內(nèi)無臨床癥狀。 (2)對(duì)一些在生后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如興奮激惹、肌張力增高或減低、擁抱反射不完全)的重癥窒息病例(apgar評(píng)分1 min3分)，在612 h內(nèi)上述癥狀消失者，不能輕易診斷hie，需要觀察。 (3)胎心監(jiān)護(hù)在出現(xiàn)胎心無變異及晚期減速時(shí)，提示心腦嚴(yán)重缺氧，需高度警覺。 (4)ct掃描在不同時(shí)間可呈現(xiàn)hie的5種神經(jīng)病理類型：皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)軟化、腦梗死、基底核出血壞死、腦室周圍白質(zhì)軟化及室管膜下腦室內(nèi)出血。但對(duì)出生312 d的嬰兒，依靠ct掃描確定hie的診斷及判斷預(yù)后要慎重，至少需要進(jìn)行1個(gè)月的追蹤復(fù)查；且須將腦白質(zhì)低密度的范圍、低密度的程度(ct值)及低密度形態(tài)三者結(jié)合，

10、才能通過ct圖像客觀判斷腦損害與否 。 (5)對(duì)那些無圍產(chǎn)缺氧病史或無嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫史，也無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒不要單憑ct的低密度改變來診斷hie或評(píng)估預(yù)后等。 注意：hie診斷主要、依據(jù)臨床；、ct檢查僅是重要參考，但可確定神經(jīng)病理類型；、ct檢查需要復(fù)查觀察，觀察hie主要病理改變需要在發(fā)病3周4周，因此生后1個(gè)月時(shí)要復(fù)查ct評(píng)估腦損害； 早產(chǎn)兒評(píng)估白質(zhì)低密度宜在糾正年齡達(dá)4o周時(shí)；需要臨床、nbna及ct三者綜合評(píng)估hie的預(yù)后。【hie的治療】 三支持、三對(duì)癥、分階段，個(gè)體化、綜合治療。 1、hie損傷后的防治目標(biāo)包括： 盡早確認(rèn)具有腦損傷高危風(fēng)險(xiǎn)的新生兒； 支持治療保證腦的灌注和營養(yǎng)； 積極干預(yù)腦損傷進(jìn)程。 2、盡早確認(rèn)具有腦損傷高危風(fēng)險(xiǎn)的新生兒hie的治療時(shí)間窗很短，因此，患兒生后應(yīng)盡快確定高危風(fēng)險(xiǎn)度以利于盡早干預(yù)。早期判斷的內(nèi)容包括： 出生過程中的生命體征異常(胎兒心率異常)； 出生時(shí)長時(shí)間低apgar評(píng)分； 出生時(shí)需要復(fù)蘇(包括插管，胸外心臟按壓和/或使用腎上腺素)； 胎兒嚴(yán)重窘迫的客觀證據(jù)(臍動(dòng)脈ph7.0和/或be35，dq