護(hù)理病歷質(zhì)控

1、最新護(hù)理病歷質(zhì)控住院病人的護(hù)理病歷書住院病人的護(hù)理病歷書寫質(zhì)控寫質(zhì)控最新護(hù)理病歷質(zhì)控護(hù)理歸檔包括：護(hù)理歸檔包括：體溫單體溫單醫(yī)囑單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單( (包含外科手術(shù)病包含外科手術(shù)病人的手術(shù)護(hù)理記錄單人的手術(shù)護(hù)理記錄單) ) 血糖記錄單、血糖記錄單、24小時(shí)出入液量記錄單、專項(xiàng)護(hù)理記錄單取消小時(shí)出入液量記錄單、專項(xiàng)護(hù)理記錄單取消! 最新護(hù)理病歷質(zhì)控體 溫 單 存在問題存在問題記錄缺漏如：體溫、血壓、出入量、過敏記錄、節(jié)氣漏記 最新護(hù)理病歷質(zhì)控體 溫 單 整改意見整改意見 體溫繪制及下欄填寫要及時(shí)：如上午10：00體溫、皮試的結(jié)果以及物理降溫后復(fù)測體溫要特別注意，節(jié)氣可以先維護(hù)好 最新護(hù)

2、理病歷質(zhì)控體 溫 單 整改意見內(nèi)容要準(zhǔn)確：體溫等一些客觀數(shù)據(jù)要與護(hù)理記錄單保持一致 皮試結(jié)果：藥名用黑色，用紅色寫(陽性)，用藍(lán)色寫(陰性)；PPD試驗(yàn)結(jié)果不寫在皮試欄內(nèi)，要詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單中 轉(zhuǎn)科：轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，如“轉(zhuǎn)入*科*時(shí)*分” 灌腸后大便次數(shù)記錄：如灌腸1次后的大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)下加短橫線寫E，如因各種需要，對已解過大便的患者仍需灌腸者，在分?jǐn)?shù)前寫上灌腸前的大便次數(shù)。 先記灌腸前的大便次數(shù)，空1格，再記灌腸后的次數(shù)，斜杠，灌腸的次數(shù)。如灌腸前有1次大便，灌腸1次后有2次大便，記作：1 2/E 最新護(hù)理病歷質(zhì)控體 溫 單 整改意見整改意見 打印及時(shí)：滿頁打印 手術(shù)病人無特

3、殊情況，從術(shù)日晨測體溫 脈搏短絀要準(zhǔn)確記錄 最新護(hù)理病歷質(zhì)控醫(yī) 囑 單 存在問題存在問題簽名不及時(shí)簽名潦草 醫(yī)生開立書面醫(yī)囑不及時(shí) 最新護(hù)理病歷質(zhì)控醫(yī) 囑 單 整改意見整改意見醫(yī)囑執(zhí)行者簽名清楚易認(rèn)，誰執(zhí)行誰簽名 如：辦公班見化驗(yàn)、檢查單在相應(yīng)醫(yī)囑欄內(nèi)簽名并做好交班；臨時(shí)用藥及治療醫(yī)囑如皮試、輸血、術(shù)前用藥、補(bǔ)液等由臨床護(hù)士執(zhí)行后簽名。 醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間要真實(shí) 特殊醫(yī)囑必須與護(hù)理記錄同步 最新護(hù)理病歷質(zhì)控提提 醒醒 口頭醫(yī)囑 處方權(quán)最新護(hù)理病歷質(zhì)控護(hù) 理 記 錄 單 存在問題記什么？ 怎么記 ？最新護(hù)理病歷質(zhì)控需要護(hù)理記錄A、病危B、病重C、有醫(yī)囑D、有病情變化最新護(hù)理病歷質(zhì)控簡化記錄應(yīng)遵守的原則

4、簡化記錄應(yīng)遵守的原則一是根據(jù)患者病情的需要。臨床護(hù)理實(shí)踐中，患者個(gè)體情況和病情的差異千變?nèi)f化，判斷何時(shí)書寫護(hù)理記錄要根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握，不可機(jī)械理解為“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重的醫(yī)囑之時(shí)”。 最新護(hù)理病歷質(zhì)控簡化記錄應(yīng)遵守的原則簡化記錄應(yīng)遵守的原則 二是醫(yī)、護(hù)記錄做到互補(bǔ)、統(tǒng)一。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，應(yīng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充、保持一致。 最新護(hù)理病歷質(zhì)控臨床護(hù)理記錄入院當(dāng)日新病人：1、急、危、重病人需要記錄相關(guān)的病情及措施2、病情較輕或平穩(wěn)的二、三級護(hù)理病人不需記錄3、臨床護(hù)士通過全面的護(hù)理評估后，患者存在安全隱

5、患，如墜床、跌倒、壓瘡等，給予安全警示標(biāo)識及防護(hù)措施，不需記錄最新護(hù)理病歷質(zhì)控臨床護(hù)理記錄住院期間護(hù)理記錄：1、二、三級護(hù)理病情穩(wěn)定的病人原則上不需書寫護(hù)理記錄最新護(hù)理病歷質(zhì)控臨床護(hù)理記錄住院期間護(hù)理記錄：2、患者病情發(fā)生急、危、重的情況變化時(shí)需要記錄如何理解病情變化需要記錄？靈活掌握原則 主要指：有潛在或已經(jīng)發(fā)生生命體征變化的病情 如：突發(fā)神志、意識的變化，突然暈厥，嘔血、咯血胸痛、胸悶、心慌，呼吸急促，生命體征改變等 督促醫(yī)生及時(shí)更改護(hù)理級別并作好記錄，重點(diǎn)體現(xiàn)病情變化的客觀記錄、處理及效果，不需主觀分析最新護(hù)理病歷質(zhì)控臨床護(hù)理記錄住院期間護(hù)理記錄：3、手術(shù)、特殊檢查及治療患者： 手術(shù)、檢

6、查、治療前 健康指導(dǎo)等只需落實(shí)措施，不必記錄 手術(shù)、檢查、治療后 根據(jù)醫(yī)囑觀察生命體征及?？撇∏橛^察(血糖等） 如病情發(fā)生變化，記錄要求同2 最新護(hù)理病歷質(zhì)控臨床護(hù)理記錄住院期間護(hù)理記錄：4、病人轉(zhuǎn)科、出院記錄： 急、危、重病人簡要記錄 入院時(shí)存在陽性問題經(jīng)過治療護(hù)理后的效果 現(xiàn)存主要陽性問題及需要注意點(diǎn)最新護(hù)理病歷質(zhì)控護(hù)理記錄單 入院當(dāng)日新病人：入院當(dāng)日新病人： 都要有護(hù)理記錄，包括入院的方式、生命體征、現(xiàn)有的癥狀和體征、辨證分型和中醫(yī)護(hù)理措施、藥物過敏史和主要的既往史。藥物過敏者用紅筆寫藥物的名稱。 最新護(hù)理病歷質(zhì)控護(hù)理記錄單住院期間護(hù)理記錄住院期間護(hù)理記錄：(1) 生命體征、出入量、引流

7、量統(tǒng)計(jì)、血糖記錄等按醫(yī)囑執(zhí)行，實(shí)時(shí)記錄，補(bǔ)液不需要寫詳細(xì)藥名，出入量或引流量總結(jié)由夜班護(hù)士在7：00用藍(lán)筆結(jié)算，填入所劃兩道紅線之間，“*h出入量總結(jié)”寫在日期欄內(nèi)，數(shù)據(jù)寫在相應(yīng)的入量和出量欄內(nèi)。 最新護(hù)理病歷質(zhì)控護(hù)理記錄單 住院期間護(hù)理記錄：住院期間護(hù)理記錄： (2)輸血要記錄，開始時(shí)記錄輸入時(shí)間、核對者姓名、血的名稱等，過程中有不良反應(yīng)及時(shí)記錄，輸血結(jié)束要記錄時(shí)間。 最新護(hù)理病歷質(zhì)控護(hù)理記錄單 住院期間護(hù)理記錄：住院期間護(hù)理記錄： (3)手術(shù)、檢查、治療前，健康指導(dǎo)等只需落實(shí)措施，不必記錄，手術(shù)、檢查、治療后，根據(jù)醫(yī)囑觀察生命體征及?？撇∏橛^察。全麻后的觀察監(jiān)測，每半小時(shí)一次*4次，每一小時(shí)一次*4次。 術(shù)后病人記錄：麻醉方式、手術(shù)名稱、患者神志、癥狀、體征、傷口、引流管等 最新護(hù)理病歷質(zhì)控護(hù)理記錄單 住院期間護(hù)理記錄：住院期間護(hù)理記錄： (4)出院、轉(zhuǎn)科記錄：簡要記錄入院時(shí)存在陽性問題經(jīng)過治療護(hù)理后的效果，現(xiàn)存主要陽性問題及需要注意點(diǎn) 最新護(hù)理病歷質(zhì)控關(guān)于中醫(yī)護(hù)理內(nèi)涵的問題關(guān)于中醫(yī)護(hù)理內(nèi)涵的問題 并不是要去抄醫(yī)生病歷里的辨證分型，關(guān)鍵是體現(xiàn)在觀察和護(hù)理措施之中。 發(fā)熱病人，可以觀察是惡寒喜熱，還是不惡寒，是身熱汗出，還是身熱無汗； 腹痛病人，可以觀察是腹痛喜按，還是腹痛拒按； 咳嗽病人，可以觀察咳嗽有力還是無力； 咯痰病人，可以觀察痰的顏色是黃、是白，痰稀或稠，